POBIERANIE NARZĄDÓW OD OSÓB ZMARŁYCH

Prezentacja na temat: "POBIERANIE NARZĄDÓW OD OSÓB ZMARŁYCH"— Zapis prezentacji:

1 POBIERANIE NARZĄDÓW OD OSÓB ZMARŁYCH
Andrzej Chmura Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Szpital Dzieciątka Jezus Centrum Leczenia Obrażeń

2 Nowa, zmodyfikowana definicja śmierci
Śmierć pnia mózgu (śmierć mózgu jako całości) Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastowa śmierć wszystkich komórek mózgu. Czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgu. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.

3 Śmierć mózgu Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga wykonania dodatkowych badań - poza próbami klinicznymi - przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach i wykluczeniach

4 ETAP 1: STWIERRDZENIA Chory jest w śpiączce sztucznie wentylowany
rozpoznano przyczynę śpiączki wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu

5 ETAP 1: WYKLUCZENIA Chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi z drgawkami i prężeniami noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania toksykologiczne)

6 ETAP 2: Badanie odruchów pniowych
„Stymulacja jekiegokolwiek obszaru unerwienia somatycznego nie może wywołać reakcji ruchowej w obrębie nerwów czaszkowych 1. Brak reakcji źrenic na światło (30 sek. Zamknięte powieki odsłonić równocześnie obie źrenice i oświetlać je przez 5 sek. Powtórzyć 3 razy co 30 sek) 2. Brak odruchu rogówkowego (dotknąć rogówki obustronnie, 3 razy w ok.. 5-sek odstępach sterylnym wacikiem)

7 Badania odruchów pniowych cd.
3. Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej 9po sprawdzeniu drożności przewodów słuchowych zewnętrznych skierować strumień z 20 ml lodowatej wody na błonę bębenkową i obserwować zachowanie się gałek ocznych) 4. Brak reakcji bólowych na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych (nacisk opuszka palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego obustronnie, ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia obustronnie)

8 ETAP 2: Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności osrodka oddechowego
Wentylujemy badanego przez 10 min 100% tlenem w układzie bezzwrotnym, tak aby zawartość wydechowa CO2 ustabilizowała się na poziomie 5 +/- 0,5% po stabilizacji oznaczamy pCO2 we krwi tętniczej (musi być > 40 mmHg (5,3 kPa) odłączyć respirator i wprowadzić zgłębnik do tchawicy rozpoczynając insuflację tlenu 6 l/min przez 10 min obserwować mięśnie kl. P. i nadbrzusza po 10 min. pobrać krew z tętnicy i podłączyć badanego do respiratora Wynik próby bezdechu jest dodatni, gdy wyjściowa prężność CO2 40 mm Hg wzrasta po zakończeniu próby o co najmniej 15 mmHg

9 Śmierć mózgu Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakiejkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu Cele rozpoznanie śmierci mózgu: Zaprzestanie dalszej niecelowej terapii Pobranie ze zwłok narządów w celu przeszczepienia

10 Przeciwwskazania do pobrania narządów celem przeszczepienia
Bezwzględne: zakażenie HIV uogólnione zakażenie choroba nowotworowa (z wyjątkiem pierwotnego guza mózgu) schorzenia powodujące destrukcję narządów mających być przedmiotem przeszczepienia (np. uogólniona miażdżyca, kolagenozy) Względne: starczy wiek nadciśnienie tętnicze cukrzyca alkoholizm osoby z grupy ryzyka zakażenia HIV nadużywanie leków toksycznych dla poszczególnych narządów

11 Zmarli dawcy przeszczepów
dawca idealny (zawsze dawca wielonarządowy) - wiek lat - bez dodatkowych schorzeń - dobre perfuzja i utlenowania tkankowe - krótki pobyt w OIT - dobra czynność narządów dawca zwiększonego ryzyka (marginalny) (zazwyczaj dawca tylko nerek) - wiek < 5 r.ż. lub > 60 - choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie) - zakażenie u dawcy - zatrzymania krążenia - nałogi dawca konwencjonalny (zawsze dawca nerek, często narządów pozanerkowych)

12 Pobranie wielonarządowe
Definicja: pobranie celem przeszczepienia kilku narządów od tego samego zmarłego dawcy Pobranie jednonarządowe - dotyczy z reguły pobrania tylko nerek (rzadziej serca). Każda osoba z rozpoznaną śmiercią mózgową jest traktowana jako potencjalny dawca wielonarządowy.

13 POLTRANSPLANT Centrum Koordynacyjno-Organizacyjne
Koordynacja pobrań wielonarządowych Centralny rejestr sprzeciwów Sieć koordynatorów lokalnych Allokacja narządów

14 CIĘCIE W LINII ŚRODKOWEJ
DOBRY DOSTĘP CIĘCIE W LINII ŚRODKOWEJ OD WCIĘCIA MOSTKA DO SPOJENIA ŁONOWEGO Inspekcja jamy brzusznej

15 PRZYGOTOWANIE GŁÓWNYCH NACZYŃ
aorta Pień płucny, nad i podwątrobowy odcinek żyły Głównej Kaniule do perfuzji w aorcie i Żyle wrotnej przez żyłę krezkową

16 POBRANIE WĄTROBY PRZYGOTOWANIE NACZYŃ WĄTROBOWYCH TĘTNICA WĄTROBOWA PŻW ŻYŁA WROTNA

17 POBRANIE TRZUSTKI 11

18 REKONSTRUKCJA NACZYŃ 12

19

20

21

22

23 Technika chirurgiczna

24

25 ZASTOSOWANIE CEWNIKA GARCIA-LEFRANCA PODCZAS POBRANIA JEDYNIE NEREK
ZASTOSOWANIE W POBRANIACH PO ZATRZYMANIU KRĄŻENIA Przepona Podział aorty

26 Perfuzja na stoliku bocznym ( sporadycznie) Pakowanie do przechowywania

27 STOSOWANE PŁYNY PERFUZYJNE
VIASPAN = PŁYN BELTZERA = UW CUSTODIOL EURO COLLINS CELSIOR COLUMBIA UNIVERSITY

28 PRZESZCZEPIANIE NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW

29 Liczba osób dializowanych, zgłoszonych, oczekujących, oraz przeszczepionych w Polsce w latach 10354

30 CO OGRANICZA ZWIĘKSZENIE LICZBY PRZESZCZEPIEŃ NEREK
NIEDOSTATECZNA LICZBA DAWCÓW: - nastawienie lekarzy - nastawienie społeczeństwa - względy organizacyjne - względy ekonomiczne LIMITY FINANSOWE DLA TRANSPLANTACJI

31 PRZESZCZEPIANIA NEREK OD DAWCÓW ŻYWYCH
Zwiększenie puli narządów Lepsze wyniki przeszczepiania bezpośrednie i odległe Możliwość przeszczepienia „wyprzedzającego” (preemptive) zwłaszcza u dzieci i chorych z cukrzycą Dowolny wybór czasu przeszczepienia (przeszczepienie z nietypowym odprowadzeniem moczu)

32 PRZESZCZEPIANIE NEREK w EUROPIE i USA w 2002 ROKU

33 PRZESZCZEPIANIE NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW W POLSCE 1994 - 2002

34 Skumulowane trzyletnie przeżycia przeszczepień i pacjentów a rodzaj dawcy w Polsce w latach Przeszczepy: Pacjenci:

35 KATEGORIE DAWCÓW GENETYCZNIE SPOKREWNIENI DALECY KREWNI
EMOCJONALNIE „SPOKREWNIENI” PRZYJACIELE „WYMIANA” ALTRUISCI PŁATNI DAWCY

36 POLSKIE PRZEPISY PRAWNE
Ustawa Transplantacyjna 1995 Dawcy genetycznie lub emocjonalnie spokrewnieni ( w tym „osoby bliskie”) Przyjaciele ? (sąd) Altruiści, „Wymiana” (Obecnie nie możliwe )

37 ZASADY KWALIFIKACJI DAWCÓW
Dobry stan zdrowia Prawidłowa czynność i anatomia nerek Prawidłowe ciśnienie tętnicze Pełna motywacja (ocena psychologa chirurga i nefrologa)

38 PODSTAWOWE BADANIA U POTENCJONALNEGO DAWCY
GRUPA KRWI MORFOLOGIA KRWI BIOCHEMIA KRWI KOAGULOGRAM BADANIE OGÓLNE MOCZU 2 X POSIEW MOCZU 2 X PANEL WIRUSOLOGICZNY: HCV, HBV, CMV, EBV, HIV, SZCZEPIENIE PRZECIW HBV GINEKOLOG, CYTOLOGIA, TEST CIĄŻOWY MAMMOGRAFIA UROLOG, PSA POMIAR RR – HOLTER CIŚNIENIOWY STOMATOLOG, RTG KLP UROGRAFIA, USG NEREK

39 BADANIA SPECJALNE U DAWCY
SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK ARTERIOGRAFIA TT. NERKOWYCH lub TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, NMR Wiek (lata) Minimalne akceptowane przesączanie kłębkowe GFR (ml/min/1,73 m²) 18 – 41 – 51 – 61 – 71 –

40 ZASADY DOBORU DAWCY I BIORCY
Zgodność grup krwi Ujemny wynik próby krzyżowej Możliwie najmniejsza niezgodność w antygenach układu HLA

41 SCHEMAT LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO
OD DAWCY NIE SPOKREWNIONEGO Zenapax mg/kg/7dni ( indukcja ) Neoral mg/kg lub Prograf AZA mg/kg lub MMF g Prednisolon 0,5 mg/kg OD DAWCY SPOKREWNIONEGO Neoral mg/kg AZA mg/kg lub MMF g Prenisolon 0,5 mg/kg

42 PROBLEMY W PRZESZCZEPIANIU NEREK OD ŻYWYCH DAWCÓW
Dawcy ,,GRANICZNI`` - wiek, nadciśnienie, GFR, otyłość Mnogie naczynia nerkowe (biegunowe) Dzieci dorosłe jako dawcy dla rodziców Dodatni cross-match lub inna grupa krwi Wybór nerki do przeszczepienia Dostęp chirurgiczny do nefrektomii Wznowa choroby podstawowej po przeszczepieniu

43 STOSOWANY DOSTĘP DO NEFREKTOMII
LĘDŹWIOWY PRZEDNI POZAOTRZEWNOWY PRZEZOTRZEWNOWY MIĘDZYŻEBROWY Z RESEKCJĄ ŻEBRA LAPAROSKOPOWY KLASYCZNY LAPAROSKOPOWY Z RĘCZNĄ ASYSTĄ

44

45

46

47

48

49 RYZYKO DLA DAWCY NERKI Powikłania śród i pooperacyjne Zgon Odległe następstwa jednostronnej nefrektomii ( nadciśnienie, białkomocz, GFR, DIALIZA ) Trudności z ubezpieczeniem ?? Możliwość utraty pracy??

50 POWIKŁANIA POOPERACYJNE U DAWCY NERKI
Krwotok śród i pooperacyjny Zatorowość płucna, zapalenie płuc Niedrożność jelit Upośledzone gojenie rany lub krwiak w loży po nerce Ból w ranie operacyjnej Pseudoprzepuklina operacyjna ZGON

51 NAJCZĘSTRZA PRZYCZYNA ŚMIERCI DAWCY
ZATOR PŁUCNY ZAWAŁ SERCA ZABURZENIA RYTMU SERCA

52 ŚMIERTELNOŚĆ OKOŁOOPERACYJNA ŻYWYCH DAWCÓW NEREK
Publikacja Liczba chorych/ Śmiertelność OŚRODKÓW ( % ) BIA / ,03 - 0,06 NAJARJAN NA / ,03 BAY /12 0,06 KASISKE ,03 – 0,06 JOHNSON / FEHRMAN-EKHOLM /

53 PRZEŻYCIE DAWCÓW NEREK W PORÓWNANIU Z POPULACJĄ
Fehrman-Ekholm I et al..: “Kidney donors live longer” Transplantation 1997; 64:976

54 ETYCZNE ASPEKTY PRZESZCZEPIANIA NEREK OD DAWCÓW ŻYWYCH
1. Czy przekraczamy zasadę : „Primum non nocere” 2. Zwiększaniu liczby przeszczepień od dawców żywych w sposób nieuchronny towarzyszyć będzie poszerzanie kręgu dawców : Genetycznie spokrewnieni – emocjonalnie spokrewnieni, dalecy krewni, przyjaciele, altruiści a w końcu Dawcy płatni a za tym idzie: „zwrot poniesionych kosztów, motywacja finansowa, wynagrodzenie za dar, transakcja finansowa” Should there be the limits for widening the pool ?

55 Przeszczepienie wątroby Historia
1 tx wątroby marca 1963 T. Starzl 1 udana tx lipca T. Starzl 1 tx Polska Szczecin, Zabrze 1 udana tx CZD DOTYCHCZAS W POLSCE WYKONANO PONAD TRANSPLANTACJI WĄTROBY

56 OŚRODKI PRZESZCZEPIANIA WĄTROBY W POLSCE
WARSZAWA-BANACHA WARSZAWA SZ.D.J. SZCZECIN – ARKOŃSKA SZCZECIN – AM WROCŁAW CZD - DZIECI

57 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY U DOROSŁYCH
1. PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY:

58 PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA ( PBC ) PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ( PSC ) AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE WĄTROBY ALKOHOLOWA MARSKOŚĆ WĄTROBY WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B i C CHOROBA WILSONA ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO RODZINNA POLINEUROPATIA AMYLOIDOWA ( FAP ) NIEDOBÓR ALFA-1 ANTYTRYPSYNY KRYPTOGENNA MARSKOŚĆ WĄTROBY

59 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY :

60 - ZAPALENIE WIRUSOWE WĄTROBY A, B, C, D (współistniejące), E - ZATRUCIA : PARACETAMOLEM AMANITA PHALLOIDES - ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO - CHOROBA WILSONA

61 WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
3. CHOROBY NOWOTWOROWE WĄTROBY :

62 ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY :. - HEPATOMA
ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY : HEPATOMA HEPATOBLASTOMA ŁAGODNE NOWOTWORY WĄTROBY : TOBIELOWATOŚĆ OGROMNY NACZYNIAK

63 NAJCZĘSTSZE WSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
ZAKAŻENIE WIRUSOWE 42% MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA % PBC % KRYPTOGENNA % AUTOIMMUNOLOGICZNA 4% CHOROBA WILSONA 1%

64 1 2 3 1-2 2-3 >3 >3,5 2,8-3,5 <2,8 1-4 4-6 >6 BRAK I-II
OCENA PILNOŚCI PRZESZCZEPIENIA W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY WG SKALI CHILD - PUGH LICZBA PUNKTÓW 1 2 3 BILIRUBINA ( MG% ) 1-2 2-3 >3 ALBUMINY ( G% ) >3,5 2,8-3,5 <2,8 WYDŁUŻENIE CZASU PT ( S ) 1-4 4-6 >6 ENCEFALOPATIA BRAK I-II III-IV WODOBRZUSZE PRZEJŚCIOWE OPORNE GRUPA A: pkt B: pkt C: pkt

65 DO PRZESZCZEPIENIA ZGŁASZANI SĄ CHORZY GRUPY B i C
Chorych grupy A kwalifikuje się w razie : SPONTANICZNE BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU UPORCZYWY ŚWIĄD MIMO LECZENIA NAWRACAJĄCA ENCEFALOPATIA ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY WODOBRZUSZE OPORNE NA LECZENIE NASILONA OSTEOPOROZA OSŁABIENIE UNIEMOŻLIWIAJĄCE PRACĘ

66 KWALIFIKACJA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI
1. W PRZEBIEGU ZAKAŻENIA WIRUSOWEGO - KRYTERIA CLICHY W INNYCH CHOROBACH - KRYTERIA KING’S COLLEGE

67 Kryteria Clichy Wiek < 30 lat Wiek > 30 lat
Poziom czynnika V (%) < 20 < 30 Encefalopatia III/IV

68 Kryteria King`s College
Zatrucie Paracetamolem pH krwi tętniczej < 7,3 lub obecne poniższe : PT> 100 s. Kreatynina > 3,4 mg% Encefalopatia III/IV Inne przyczyny PT > 100 s. lub 3 z poniższych : Żółtaczka > 7 dni Wiek < 10 lub > 40 lat PT > 50 s. Bilirubina > 17,5 mg% Zatrucie halotanem lub innymi lekami

69 ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA
ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY (skala Child-Pugh) PRZESZCZEPIENIE ZE WSKAZAŃ PILNYCH PRZEŻYCIE ROCZNE : < 50% PRZESZCZEPIENIE PLANOWE PRZEŻYCIE ROCZNE : Grupa A i B > 90% Grupa C 70%

70 PRZECIWWSKAZANIA DO PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
NOWOTWÓR ZAKAŻENIE UKŁADOWE (Z WYJĄTKIEM SBP) ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWO - KRĄŻENIOWA NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA ROZLEGŁA ZAKRZEPICA WROTNA BRAK WSPÓŁPRACY CHOREGO CZYNNA CHOROBA ALKOHOLOWA

71 TECHNIKA PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
(materiał własny) TX PIGGY-BACK (69) LUB ORT (2) CIĘCIE PODŻEBROWE OBUSTRONNE CELL-SAVER PERFUZJA KRWIĄ ML ZESPOLENIE ŻÓŁC. KONIEC-KONIEC CHOLEDOCHOJEJUNOSTOMIA (3) JEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA

72 Droga pacjenta do przeszczepienia wątroby
Lekarz POZ HEPATOLOG (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby) Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania) Ewaluacja kliniczna w ośrodku hepatologicznym (badania niezbędne do kwalifikacji chorego do operacji) Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody chorego na leczenie Wpisanie chorego na listę oczekujących

73

74

75

76