SEMINARIUM III Historia naturalna choroby próchnicowej i jej uwarunkowania. Jakościowe i ilościowe najnowsze metody wykrywania wczesnych zmian próchnicowych,

Prezentacja na temat: "SEMINARIUM III Historia naturalna choroby próchnicowej i jej uwarunkowania. Jakościowe i ilościowe najnowsze metody wykrywania wczesnych zmian próchnicowych,"— Zapis prezentacji:

1 SEMINARIUM III Historia naturalna choroby próchnicowej i jej uwarunkowania. Jakościowe i ilościowe najnowsze metody wykrywania wczesnych zmian próchnicowych, podejmowanie decyzji o nieinwazyjnym i operacyjnym postępowaniu terapeutycznym, prognoza podejmowanych decyzji. Małgorzata Bałazińska Agata Bogaczyk

2 Na rozwój zmiany próchnicowej mają wpływ 4 czynniki
Płytka nazębna (dental plaque) Odpowiednie węglowodany (gł. Sacharoza) Podatność (wrażliwość) powierzchni zęba czas

3 Czynniki te współdziałają ze sobą w następujący sposób: niektóre bakterie zawarte w płytce mają zdolność fermentowania dostarczonych z dietą węglowodanów, tworząc kwasy, które powodują spadek pH poniżej 5 w ciągu 5 min. Zakwaszenie płytki utrzymuje się przez pewien czas (ok min) zanim powróci do normalnych wartości (ok. 7). Powtarzające się spadki pH w odpowiednio długim czasie doprowadzają do demineralizacji podatnego miejsca na powierzchni zęba- inicjują proces próchnicowy. Próchnica rozwinie się tylko gdy jednocześnie współdziałają wszystkie czynniki.

4 Demineralizajca Remineralizacja
cukry wapń fosforany płytka Wczesna zmiana próchnicowa szkliwo ślina fluorki

5 Rola bakterii „bakteryjny atak kwasów na powierzchnię szkliwa” –czyli demineralizacja oraz „rozpuszczenie substancji organicznych” – proteoliza Z rozwojem próchnicy szczególnie związane są bakterie Sterptococcus mutans, niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces Bakterie te są kwasotwórcze, kwasoodporne i mają zdolność do adherencji do powierzchni zęba

6 Ekologia jamy ustnej i próchnica
Jama ustna zasiedlana jest sukcesywnie przez szczególne gatunki drobnoustrojów. Kolonizacja jest złożonym procesem, w którym występują liczne interakcje między bakteriami i środowiskiem oraz między samymi bakteriami. Istotnym aspektem wzrostu i przeżycia bakterii w środowisku jest zdolność adaptacji do zmian środowiskowych, genetyczne zróżnicowanie w obrębie populacji bakterii, wytworzenie lepiej przystosowanych mutantów.

7 W jamie ustnej wyróżniamy dwa rodzaje powierzchni kolonizowanych przez bakterie: tkanki miękkie- błona śluzowa pokryta cienką warstwą śliny i tkanki twarde- szkliwo i cement korzeniowy pokryte błoną nabytą.

8 Kolonizacja zaczyna się już podczas porodu
Kolonizacja zaczyna się już podczas porodu. Najwcześniej wyizolowano z jamy ustnej S.mitis, S.oralis i S.salivarius. Głównym źródłem bakterii dla dziecka jest matka. W ciągu kilku następnych miesięcy flora staje się bardziej złożona, pojawiają się bakterie beztlenowe Veillonella i Prevotella. Wyrznięcie się dostarcza nowego typu powierzchni do zasiedlania, zwłaszcza dla bakterii adherujących do powierzchni zęba- S.mutans, S.sorbinus, Actinomyces i innych bakterii beztlenowych.

9 Okna infekcyjności Okresy szczególnie intensywnej kolonizacji jamy ustnej Pierwszy okres- w czasie wyrzynania pierwszych zębów mlecznych (first window of infectivity) Drugi- w okresie wymiany uzębienia (second window of infectivity)

10 Płytka nazębna, płytka bakteryjna
Płytka nazębna, płytka bakteryjna Określana mianem biofilmu Stanowi miękki złóg, ściśle przylegający do powierzchni twardych, tworzący się na wszystkich powierzchniach zębów i uzupełnień protetycznych. Składa się w 60-70% z bakterii, które są zatopione w bezpostaciowej substancji organicznej, zwanej matrycą. Jej skład bakteryjny jest zmienny, zależny od takich czynników jak lokalizacja i grubość płytki, fizykochemiczne właściwości śliny i sposób odżywiania, a zwłaszcza od rodzaju spożywanych węglowodanów. Matrycę dojrzałej płytki tworzą glikoproteiny pochodzenia ślinowego i zewnątrzkomórkowe polisacharydy (glukany i fruktany) będące wynikiem metabolizmu bakteryjnego

11 Błonka nabyta Po oczyszczeniu zębów na ich powierzchni po kilku minutach powstaje błona nabyta. Głównymi jej składnikami są adsorbowane selektywnie składniki śliny- glikoproteiny, fosfoproteiny i lipidy, w niewielkim stopniu składniki płynu dziąsłowego. Nieskolonizowana przez bakterie po 24h osiąga grubość 0,01-10 µm. Mając cechy błony półprzepuszczalnej, ogranicza transport jonów do i z twardych tkanek zęba. Działa zatem jako bariera dyfuzyjna. Chroni również zęby przed abrazją, atrycją i erozją. Ulega kolonizacji i z czasem przekształca się w płytkę nazębną. Początkowymi kolonizatorami są S.sanguis, S.oralis, S.mitis – stanowią one 95% paciorkowców i 56% całej początkowej mikroflory Pozostałymi drobnoustrojami są Actinomyces i Gram (-) bakterie np. Haemophilus 1. Błonka nabyta, 2. Szkliwo, 3. Zębina, 4. Dziąsło

12 Bakterie łączą się dzięki adhezynom z receptorami błonki nabytej
Bakterie łączą się dzięki adhezynom z receptorami błonki nabytej. Modyfikacje składników błonki mogą niszczyć receptory dla określonych gatunków, tworząc nowe ukryte receptory dla innych, co reguluje kolonizację. W 8-godzinnej błonce stwierdza się pojedyncze skupiska bakterii, ale po 12h następuje gwałtowny wzrost bakterii i w rezultacie po upływie doby jest ona pokryta całkowicie bakteriami, gł. ziarniakami. Od 2 dnia postępuje kolonizacja bakterii nitkowatych. Początkowa kolonizacja cementu przebiega podobnie jak szkliwa. Jednakże postępuje szybciej i ze względu na nieregularną topografię nie można wyróżnić żadnego schematu. Wzrost płytki jest w pierwszych dniach jest przede wszystkim wynikiem podziału komórek, a w mniejszym stopniu ciągłej adsorpcji pojedynczych drobnoustrojów ze śliny.

13

14 W starszej, kilkudniowej płytce, obserwuje się inny mechanizm agregacji drobnoustrojów, który występuje po pojawieniu się bakterii nitkowatych. W powierzchownej warstwie płytki wokół bakterii nitkowatych koagregują ziarniaki, tworząc struktury określane jako „kolby kukurydzy”. Natomiast w głębszej obserwuje się Gram (+) pleomorficzne bakterie tworzące palisady wzdłuż powierzchni zęba. Następuje zmiana w dominacji drobnoustrojów- ze streptokoków w kierunku Actinomyces. W dojrzałej płytce nie ma już pionierskich bakterii (np. S.oralis), które stworzyły korzystne środowisko dla innych bakterii, a dla nich samych niesprzyjające z powodu braku środków odżywczych lub nagromadzenia produktów metabolicznych.

15 http://scienceblogs. com/aetiology/2005/05/plaque--evidence_for_design

16 Wraz ze wzrostem grubości płytki obniża się stężenie tlenu, co jest odpowiedzialne za sukcesję bakteryjną. Dochodzi do zmiany z głównie tlenowych i względnie beztlenowych bakterii występujących we wczesnym stadium do dominacji względnie beztlenowych i beztlenowych. Następuje to po upływie ok. 9 dni. W ciągu kilku tygodni osiąga jest pewna równowaga między poszczególnymi gatunkami. Płytka ze zrównoważoną florą bakteryjną określana jest jako płytka dojrzała.

17 Wiele czynników wpływa na tworzenie różnych kwasów
Wiele czynników wpływa na tworzenie różnych kwasów. Na zakwaszenie środowiska zęba oddziałuje nie tylko ilość i gatunki bakterii, ale też szybkość wydzielania, lepkość i pojemność buforowa śliny, sposób dyfuzji w płytce, obecność fluorków w szkliwie i płytce, rodzaj diety i częstość spożywania cukrów. Obniżenie pH poniżej „wartości krytycznej” (dla hydroksyapatytu 5,5 , fluoroapatytu 4,5 i cementu 6,7) powoduje rozpuszczanie fosforanów wapnia zawartych w hydroksyapatycie i inicjuje utratę substancji mineralnych zęba. Należy pamiętać że kwas mlekowy wytwarzany głównie po ekspozycji płytki na cukry jest odpowiedzialny za spadek pH .

18 Nowoczesne metody diagnostyki wczesnych zmian próchnicowych zębów:

19 Nowoczesne metody diagnostyki próchnicy zębów obejmują wykorzystanie zjawisk fizycznych takich jak:
absorpcja i rozproszenie światła przewodnictwo i oporność elektryczną natężenie fluorescencji odbicia fal ultradźwiękowych

20 I. Zdjęcia Rtg Próchnica jest wykrywalna w przypadku, kiedy demineralizacja przekracza 20-50% Ubytek stwierdzamy w przypadku przejaśnienia w obrębie twardych tkanek zęba o wyraźnie zaznaczonych granicach

21 I. Zdjęcia Rtg c.d. Wady zdjęć Rtg: Stosunkowo mała dokładność zdjęć
Długość procesu wywoływania Konieczność wywoływania w ciemni Obciążająca dla pacjenta - wysoka dawka szkodliwego promieniowania jonizującego Wysokie koszty eksploatacji

22 II. Radiowizjografia: Zalety radiowizjografii:
redukcja dawki ekspozycji o 80-90% wyższa jakość od standardowego zdjęcia Rtg klisza zastąpiona przez detektor promieniowania obraz pojawia się po chwili na komputerze, co pozwala na jego cyfrową analizę

23 II. Radiowizjografia c.d.:
Możliwości radiowizjografii: wzmocnienie kontrastu, cieniowanie zmiana wielkości obrazu możliwość kadrowania możliwość obracania obrazu

24 II. Radiowizjografia c.d.:
możliwość pomiaru zaznaczonych odcinków pomiar gęstości optycznej pozwala na archiwizację, co pozwala obserwować np. ekspansję próchnicy możliwość wydruku obrazu dla pacjenta

25 II. Radiowizjografia c.d.:
Najlepsze oprogramowanie pozwala na symulowanie ułożenia kości oraz zębów

26 III. Technika transiluminacji:
- polega ona na oświetlaniu zęba zimnym światłem z wykorzystaniem techniki światłowodowej (lampy do polimeryzacji oraz specjalnych transiluminatorów). Badanie to przebiega przy wyłączonym reflektorze stomatologicznym, po oczyszczeniu i wysuszeniu powierzchni zębów. Końcówkę światłowodu umieszcza się najpierw od strony przedsionka, a następnie od strony jamy ustnej właściwej, po przeciwnej stronie natomiast fiksujemy lusterko. Jeżeli ząb jest zdrowy to na lusterku rysuje się zarys o jasnej i jednolitej barwie. W przypadku ubytku obserwuje się wyraźne zaciemnienie powierzchni zęba.

27 III. Technika transiluminacji c.d.:
Zalety tej metody: nie obciążająca dla pacjenta – bezbolesna pozwala wykryć nawet trzy razy więcej ubytków próchnicowych niż klasyczne badanie następca diafanoskopii (wykorzystywała światło żarowe), przy grubych (tylnych) zębach wiązka światła była zbyt słaba, przez co nieskuteczna niskie koszty eksploatacji

28 IV. Technika pomiaru natężenia fluorescencji:
fluorescencji wzbudzonej za pomocą lasera: - w miejscu demineralizacji wiązka rozprasza się. Fale docierają do detektora, gdzie ulegają modulacji i wzmocnieniu. Im większa demineralizacja tym większe natężenie fluorescencji.

29 IV. Technika pomiaru natężenia fluorescencji c.d.:
Sygnalizowanie zmian może się odbywać za pomocą sygnału dźwiękowego lub obrazu cyfrowego. Najwyższą skuteczność otrzymano przy długości fali 488nm i 665nm Wady – nie pozwala na wykrycie próchnicy pod wypełnieniami

30 V. Polaryzacyjna spójna tomografia optyczna (PS – OCT):
Bezbolesna, nieszkodliwa dla pacjenta, bardzo skuteczna Pozwala na wyznaczenie stopnia zdemineralizowania szkliwa Technika ta wykorzystuje biale spolaryzowane światło, którego źródłem jest superluminesencyjna dioda (SLD) Po detekcji i analizie komputerowej metoda ta pozwala na otrzymanie obrazów 2D lub nawet 3D

31 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne

32 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Po dokonaniu diagnozy zmiany próchnicowej decydujemy o postępowaniu leczniczym: Metody zapobiegawcze jako cel zatrzymania procesu próchnicowego (leczenie nieinwazyjne, nieinterwencyjne) Chirurgiczne usunięcie zniszczonych tkanek i ich zastąpienie (postępowanie inwazyjne, interwencyjne połączone z zapobieganiem próchnicy wtórnej)

33 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Powierzchnie gładkie wolne i styczne: Próchnica na wyżej wymienionych powierzchniach jest prosta do zdiagnozowania w stadium plamy próchnicowej, czyli przed powstaniem ubytku. Problematycznym może być określenie, czy jest to zmiana aktywna czy przewlekła, statyczna, występująca od kilku lat. Po analizie danych z wywiadu i badania należy poinstruować pacjenta w zakresie higieny i diety oraz stosowania preparatów z fluorem. Zmiany oceniamy powtórnie po pół roku i w przypadku postępowania zmiany, podejmujemy decyzję o leczeniu interwencyjnym.

34 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Jeżeli zmiana na powierzchni stycznej nie daje zmian w obrazie rtg, mogą pozostać nieleczone: - zmiana tylko w szkliwie – leczenie zapobiegawcze - zmiana obejmująca zębinę bez ubytku tkanek – leczenie zapobiegawcze

35 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Powierzchnie żujące: Zmiany w bruzdach są trudne do zdiagnozowania we wczesnym stadium (bruzdy są podatne na powstawianie próchnicy) Zmiany demineralizacyjne widoczne na rtg skłaniają do postępowiania interwencyjnego

36 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Próchnica korzenia: Wczesne zdiagnozowanie zmiany próchnicowej w obrębie korzenia ma duże znaczenie kliniczne, bo wysoce zaawansowana zmiana jest trudna do wypełnienia. Próchnicę korzenia z reguły leczymy metodami interwencyjnymi w celu ułatwienia kontroli płytki, aby poprawić estetykę, a gdy zmiany są głębokie, aby ochronić miazgę.

37 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Próchnica wtórna: Objawy: Plama próchnicowa wokół wypełnienia Szczelina brzeżna Przebarwienie tkanek wokół wypełnienia Przebarwienie brzegów wypełnienia Utrata części lub całego wypełnienia

38 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Próchnica wtórna Przebarwienie wokół wypełnienia kompozytowego może, ale niekoniecznie świadczyć o mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej Czasem wystarczy odświeżenie wypełnienia, ale gdy widzimy szczelinę, wypełnienie wymieniamy.

39 Diagnostyka a postępowanie terapeutyczne
Jeżeli zmiana próchnicowa obejmuje zębinę, to aby zatrzymać dalszy postęp próchnicy, należy wszcząć postępowanie interwencyjne Po opracowaniu ubytku, kiedy pozostała zębina jest twarda i nieprzebarwiona, to w kanalikach zębinowych pozostają pewne ilości bakterii. Od szczelność założonego wypełnienia zależy czy będą one miały dostęp do substratu, a tym samym czy proces próchnicowy ulegnie progresji.

40

41