Żywienie w chirurgii mgr Marzena Kowalska.

Prezentacja na temat: "Żywienie w chirurgii mgr Marzena Kowalska."— Zapis prezentacji:

1 Żywienie w chirurgii mgr Marzena Kowalska

2 Żywienie jest ściśle związane ze spożywaniem i przyswajaniem pokarmu Dietetyka wyróżnia diety: zwyczajną - naturalną alternatywną - świadoma rezygnacja z niektórych pokarmów leczniczą - z przyczyn zdrowotnych dokonano celowej modyfikacji, najczęściej eliminacji składników pokarmowych doświadczalną - specjalnie skomponowane pożywienie dla zwierząt i ludzi

3 Sposoby i metody żywienia
Enteralnie doustnie zgłębnik żołądkowy gastrostomia jejunostomia Parenteralnie żyły obwodowe żyły centralne

4 Zalety Podtrzymuje czynność i strukturę jelita
Zapobiega migracji bakterii jelitowych Pobudza wytwarzanie hormonów jelitowych Zapobiega infekcjom Jest tanie Łatwe

5 Wady Gastrostomia i jejunostomia jest poważnym okaleczeniem pacjenta
Kosztowne Wymaga starannego obliczenia zapotrzebowania na składniki Wymaga monitorowania zgodnie ze standardem

6 Powikłania Odżywianie przez zgłębnik - odleżyny, zapalenie błony śluzowej nosa gardła żołądka Możliwość zachłyśnięcia Gastrostomia - bóle brzucha wzdęcia wymioty hiperglikemia hipernatreia azotemia Zakrzepica wokół cewnika Zaburzenia metaboliczne Kwasica Skaza krwotoczna hiperwitaminozy Niewydolność wątroby nerek krążenia Zator powietrzny

7 Dieta Kleikowa Jest dietą niefizjologiczną i nie powinno się jej stosować dłużej niż przez 2-3 dni Przeznaczona dla osób z ostrym nieżytem żołądka, po zabiegach operacyjnych w obrębie brzucha, w gorączkach Podaje się 3 razy dziennie Dieta kleikowa rozszerzona - kasza, kompoty przetarte owoce, soki owocowe, rozcieńczone, galaretki, przetarte ziemniaki i marchew, sucharki, herbata

8 Dieta żołądkowa Jest to dieta ochronna z ograniczeniem substancji zwiększających wydzielanie soku żołądkowego - niewielkie objętościowo posiłki, ale często (5-6 razy) - posiłki o stałej porze, w spokoju i powoli - umiarkowana temperatura potraw - unikanie potraw ciężkostrawnych i wzdymających - nie smażyć lecz gotować, dusić lub piec w folii - unikanie dużej ilości przypraw szczególnie ostrych

9 Dieta wątrobowa Stosowana przy schorzeniach wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych Najważniejszym zaleceniem przy tej diecie jest zakaz picia alkoholu i antykoncepcji Białkowo-węglowodanowa, bez przypraw Spożywa się małych posiłków zamiast 3 dużych Bezwzględnie przestrzegać po usunięciu pęcherzyka żółciowego - grozi żółtaczką miąższową, w ciąży grozi cholestazą ciążową i obumarciem płodu, w mononukleozie, wzw, marskości

10 Dieta cukrzycowa Określająca zalecenia dietetyczne, które stanowią integralną, podstawową część leczenia wszystkich osób chorych na cukrzycę Wątrobowa z wyłączeniem cukru

11 Żywienie enteralne Pokarm może być podawany do przewodu pokarmowego różnymi sposobami i na różnych jego poziomach Istotnym elementem żywienia enteralnego jest rodzaj spożywanego pokarmu Przemysł farmaceutyczny produkuje wiele gotowych do użytku diet płynnych Różnorodny skład pozwala na ich zastosowanie u chorych, których potrzeby oraz możliwości trawienia i wchłaniania składników pokarmowych są znacznie upośledzone

12 Żywienie enteralne Diety te zwane dietami przemysłowymi, są zwykle zbilansowane, co oznacza że dostarczają wszystkie składniki odżywcze w optymalnych proporcjach Metoda leczenia żywieniowego umożliwia względnie normalne życie Żywienie przez przetoki odżywcze znalazło również zastosowanie w leczeniu chorych z chorobami neurologicznymi, którzy nie mogą samodzielnie połykać pokarmu

13 Karmienie przez zgłębnik
przygotować chorego do założenia zgłębnika i wyjaśnić cel działania dobrać zgłębnik w zależności od czasu planowanego żywienia i schematu, wybrać drogę i założyć zgłębnik do żywienia,ocenić umiejscowienie zgłębnika żołądkowego, sprawdzić zaleganie żołądkowe przed każdym karmieniem, ocenić temperaturę pokarmu przed karmieniem, płukać zgłębnik i zabezpieczyć zewnętrzny koniec po każdym karmieniu,

14 Karmienie przez zgłębnik
rozpoznać i zapobiegać powikłaniom żywienia, np.: nietolerancji pokarmu, biegunce, odleżynie w miejscu założenia zgłębnika, zmianom zapalnym w jamie ustnej, zatkaniu zgłębnika rejestrować wypróżnienia chorego podawać leki do żywienia pielęgnować jamę ustną dokumentować działania związane z żywieniem, przechowywać mieszanki do żywienia, oceniać skuteczność żywienia - wygląd chorego, skóra, śluzówki, masa ciała

15 Zgłębnik nosowo jelitowy

16 Gastrostomia Gastrostomia to wytworzenie przetoki zewnętrznej, w celu sztucznego odżywiania z ominięciem przełyku. otwór na brzuchu prowadzący do żołądka, przez który wprowadza się dren Można wykonać operacyjnie, lub obecnie najczęściej - metodą endoskopową czyli przy użyciu gastroskopu Metoda endoskopowa określana jest w skrócie mianem –  PEG od angielskiej nazwy: PerEndoscopic Gastrostomy.

17 POWIKŁANIA Mimo, że odsetek udanych zabiegów wytworzenia gastrostomii przekracza 99%, a śmiertelność jest bliska 0%, zdarzają się rzadko powikłania typu: 1. Krwawienie wewnątrzbrzuszne 2. Perforacja (przedziurawienie) przewodu pokarmowego 3. Zapalenie otrzewnej 4. Miejscowe zakażenie rany wokół otworu gastrostomii, ustępujące po leczeniu.

18 WSKAZANIA Powodem są najczęściej:
schorzenia przełyku i otaczających go struktur zaburzenia połykania (dysfagia) schorzenia neurologiczne

19 WSKAZANIA Inaczej niż u pacjentów karmionych przez zgłębnik nosowo-żołądkowy żywienie za pomocą PEG pozwala na jednoczesne prowadzenie rehabilitacji czynności połykania. Podawanie pokarmu przez PEG można przerwać/zakończyć, jeżeli zostanie przywrócona czynność połykania pozwalająca na wystarczającą doustną podaż pokarmu bez ryzyka powikłań.

20 Flocare zgłębnik gastrostomijny

21 Mikrojejunostomia Cewnik wprowadzony przez powłoki do jelita czczego, przez cewnik karmi się dojelitowo mieszankami zrobionymi samodzielnie lub gotowymi w zależności od potrzeb pacjenta, w systemie kroplowym lub ciągłym Lepsze żywienie niż pozajelitowe.

22 Flocare Jejunokath mikrojejunostomia

23 Pompa flocare 800

24 Wskazania Założenie zestawu Flocare® Jejunokath jest zalecane pacjentom wymagającym żywienia dojelitowego po operacji jamy brzusznej.

25 Flocare Bengmark jejunostomia

26 PRZECIWSKAZANIA 1. Poważne zaburzenia krzepnięcia krwi
2. Zapalenie otrzewnej lub rozsiew nowotworowy w otrzewnej 3. Wodobrzusze 4. Interpozycja narządów jamy brzusznej Utrudnione lub niebezpieczne w: chorobie Crohna, popromiennym zapaleniu jelit.

27 Opieka po zabiegu Jeżeli napięcie jest zbyt duże lub gdy jest utrzymywane zbyt długo, istnieje niebezpieczeństwo niedokrwienia tkanek, co może skutkować powikłaniami gojenia się rany oraz zwiększonym ryzykiem zakażenia Nie zaleca się utrzymywania nowo wprowadzonego systemu PEG pod napięciem przez pierwsze 24 godziny po zabiegu w celu lepszej adaptacji ścian żołądka do ściany jamy brzusznej

28 Opieka po zabiegu W celu osiągnięcia właściwej adaptacji zewnętrzną płytkę mocującą należy początkowo (przez noc) poddać bardzo nieznacznemu pociąganiu, tak aby nie spowodować przy tym napięcia tkanek Trzeba się upewnić, że po umieszczeniu opatrunku przeciętego w kształcie litery Y pod zewnętrzną płytką mocującą istnieje możliwość przemieszczenia zgłębnika o przynajmniej 5 mm

29 Opieka po zabiegu Po okresie wstępnego gojenia rany opatrunki można zmieniać co 2-3 dni Mycie wodą z mydłem jest dopuszczalne po zagojeniu rany (1-2 tyg. od zabiegu) Przed myciem należy zawsze usunąć opatrunek, a przed założeniem nowego - starannie osuszyć zgłębnik Po podaniu pokarmu lub leków zgłębnik przepłukuje się wodą pitną w objętości około 40 ml

30 Opieka po zabiegu Koniec zgłębnika należy czyścić codziennie używając wody i małej szczotki. Do błędów często popełnianych w trakcie ŻD przez zgłębnik, które mogą powodować u chorego uczucie dyskomfortu, należą: zbyt raptowne zwiększanie objętości podawanego dojelitowo pokarmu; podaż nadmiernej objętości pokarmu naraz; podawanie diety o zbyt wysokiej lub zbyt niskiej temperaturze; niedostateczna podaż płynów; niedostateczna podaż włóknika w diecie oraz stosowanie diet nieodpowiednich dla danego chorego

31 Niedożywienie Długotrwałe niedożywienie wpływa negatywnie na stan zdrowia powodując stopniowy spadek masy ciała postępujące osłabienie obniżenie aktywności życiowej apatię opóźnioną rehabilitację gorsze gojenie ran brak odporności immunologicznej na zakażenia

32 Przyczyny niedożywienia
Brak łaknienia - chorzy po udarach mózgowych z zaburzeniami połykania, w chorobie Alzheimera, Parkinsona, chorzy leżący, którzy nie są zdolni do samodzielnego przyjmowania posiłków Choroby których następstwem jest utrudnione gryzienie i połykanie pokarmów Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej Duże ilości leków W związku ze zmianami zachodzącymi w organizmie w procesie starzenia.

33 Zmiany fizjologiczne Mniejsze wydzielanie śliny Pogorszenie węchu
Utrata zębów Pogorszenie wzroku i słuchu Mniejsze wydzielanie kwasu solnego i enzymów trawiennych, zwolnienie perystaltyki jelitowej

34 Wpływ na organizm Suchość w ustach i brak apetytu
Gorsze odczuwanie smaku Problemy z rozdrabnianiem pokarmu Mniejsza przyjemność podczas jedzenia Gorsze trawienie i wchłanianie pokarmu

35 Rozpoznanie niedożywienia
Rozpoznawanie zaburzeń stanu odżywienia lub zwiększonego ryzyka wystąpienia niedożywienia przeprowadza się w oparciu o wywiad kliniczny socjalny dietetyczny badanie fizykalne pomiary antropometryczne badania laboratoryjne

36 Zalecenia U osób starszych istnieje większe zapotrzebowanie na białko i witaminy ze względu na gorsze wchłanianie Nadużywanie barbituranów i leków nasennych powodują złe wchłanianie kwasu foliowego i żelaza Wiele leków wpływa niekorzystnie na florę bakteryjną jelit

37 Zalecenia Węglowodany powinny być spożywane pod postacią przetworów zbóż najlepiej z drobnych kasz, gotowane na sypko lub w formie kleików (duża zawartość błonnika) Dieta powinna zawierać chude mięso, wysokogatunkowe wędliny, ryby, gotowane warzywa, owoce, mleko i jego przetwory Ogólnie zalecana jest dieta lekkostrawna (potrawy powinny być gotowane w wodzie lub pieczone w folii aluminiowej)

38 Zalecenia Planować 5-6 niezbyt obfitych posiłków w ciągu dnia
Powinny być one urozmaicone o zdecydowanym smaku, wyraźnym zapachu i kolorze, z ograniczeniem soli, dania smaczne a nie słone, miękkie lub rozdrobnione - w zależności od potrzeb

39 Przeciwwskazania potrawy wędzone smażone odgrzewane odsmażane

40 Suplementy diety Nie zawsze jest możliwe poprawienie stanu odżywienia dietą naturalną konieczne jest wtedy uzupełnienie diety specjalnymi preparatami odżywczymi Płynne suplementy diety, tabletki, kapsułki - w małej objętości zawierają wszystkie niezbędne składniki odżywcze, są w poręcznej formie kartoników ze słomką, co dodatkowo ułatwia stosowanie u osób starszych, które mają problem z samodzielnym przygotowywaniem posiłków np. po przebytych operacjach

41 Suplementy diety Nutridrink - 1 butelka 300 kcal Diasip Forticare
Cubitan Nutrison - do zgłębnika, do stromii Diason - do zgłębnika, do stomii

42 Nutridrink                               

43 Suplement diety w proszku
                              

44 Całkowite żywienie pozajelitowe
Pełne żywienie pozajelitowe wdraża się u osób, które są głodzone powyżej 10 dni. Gdy głodzenie trwa >7-10 dni należy wdrożyć żywienie pozajelitowe. Należy dostarczyć odpowiednią ilość energii (kalorie + białko w postaci aminokwasów). Zapotrzebowanie musi być pokryte – 2000 kalorii w tym 60g białka. Podaje się stężony roztwór kalorii pod postacią węglowodanów i tłuszczy.

45 Całkowite żywienie pozajelitowe
Wkłucie do dużej żyły centralnej – np. żyła podobojczykowa. Do żyły obwodowej podaje się tylko odżywianie niepełne. Pozwala utrzymać dobry lub poprawić niedostateczny stan odżywienia u pacjentów zwłaszcza chirurgicznych (operacje żołądka i jelit), okresy nieprzytomności

46 Całkowite żywienie pozajelitowe
Jest jałowe Poprawia tolerancję chemio- i radioterapii W leczeniu raka pęcherza moczowego, po cystektomii - u pacjentów z zastępczym pęcherzem jelitowym sposobem Camey - Le\\\'Duc

47 Zadania pielęgniarki przygotować chorego do wprowadzenia cewnika do żyły głównej asystować lekarzowi przy kaniulacji żyły głównej przechowywać mieszanki do żywienia dobrać i przygotować zestawy do żywienia ściśle wg zlecenia lekarskiego

48 Zadania pielęgniarki podłączyć preparaty do żywienia,
obsługiwać pompę infuzyjną, utrzymywać drożność cewnika, zabezpieczyć przewody infuzyjne stosowane do żywienia w przypadku planowanego ich rozłączenia, przestrzegać terminów i zasad pobierania materiału do badań u chorego żywionego pozajelitowo,

49 Zadania pielęgniarki rozpoznać i zapobiegać powikłaniom żywienia np. hipoglikemii, hiperglikemii, diurezie osmotycznej, zakażeniu, podłączyć pompę infuzyjną do podaży leków, np. insuliny, prowadzić bilans płynów u chorego żywionego pozajelitowo, zmienić opatrunek w miejscu wprowadzenia kaniuli do żyły,

50 Zadania pielęgniarki dokumentować przebieg żywienia,
zapobiegać zakażeniom wewnątrzszpitalnym, pielęgnować chorego ze szczególnym zwróceniem uwagi na jamę ustną, zapobiegać powikłaniom wynikającym z ograniczenia aktywności ruchowej chorego, współuczestniczyć w rehabilitacji chorego

51 Organizacja oddziału Opracowane standardy
Preparaty i sprzęt stosowany w żywieniu pozajelitowym. Monitorowanie żywienia pozajelitowego. Standard żywienia pozajelitowego chorych w wybranych stanach klinicznych. Zespół ds. żywienia pozajelitowego Dokumentacja żywienia pozajelitowego.

52 Wady CŻP stanowi agresywną ingerencję w metabolizm człowieka i może prowadzić do poważnych powikłań przede wszystkim mechanicznych, metabolicznych i septycznych powikłania metaboliczne, do których zaliczamy: hipo- lub hiperglikemię, kwasicę mleczanową, mocznicę, hipo- lub hipermagnezemię, niewydolność oddechową, niekwasiczą śpiączkę hiperglikemiczną, hiperosmolarną powikłania te stanowią ryzyko zagrożenia życia

53 Powikłania mechaniczne - złamanie, skręcenie, pęknięcie, wypadnięcie cewnika, zator powietrzny, zakrzep w cewniku lub żyle, przedziurawienie naczynia, septyczne wynikające z zakażenia cewnika, aparatów do przetoczeń, podawanych płynów metaboliczne - zaburzenia homeostazy obserwowane w czasie CŻP

54 All-in-One system jednego pojemnika
ułatwia utrzymanie stałej prędkości wlewu i jednoczesne podawanie wszystkich składników żywienia, przez co zapobiega zmianom ich stężenia używa się do przetaczania pomp infuzyjnych, zarówno perystaltycznych jak i objętościowych, co pozwala precyzyjnie ustalić właściwą szybkość podaży mieszaniny w większości stosowane są wlewy grawitacyjne, ze względu na brak w oddziałach dostatecznej ilości pomp, a regulowanie szybkości odbywa się za pomocą zacisku rolkowego

55 Szybkość przetaczania
wzór (ilość ml do przetoczenia x 20 kropli w ml aparatu / ilość godzin do przetoczenia x 60) 30-35 kropli / minutę we wlewie grawitacyjnym taki sam przepływ w pompach infuzyjnych tzw. „średnią prędkością”

56 Obserwacja pielęgniarki
Jeśli CŻP nie zostało przetoczone w określonym czasie, nie wolno przyspieszać szybkości wlewu, gdyż może to spowodować: hiperglikemię (95%) - śpiączka stan hiperosmotyczny z odwodnieniem mózgu (85%) - śpiączka zaburzenia rytmu serca (67,5%)

57 Niebezpieczeństwo natychmiast przerwać żywienie ocenić glikemię
podać insulinę w zależności od wielkości hiperglikemii podać roztwory płynów hipotonicznych drogą dożylną roztwory płynów hipotonicznych drogą dożylną

58 Przygotowanie mieszaniny
przy przygotowywaniu mieszaniny odżywczej należy przestrzegać zasad podawania poszczególnych składników do glukozy i aminokwasów dodaje się elektrolity i pierwiastki śladowe w pierwszej kolejności powinny być podane fosforany, a w dalszej preparaty wapnia jako ostatni składnik dodaje się emulsje tłuszczowe nie łączy się wapnia z fosforem

59 Witaminy Preparaty Soluvit i Vitalipid zapewniają pokrycie podstawowego zapotrzebowania dorosłych na witaminy rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach. Vitalipid podaje się wyłącznie do emulsji tłuszczowych. Soluvit rozpuszczony w Vitalipidzie dodaje się do emulsji tłuszczowej, natomiast rozpuszczony w wodzie lub glukozie, można dodać do dowolnego roztworu.

60 Wytyczne Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
Częstość i rodzaj wykonywanych badań laboratoryjnych zależy od stanu klinicznego pacjenta, okresu żywienia pozajelitowego W okresie stabilności większość badań wykonuje się codziennie, a w razie potrzeby nawet częściej: morfologia, glukoza, gazometria, poziom sodu, potasu, fosforu badanie ogólne moczu

61 Wytyczne Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
Rzadziej niż codziennie wykonuje się badania: układu krzepnięcia poziom enzymów trzustkowych i wątrobowych, magnezu, wapnia, chloru, elektrolity w moczu, poziom mocznika i kreatyniny oraz bilans azotowy, oznaczenie poziomu białka całkowitego i albumin, triglicerydów, cholesterolu, bilirubiny

62 Dokumentacja karta obserwacji i bilansu chorych żywionych pozajelitowo
indywidualna karta nadzoru metabolicznego standard pielęgnacji pacjenta żywionego pozajelitowo standard przygotowania i podaży mieszaniny odżywczej procedura pobierania badań celem kontroli metabolizmu chorego

63 Standard żywienia po zabiegach chirurgicznych
od III doby po zabiegu przez dni można stosować dostęp centralny przez nakłucie żyły podobojczykowej wykorzystując zestaw Cavafix Certo można obwodowy nakłuwając żyłę odłokciową przed rozpoczęciem żywienia ocenia się ogólny stan chorego: badania : gazometrię, elektrolity (Na, K, Ca, Cl, P), osmolarność surowicy i moczu, proteinogram, lipidogram, morfologię z rozmazem, bilirubinę, mocznik, kreatyninę, poziom glikemi

64 Standard żywienia po zabiegach chirurgicznych
Skład mieszaniny odżywczej oblicza się na podstawie zapotrzebowania energetycznego wynoszącego u chorych w okresie pooperacyjnym średnio kcal/kg wagi ciała i zapotrzebowania na białko odpowiednio 0,2 — 0,3 g na/kg wagi ciała.

65 Standard żywienia po zabiegach chirurgicznych
Bardziej dokładny jest wzór Harisa-Benedicta dla określenia dobowego spoczynkowego zapotrzebowania energetycznego: Mężczyźni: 66, ,7516 W+ 5,0033 H-6,7750 A Kobiety 65, ,6534 W+1,8496 H-4,6756 A A — wiek w latach, H — wzrost w centymetrach, W — waga w kg

66 Pielęgnacja Uspokojenie i wyjaśnienie pacjentowi konieczności zastosowania żywienia parenteralnego Częsta obserwacja miejsca wkłucia i zgłaszanie niepokojących zmian w tym miejscu lekarzowi, Codzienna zmiana opatrunku na cewniku z dokładnym wymyciem i dezynfekcją miejsca wkłucia (opatrunek powinien być zmieniany na jałowy także w każdym przypadku zabrudzenia opatrunku),

67 Pielęgnacja Podłączenie płynów alimentacyjnych,
Każdorazowa wymiana aparatu do przetaczania wraz z podaniem nowego płynu lub żywienia z zachowaniem niezbędnej jałowości postępowania, Przepłukiwanie solą fizjologiczną cewnika przed i po każdym podaniu płynu do cewnika, Częsta obserwacja pacjenta (mierzenie parametrów życiowych),

68 Pielęgnacja Dbanie o zachowanie czystości całego układu zewnętrznego cewnika, oraz zachowanie jałowości wszystkich połączeń, kraników i koreczków, Ustawienie szybkości przepływu mieszanki według wskazań lekarza, oraz częsta kontrola tego przepływu (zwłaszcza jeśli nie jest zastosowana pompa infuzyjna), Kontrola sprawności i szczelności wszystkich połączeń układu zewnętrznego,

69 Pielęgnacja Umożliwienie i/lub ułatwienie pacjentowi umycia się i skorzystania z toalety, należy poinformować pacjenta, żeby nie moczył opatrunku i okolicy miejsca wkłucia Prowadzenie dokładnego bilansu płynów, Przeszkolenie osoby chorej lub jej opiekunów w warunkach szpitalnych do prowadzenia żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, jeśli istnieje taka konieczność dalszego jego prowadzenia poza szpitalem.

70 Koniec

71 PIŚMIENNICTWO 1. Ciszewska – Jędrasik M.: Stabilność mieszanin odżywczych All-in-one. Farmacja Polska 55, nr 16/1999, 2. Grzymisławski M., Mańkowska D.: Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Nowiny lekarskie, nr 6/2000, 3. Hasik J., Gawęcki J.: Żywienie człowieka zdrowego i chorego. PWN, Warszawa 2000, 4. Kübler A.: Wytyczne leczenia żywieniowego chorych na oddziałach intensywnej terapii. Medycyna Intensywna i Ratunkowa, sup. Nr 1/2002,

72 PIŚMIENNICTWO 5. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe w chirurgii. Medycyna Praktyczna – Chirurgia, 8, (20), 1999, 6. Szczygieł B.: Żywienie w chirurgii. W: Podstawy chirurgii Szmidt J. (red.), Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków,2003 7. Grant J. P.: Całkowite żywienie pozajelitowe. Chirurgia współczesna, 1993, 8. Zalewski B., Dadan H., Bandurski jR., Stocki W.: Całkowite żywienie pozajelitowe w leczeniu rozlanego zapalenia otrzewnej. Pamiętnik 55 Zjazdu T.Ch.P. Wrocław. 1991