Choroby opłucnej Paulina Miłkowska.

Prezentacja na temat: "Choroby opłucnej Paulina Miłkowska."— Zapis prezentacji:

1 Choroby opłucnej Paulina Miłkowska

2 Choroby przebiegające z płynem w jamie opłucnej
Odma opłucnowa Pierwotne nowotwory opłucnej

3 Przyczyny gromadzenia płynu w opłucnej
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płuc (np. w niewydolności krążenia), Spadek ciśnienia w jamie opłucnej (w niedodmie), Wzmożona przepuszczalność naczyń zależna od procesu zapalnego (w infekcjach, chorobie nowotworowej, schorzeniach immunologicznych), Obniżone ciśnienie onkotyczne (w marskości wątroby, zespole nerczycowym), Przepływ płynów pozaopłucnowych do jamy opłucnej (przy obecności płynu w jamie otrzewnej), Obecność zwiększonej ilości płynu w jamie otrzewnej (puchlina brzuszna), Utrudnienie odpływu chłonki drogą naczyń limfatycznych (niedrożność naczyń limfatycznych).

4 Diagnostyka płynu w opłucnej
Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Badanie obrazowe Punkcja i badanie płynu Biopsja opłucnej Torakoskopia

5 Badanie obrazowe

6

7 Badanie obrazowe

8

9

10

11 Punkcja jamy opłucnej W linii łopatkowej tylnej 1 międzyżebrze poniżej stwierdzonej granicy stłumienia płynu. ml płynu

12 Badanie płynu z jamy opłucnej
Badanie ogólne: parametrów fizykochemicznych, składu morfologicznego, immunologiczne, Badanie bakteriologiczne, Badanie cytologiczne.

13 Kryteria Lighta Kryterium różnicujące Przesięk Wysięk
Białko w płynie/białko w osoczu <0,5 >0,5 Gradient albuminowy osocze/płyn <12g/l >12g/l Aktywność LDH w płynie <200 IU >200 IU Aktywność LDH w płynie/aktywność LDH w osoczu <2/3 >2/3 Stężenie białka w płynie <2,5g% >3,5g% Stężenie bilirubiny w płynie/stężenie bilirubiny w osoczu <0,6 >0,6 Stężenie cholesterolu w płynie <60mg% >60mg% Ciężar właściwy płynu <1016g/l >1018g/l

14 Choroby przebiegające z przesiękiem
Niewydolność serca (~40% wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) Marskość wątroby (~ 4% przypadków) Zespół nerczycowy Zespół żyły głównej górnej

15 Choroby przebiegające z wysiękiem
Zapalenie płuc (~30% wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) Nowotwory (~15% przypadków) Zatorowość płucna (~5% przypadków) Choroby układu pokarmowego (~2% przypadków) – OZT, perforacja przełyku Układowe choroby tkanki łącznej: RZS, toczeń Leki, operacje kardiochirurgiczne, niewydolność nerek itd.

16 Cechy makroskopowe płynu opłucnowego
Cuchnący zapach – ropniak spowodowany przez beztlenowce Cząstki pokarmu – przebicie przełyku Podbarwienie żółcią – przetoka żółciowa Kolor mleczny – chłonkotok, pseudochylothorax

17 Badanie ogólne płynu Glukoza - poniżej 60 mg/dl -zapalenie opłucnej, nowotwór z zajęciem opłucnej, gruźlica i wysięk reumatyczny Amylaza – podwyższone stężenie przy perforacji przełyku, w chorobach trzustki oraz chorobach nowotworowych pH < 7 – ropniak opłucnej pH< 7,2 - w gruźlicy, uogólnionej kwasicy, chorobie nowotworowej, pęknięciu przełyku Liczba białych krwinek pow /μl - wysięk związany z zapaleniem płuc i opłucnej, zapaleniem trzustki, zatorowością płucną, chorobami immunologicznymi, nowotworowymi i gruźlicą Triglicerydy > 110 mg% - chłonkotok Pro-BNP > 1500 pg/mL (w surowicy!!) – płyn powstały w przebiegu niewydolności krążenia

18 Badanie bakteriologiczne
Wskazanie do badania: w przypadkach zapaleń płuc z wysiękiem lub w podejrzeniu gruźliczej etiologii wysięku. Zakażenia florą tlenową są częstsze niż beztlenową. W przypadku zakażeń tlenowych dominują bakterie Gram(+) (70% tych zakażeń to Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus). Badanie bezpośrednie + hodowla – czułość badania bardzo niska!! PCR – czułość 100% gdy posiew (+), 30-60% gdy posiew (-).

19 Badanie cytologiczne Czułość badania cytologicznego waha się w bardzo szerokich granicach od 20 do 87%. Większość przewlekłych wysięków przebiega z umiarkowanie zwiększoną cytozą (3-5 tys. komórek/1mm3). Przewaga granulocytów obojętnochłonnych – ropniaki opłucnej. Wysięk limfocytarny – etiologia gruźlicza lub nowotworowa.

20 Biopsja opłucnej i torakoskopia
Wskazania – wysięk którego etiologii nie określono na podstawie poprzedzających badań. Rola w rozpoznaniu gruźliczego, wysiękowego zapalenia opłucnej. Badanie bakteriologiczne bioptatów tkankowych opłucnej + badanie histologiczne bioptatów – czułość 75% (biopsja) i 99% (torakoskopia). Przeciwwskazania – zaburzenia krzepnięcia.

21 Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem
Niepowikłany płyn parapneumoniczny Wyłącznie wysiękowy, towarzyszy zap.płuc, ropniowi płuca pH >7,2, aktywność LDH < 1000j.m./l, glukoza >2,2 mmol/l Nie stwierdza się bakterii w posiewie

22 Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem
2. Powikłany płyn parapneumoniczny Wczesne stadium włóknikowo-ropne, występują cechy zakażenia, bez wyraźnie ropnego charakteru. pH <7,2, aktywność LDH>1000j.m/l, glukoza <2,2mmol/l Bakterie można stwierdzić w badaniu bezpośrednim lub posiewie. Konieczny drenaż jamy opłucnej

23 Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem
3. Ropniak opłucnej Płyn o charakterze mętnym, cuchnącym Badania biochemiczne podobne jak w powikłanym płynie parapneumonicznym. Stwierdza się bakterie. Przyczyny: powikłany płyn parapneumoniczny (60% przypadków), operacje klatki piersiowej (20%). Najczęstsza flora ropniaka: tlenowe bakteria G(+) (paciorkowce i gronkowiec złocisty) i G(-) np.E.coli, Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella.

24 Wysięk w jamie opłucnej w przebiegu gruźlicy
Występuje u > 30% chorych na gruźlicę płuc w krajach rozwijających się i u ok.5% w krajach rozwiniętych. Jednostronny, surowiczy, rzadziej ropny lub krwisty Duża liczba komórek z wyraźną przewagą limfocytów i dużym stężeniem białka (>50g/l). U 30% pacjentów udaje się wyizolować prątki z płynu. W rozpoznaniu przydatna jest przezskórna biopsja opłucnej.

25 Leczenie w zakażeniu opłucnej
Antybiotykoterapia Drenaż jamy opłucnej; wskazania: Płyn o wyglądzie ropnym lub mętny pH<7,2 Obecność drobnoustrojów Płyn otorbiony 3. Doopłucnowe podawanie leków fibrynolitycznych 4. Leczenie operacyjne

26 Fibrothorax Utrzymywanie się treści ropnej w jamie opłucnej prowadzi do powstania przegród w obrębie płynu i zwłóknienia opłucnej.

27 Wysiękowe zapalenie opłucnej

28 Wysiękowe zapalenie opłucnej

29 Ropniak opłucnej

30 Ropniak opłucnej

31 Krwiak opłucnej Najczęściej spowodowany urazem lub zabiegiem w obrębie klatki piersiowej. Hematokryt płynu opłucnowego wynosi >50% hematokrytu krwi obwodowej. Leczenie: drenaż jamy opłucnej, a w razie nieskuteczności przy utrzymującym się krwawieniu – usunięcie krwi przez wideotorakoskopię lub torakotomię.

32 Wysięk chłonny (chłonkotok)
Przyczyny: nowotwory (50%) – chłoniak, przerzuty raka; urazy (25%) – operacje przełyku, operacje kl.p. St. triglicerydów w płynie >1,24mmol/l; płyn mlecznobiały. Pseudochylothorax – nagromadzenie kryształów cholesterolu, najczęściej w przebiegu gruźlicy, RZS; st.cholesterolu >6,45 mmol/l. Leczenie: drenaż przy prowadzeniu żywienia pozajelitowego i zaprzestaniu żywienia dojelitowego.

33 Chylothorax

34 Nowotworowy wysięk w jamie opłucnej
Wysięk opłucnej u 30% chorych z chorobą nowotworową. Najczęstsze przyczyny wysięku związanego z przerzutami nowotworowymi: rak płuca (37%), rak piersi (17%), chłoniak (11%), nowotwory ukł.moczowo-płciowego (9%). U 10% chorych z rakiem płuca i piersi występuje wysięk. Najczęstszą przyczyną wysięku nowotworowego u młodych dorosłych są choroby limfoproliferacyjne (wysięk u 5-30% tych chorych).

35 Cechy płynu nowotworowego
zazwyczaj: krwisty, szybko narastający, wysiękowy 20% nie spełnia kryteriów białka wg Lighta u 1/3 chorych: erytrocyty >100 tys. leukocyty: 1000–10 tys. (głównie limfocyty) u 1/3–1/4 chorych: glukoza <60 mg; pH=7,3 cytologia (minimum 40 ml płynu– dodatnia u 44–75% chorych)

36 Algorytm postępowania u chorych z płynem w jamie opłucnej związanym z nowotworem złośliwym

37 non-Hodgkin lymphoma

38 non-Hodgkin lymphoma

39 acute lymphoblastic leukemia

40 Międzybłoniak opłucnej
Wywodzi się z powierzchownych komórek surowiczych błony wyścielającej jamę opłucną. Dwa podstawowe typy: rozlany – wyjątkowo złośliwy i ogniskowy – nie dający przerzutów. Nowotwór rzadki (szacunkowa zachorowalność to 1 na ). Częściej chorują mężczyźni, średni wiek w chwili rozpoznania to ok.60 lat. Większość przypadków (postać rozlana) rozwija się wskutek ekspozycji na azbest. Wieloletni okres latencji – nawet 40 lat. RTG ujawnia płyn w opłucnej. Rozpoznanie oparte na badaniu histologicznym wycinku z guza. Leczenie ma niewielki wpływ na czas przeżycia.

41 Międzybłoniak

42 Międzybłoniak

43 Międzybłoniak, postać rozlana

44 Międzybłoniak, postać ogniskowa

45 Bibliografia A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, R.Chazan (red.), Pneumonologia i alergologia praktyczna, R. Loddenkemper, V.B.Antony, Pleural Diseases, European Respiratory Society,

46 Dziękuję za uwagę!