Patofizjologia cukrzycy

Prezentacja na temat: "Patofizjologia cukrzycy"— Zapis prezentacji:

1 Patofizjologia cukrzycy
Poznaję cukrzycę typu 1 Patofizjologia cukrzycy

2

3 Wstęp Cukrzyca typu 1 Dr n. med. Agnieszka Szypowska
Dr n. med. Hanna Trippenbach-Dulska Lek. med. Maria Lipka Lek. med. Anna Ramotowska

4 Cukrzyca

5 Cukrzyca Cukrzyca (diabetes mellitus):
Grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się przewlekłą hiperglikemią (przecukrzeniem), spowodowaną nieprawidłową produkcją lub działaniem insuliny Istnieje kilka typów cukrzycy Pod słowem „cukrzyca” kryje się szereg chorób powodujących wzrost poziomu cukru we krwi. Wzrost poziomu cukru we krwi określany jako „przecukrzenie” lub „hiperglikemia” spowodowany jest nieprawidłową produkcją i/lub działaniem insuliny. Układ pokarmowy

6 Cukrzyca u dzieci Cukrzyca typu 1 Cukrzyca przejściowa noworodków
Choroba z autoagresji, chorują dzieci, osoby młode, konieczne leczenie insuliną Cukrzyca przejściowa noworodków Występuje po porodzie, trwa 1-3 miesiące Cukrzyca noworodkowa Niemowlęta do 6 miesiąca życia, defekt wrodzony podjednostki Kir6.2 kanału potasowego w komórkach beta Na slajdzie pokazane są różne typy cukrzycy. Najczęstsza u dzieci i ludzi młodych jest cukrzyca typu 1, choroba spowodowana zaburzeniami funkcji układu odporności (układu immunologicznego). Własny układ immunologiczny pacjenta niszczy własne komórki beta produkujące insulinę. Osoby chore na cukrzycę typu 1 wymagają stałej podaży insuliny. Dla okresu niemowlęcego charakterystyczna jest cukrzyca przejściowa noworodków, która kończy się pełnym powrotem do zdrowia. Spowodowana jest niedojrzałością komórek beta i pojawia się u dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania oraz u wcześniaków. Do 6 miesiąca życia dzieci mogą zachorować na cukrzycę noworodkową spowodowaną jedną mutacją w konkretnym genie, w tym wypadku jest to gen dla podjednostki Kir6.2. kanału potasowego w komórkach beta. Konieczne jest badanie genetyczne. Dzieci leczone są lekami doustnymi.

7 Inne typy cukrzycy Cukrzyca typu 2 Cukrzyca MODY Cukrzyca wtórna
90% chorych na cukrzycę to osoby z cukrzycą typu 2, głównie dorośli, choruje coraz więcej dzieci. Insulinooporność, względny lub całkowity niedobór insuliny, zwykle osoby z otyłością. Cukrzyca MODY Defekt genetyczny. Zachorowania kilku członków rodziny w trzech kolejnych pokoleniach. Cukrzyca wtórna Choroby trzustki, polekowa, w przebiegu innych chorób, np. zapalenie trzustki, glucagonoma, kortykosteroidy mukowiscydoza Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca objawiająca się w czasie ciąży, ustępująca po porodzie. Wymaga leczenia dietą, u części ciężarnych włącza się insulinę. Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą chorobą, dotyczy około 90% chorych na cukrzycę. Na cukrzycę typu 2 chorują przede wszystkim dorośli, ale występuje też u dzieci. Na skutek nadwagi lub otyłości rozwija się oporność na insulinę i dochodzi do uszkodzenia komórek beta. Zwykle początkowo chorych leczy się dietą, zwiększoną aktywnością fizyczną i lekami doustnymi, po pewnym czasie wymagają podaży insuliny. Cukrzyca MODY (Maturity Onset Diabetes in Youth) jest to choroba spowodowana genetycznym (wrodzonym) uszkodzeniem komórki beta, która produkuje insulinę. Charakterystyczne dla niej są zachorowania kilku członków rodziny w trzech kolejnych pokoleniach. Konieczne jest badanie genetyczne. Cukrzyca wtórna występuje w przebiegu innych chorób, w wyniku których doszło do uszkodzenia trzustki. Przykładem jest uszkodzenie trzustki u osób chorujących na mukowiscydozę. Cukrzyca wtórna może również być spowodowana zaburzeniami wydzielania innych hormonów lub stosowaniem leków np. sterydów. Cukrzyca objawiająca się w czasie ciąży i ustępująca po porodzie - wymaga leczenia dietą, u części ciężarnych włącza się insulinę. Należy pamiętać, że cukrzyca oznacza różne choroby, które wymagają różnego leczenia.

8 Epidemiologia* Na świecie: 1,9 miliarda dzieci < 14 lat
479,6 tys. dzieci T1DM 75,8 tys. nowych zachorowań/rok 3% wzrost zachorowań rocznie 5% wzrost zachorowań rocznie u dzieci < 5 r.ż. Zgodnie z danymi z IDF (International Diabetes Federation ) Diabetes Atlas szacuje się populację dzieci na świecie poniżej 14 r.ż. na 1,9 miliarda osób. W tej grupie 479,6 tys. dzieci ma cukrzycę typu 1, co roku rozpoznaje się cukrzycę typu 1 u 75,8 tys. dzieci. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na cukrzycę, szacowany na około 3% wzrost zachorowań rocznie w ogólnej populacji dzieci na świecie. Największy wzrost zachorowań obserwuje sięu dzieci najmłodszych, szacuje się go na 5% wzrost zachorowań. Nie jesteś sam, na cukrzycę choruje wiele osób. * IDF atlas, 2010,

9 Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 1 – najczęstsza choroba przewlekła u dzieci Choroba z autoagresji – własny układ odporności niszczy własne komórki beta w trzustce wydzielające insulinę Przy rozpoznaniu cukrzycy ok. 80% komórek beta jest zniszczonych – brak insuliny Geny Choroby autoimmunologiczne Środowisko Układ immunologiczny Cukrzyca typu 1 jest najczęstszą chorobą przewlekłą u dzieci, przyczyna zachorowania nie jest całkowicie jasna, wiąże się z predyspozycją genetyczną do chorób z autoagresji i wpływem czynników środowiskowych. Z nieznanych do końca przyczyn u dzieci dochodzi do nadmiernej aktywacji układu odporności (układu immunologicznego), który niszczy własne komórki beta dziecka produkujące insulinę. W momencie rozpoznania cukrzycy ok. 80% komórek beta jest już całkowicie zniszczonych, co powoduje znaczny niedobór insuliny. 9

10 Trzustka i komórki beta
Niszczenie komórek beta* Komórki beta produkujące insulinę znajdują się w wyspach trzustkowych, tzw. wyspach Langerhansa) Naciek wysp trzustkowych przez komórki zapalne – początkowy etap procesu autoagresji wobec komórek beta Przyczyną jest zaburzenie układu odporności polegające na zaburzeniu równowagi limfocytów Th1 i Th2, na korzyść Th1 Niszczenie komórek beta w wyspach trzustki tzw. wyspach Langerhansa, polega na wytworzeniu się nacieku zapalnego. Przyczyną tego procesu jest zaburzenie równowagi komórek odporności limfocytów Th1 i Th2, na korzyść limfocytów Th1. Trzustka i komórki beta * A. Krętowski „Cukrzyca typu 1” pod red. E. Otto-Buczkowska

11 Niszczenie komórek beta*
Markerem toczącego się procesu zapalnego są autoprzeciwciała przeciwko: Antygenom wysp trzustkowych (ICA) Dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA) Fosfatazie tyrozynowej (IA-2) Przeciwinsulinowe (IAA) Łączne występowanie ICA > 20 JDF i GADA wiąże się z 80% ryzykiem cukrzycy typu 1 w populacji polskiej Markerem toczącego się procesu zapalnego są przeciwciała przeciwko: Antygenom wysp trzustkowych (ICA) Dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA) Fosfatazie tyrozynowej (IA-2) Przeciwinsulinowe (IAA) Obecność tych przeciwciał można wykryć we krwi długo przed zachorowaniem, świadczą one o aktywności procesu zapalnego, niszczącego komórki beta. Zbadano, że łączne występowanie przeciwciał ICA > 20 JDF i GADA wiąże się z 80% ryzykiem cukrzycy typu 1 w populacji polskiej. Trzustka * A. Krętowski „Cukrzyca typu 1” pod red. E. Otto-Buczkowska

12 Etiopatogeneza cukrzycy typu 1*
Czynniki genetyczne: Bliźnięta monozygotyczne (jednojajowe) – 30-55% ryzyka Dziedziczenie wielogenowe Największe znaczenie – układ HLA na chromosomie 6 Allele II klasy HLA odpowiadają za 35-40% ryzyka genetycznego (związek z HLA-DR4 i DR3-DQ2) Geny chroniące DR15-DQ6 Inne geny (nie HLA) Przyczyna zachorowania na cukrzycę nie jest jasna, podkreślana jest predyspozycja genetyczna, ale nawet u jednojajowych bliźniąt z takim samym genotypem ryzyko zachorowania na cukrzycę u drugiego bliźniaka wynosi 30-55%, a więc nie tylko geny mają tu swoje znaczenie. W chwili obecnej wiadomo, że predyspozycja zachorowania na cukrzycę typu 1 dziedziczy się wielogenowo, poznaliśmy część genów sprzyjających rozwojowi cukrzycy lub działających ochronnie, ale jeszcze bardzo wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. * A. Krętowski „Cukrzyca typu 1” pod red. E. Otto-Buczkowska

13 Etiopatogeneza cukrzycy typu 1*
Czynniki środowiskowe: Infekcje wirusowe Niedobór witaminy D Teoria higieny Teoria akceleracji Żywność: Związki toksyczne (m.in. N-nitrozo-pochodne) Wczesne karmienie mlekiem krowim Gluten Stres Przyczyn wzrostu zachorowań na cukrzycę poszukuje się w czynnikach środowiskowych: Infekcje wirusowe – ich rolę sugeruje sezonowość występowania zachorowań na cukrzycę typu 1, z nasileniem w okresie jesienno-zimowym. Wirusy mogą działać pośrednio, aktywując układ immunologiczny, lub bezpośrednio uszkadzać komórki beta. Teoria akceleracji – sugeruje się, że nadmierny przyrost masy ciała i wzrostu we wczesnym dzieciństwie powoduje zwiększenie produkcji własnej insuliny i może predysponować do rozwoju cukrzycy typu 1. Teoria higieny – mówi, że wysoki stopień higieny zmniejsza kontakt układu odporności z infekcjami bakteryjnymi, przez co układ odporności staje się bardziej wrażliwy. Żywienie: mleko, gluten, substancje toksyczne (związki N-nitrozo pochodne) w żywności. Niedobór witaminy D3. Stres. Niestety nie potrafimy powiedzieć co było przyczyną zachorowania. * Zipris D Clinical Immunology 2009

14 Stadia rozwoju cukrzycy typu 1
Rozwój cukrzycy typu 1 Wydarzenie wywołujące? Stadia rozwoju cukrzycy typu 1 Jawna cukrzyca Genetyczna predyspozycja Jawne zaburzenia immunologiczne Prawidłowe wydzielanie insuliny Sukcesywny spadek wydzielania insuliny Glukoza prawidłowa Komórki beta C-peptyd obecny Brak c-peptydu Na skutek zadziałania jakiegoś czynnika została zapoczątkowana reakcja immunologiczna, we krwi pojawiają się przeciwciała typowe dla procesu niszczenia komórek beta trzustki. Stopniowo zmniejsza się liczba komórek beta, mogą pojawiać się pojedyncze przecukrzenia. W końcu dochodzi do zniszczenia około 80% komórek beta i ujawnia się cukrzyca. Okres od zapoczątkowania reakcji immunologicznej do objawów choroby nazywa się prediabetes, może on trwać różnie długo nawet wiele lat. Wiek

15 Czy znamy „winowajcę”? Nie jest to Twoja wina, że zachorowałeś na cukrzycę, ani wina Twojej rodziny Czy można znaleźć „winowajcę”?: Nie! – bo to zazwyczaj kilka czynników Czy można zapobiec zachorowaniu? Nie! W cukrzycy typu 1 Tak! W cukrzycy typu 2 Należy „zdjąć winę” z pacjenta i jego rodziny, jest to bardzo ważny element szkolenia. Nie jest to wina pacjenta, ani jego rodziny, że zachorował na cukrzycę. Gdyby zgłosił się wcześniej, nie potrafilibyśmy mu pomóc, nie potrafimy w chwili obecnej zatrzymać procesu niszczenia komórek beta.

16 Objawy cukrzycy typu 1 Objawy początkowe: Zwiększone pragnienie
Częste oddawanie dużej ilości moczu Oddawanie moczu w nocy Chudnięcie Zapach acetonu z ust Skurcze w nogach Zakażenia drożdżakami Ogólne osłabienie Należy wymienić początkowe objawy cukrzycy: Zwiększone pragnienie. Częste oddawanie dużej ilości moczu. Oddawanie moczu w nocy. Chudnięcie. Zapach acetonu z ust. Skurcze w nogach. Zakażenia drożdżakami. Ogólne osłabienie.

17 Objawy cukrzycy typu 1 Objawy kwasicy ketonowej: Wymioty Ból brzucha
Odwodnienie Przyspieszony, pogłębiony oddech Zaburzenia świadomości Śpiączka cukrzycowa Po pewnym czasie dochodzi do coraz większej dekompensacji organizmu i rozwija się kwasica ketonowa Objawy kwasicy ketonowej: Wymioty. Ból brzucha. Odwodnienie. Przyspieszony, pogłębiony oddech. Zaburzenia świadomości. Śpiączka cukrzycowa.

18 Rola insuliny w organizmie

19 Rola insuliny w organizmie
Dzięki insulinie możliwe jest: Wzrastanie Budowa ciała Naprawa uszkodzeń ciała Przemiana węglowodanów: Transport glukozy do wnętrza komórek Tworzenie zapasów glukozy Bez stałego zużywania glukozy i insuliny nie moglibyśmy utrzymać stałej temperatury ciała 36,6 stopni Celsjusza i funkcji poszczególnych narządów. Nie myślisz o tym, ale Twój organizm stale pracuje, w dzień i w nocy kurczą się mięśnie, bije serce, poruszają się jelita, nawet we śnie ruszasz ręką czy nogą, zmieniasz pozycje ciała - a więc wykonujesz pracę, do wykonania pracy potrzebny jest dopływ energii ze spalania glukozy i zużywana jest również insulina. Insulina to hormon życia, dzięki niej możliwa jest budowa Twojego ciała, naprawa uszkodzonych tkanek, wzrastanie.

20 Rola insuliny w organizmie*
Przemiana tłuszczów: Tworzenie własnego tłuszczu (magazynowanie energii) Przemiana białek: Zwiększenie transportu aminokwasów do komórek Zwiększenie syntezy białek i hamowanie ich rozpadu Przemiana kwasów nukleinowych: Zwiększenie syntezy DNA i RNA Nasilenie podziałów komórkowych Insulina wpływa na przemianę węglowodanów, białek, tłuszczów i kwasów nukleinowych: Przemiana węglowodanów: Transport glukozy do wnętrza komórek. Tworzenie zapasów glukozy. Przemiana tłuszczów:. Tworzenie własnego tłuszczu (magazynowanie energii) Przemiana białek: Zwiększenie transportu aminokwasów do komórek. Zwiększenie syntezy białek i hamowanie ich rozpadu. Przemiana kwasów nukleinowych: Zwiększenie syntezy DNA i RNA. Nasilenie podziałów komórkowych. Budowa kwasu * J. Tatoń, A. Barańczyk-Kuźma „Diabetologia” pod red. J. Tatoń, A. Czech, 2001

21 Co trzeba wiedzieć o glukozie i insulinie?
Osoba zdrowa ma zawsze w swoich komórkach beta cząsteczki insuliny, które uwalnia, gdy we krwi podnosi się stężenie glukozy Komórki beta są „fabryką insuliny” i produkują na bieżąco insulinę dokładnie w takiej ilości, jaka jest w danej chwili potrzebna Komórki beta Osoba zdrowa ma zawsze w swoich komórkach beta cząsteczki insuliny, które uwalnia, gdy we krwi podnosi się stężenie glukozy. Komórki beta są „fabryką insuliny” i produkują na bieżąco insulinę dokładnie w takiej ilości, jaka jest w danej chwili potrzebna. Tylko trzustka ma zdolność produkcji insuliny. Insulina nie jest podawana doustnie, gdyż jest białkiem i podobnie jak białko z jajka uległaby strawieniu w przewodzie pokarmowym. Insulina podawana jest w zastrzykach podskórnie, domięśniowo lub dożylnie.

22 Co trzeba wiedzieć o glukozie i insulinie?
Przeciętne zużycie dobowe insuliny zależy głównie od: Masy ciała Ilości jedzenia (im więcej zjemy, tym więcej insuliny zużyjemy) Aktywności fizycznej Średnio w ciągu doby zużywa się około 0,7 jednostki insuliny na każdy kg masy ciała – osoba ważąca 50 kg zużywa ok. 35 jednostek insuliny na dobę Przeciętne zużycie dobowe insuliny zależy głownie od masy ciała i ilości zjadanych posiłków (kaloryczności - im więcej zjemy kalorii, tym więcej insuliny zużyjemy) oraz aktywności fizycznej. Średnio w ciągu doby zużywamy około 0,7 jednostki insuliny na każdy kilogram masy ciała, a więc osoba ważąca 50 kg zużywa około 35 jednostek insuliny na dobę.

23 W obecności insuliny – glukoza przedostaje się do komórek
Rola insuliny Glukoza jest rozprowadzana przez naczynia krwionośne po całym organizmie Insulina łącząc się z receptorem na błonie komórkowej umożliwia przejście glukozy przez błonę komórkową do wnętrza komórki Dzięki temu komórka otrzymuje paliwo glukozowe i zachodzą w niej wszystkie procesy życiowe W obecności insuliny glukoza przedostaje się do komórek. Działanie insuliny na powierzchnię komórek umożliwia przejście glukozy do ich wnętrza. Większość komórek naszego ciała wymaga insuliny do pobierania glukozy (w każdej minucie życia zużywamy glukozę i insulinę). Glukoza jest paliwem, z którego otrzymujemy energię, niezbędną do wszystkich procesów życiowych m.in. do utrzymania stałej temperatury ciała.

24 Brak insuliny → glukoza nie przedostaje się do wnętrza komórek
Brak insuliny powoduje, że błona komórkowa jest szczelna i nie przepuszcza glukozy do wnętrza komórki We krwi i płynie śródtkankowym wzrasta stężenie glukozy Komórka pozbawiona dopływu paliwa glukozowego spala tłuszcz Jednocześnie wydala nadmiar glukozy z moczem, dlatego odczuwa się nasilone pragnienie i oddaje duże ilości moczu Brak glukozy w komórce Spalanie tłuszczu – chudnięcie Nasilone pragnienie, wielomocz Brak insuliny powoduje, że komórki nie otrzymują paliwa glukozowego, w końcu zastępczo uzyskują energię ze spalania tłuszczu, a to powoduje chudnięcie. Nadmiar niezużytej glukozy to właśnie wysoki poziom cukru we krwi. Obładowana cukrem krew przepływa przez nerki i nadmiar glukozy jest wydalany z moczem. Im więcej glukozy trzeba usunąć, tym więcej wydalonego moczu. Narasta pragnienie i coraz częściej oddajemy mocz, zarówno w ciągu dnia, jak również w nocy. Nasilone pragnienie, oddawanie dużych ilości moczu, również w nocy, chudnięcie to typowe objawy cukrzycy typu 1.

25 Wyrzut glukozy do krwi z glikogenu wątrobowego pod wpływem hormonów
Hormony uwalniające glukozę z wątroby Wyrzut glukozy do krwi z glikogenu wątrobowego pod wpływem hormonów Hormony uwalniające glukozę z zapasów w wątrobie (glikogen wątrobowy): Glukagon Hormon wzrostu Kortyzol Adrenalina (katecholaminy) Wątroba Glikogen wątrobowy Glukoza W wątrobie znajdują się zapasy glukozy pod postacią wielocukru zwanego glikogenem wątrobowym. Pod wpływem hormonów adrenaliny (katecholamin), glukagonu, kortyzolu, hormonu wzrostu wątroba uwalnia glukozę do krwi z glikogenu wątrobowego.

26 Rola insuliny w regulacji gospodarki glukozy
Aby prawidłowo leczyć się insuliną (niezależnie od stosowanej metody), powinieneś dowiedzieć się, jak zdrowy człowiek utrzymuje stężenie glukozy we krwi (cukier we krwi) w wąskich granicach 70 mg do 120 mg i zarówno wtedy, jak pościmy, jak i wtedy, gdy biesiadujemy. W momencie wzrostu poziomu cukru we krwi komórki beta wytwarzają insulinę, insulina umożliwia przedostanie się glukozy do wnętrza komórek, stężenie glukozy obniża się do 70 mg%. W wyspach Langerhansa trzustki znajdują się również komórki alfa produkujące glukagon. W momencie obniżenia się poziomu cukru we krwi do ok. 70 mg% komórki alfa uwalniają glukagon, który powoduje wyrzut dodatkowej ilości glukozy z wątroby i wzrost poziomu cukru we krwi do 120 mg%, i cykl się powtarza. Dzięki działaniu komórek beta i alfa utrzymywany jest prawidłowy poziom cukru we krwi.

27 Rola insuliny w regulacji gospodarki glukozy
Przez całą dobę płynie z glikogenu do krwi glukoza. Ten napływ glukozy zabezpiecza zapotrzebowanie podstawowe organizmu w czasie, gdy nie dostarczamy organizmowi pożywienia. Wątroba Glikogen wątrobowy Insulina bazowa – wpływ insuliny na glukozę z wątroby Glukoza zmagazynowana jest w wątrobie w postaci zapasów – glikogenu wątrobowego TRZUSTKA Insulina posiłkowa – napływ insuliny na glukozę z posiłku Napływ glukozy z przewodu pokarmowego, ze spożywanego posiłku Po przeciętnym posiłku glukoza przedostaje się do krwi przez około 3 godziny Maksymalne stężenie glukozy we krwi jest 1-1,5 godziny po posiłku Insulina wydzielana jest przez komórki beta na napływającą glukozę. Wyróżniamy dwa źródła glukozy i dwa źródła insuliny: Napływ glukozy z posiłków. Po przeciętnym posiłku glukoza przedostaje się do krwi przez około 3 godziny. Maksymalne stężenie glukozy we krwi jest ok. 1,5 godziny po posiłku (wtedy mierzymy cukier, żeby zobaczyć czy podaliśmy odpowiednią dawkę insuliny na posiłek). Napływ glukozy z magazynu w wątrobie. Z glikogenu wątrobowego przez całą dobę płynie do krwi glukoza. Ten napływ glukozy zabezpiecza zapotrzebowanie podstawowe organizmu w czasie, gdy nie dostarczamy organizmowi pożywienia. Trzustka wydziela insulinę : Insulina posiłkowa - napływ insuliny na glukozę z posiłku. Insulina bazowa - napływ insuliny na glukozę z wątroby. W leczeniu insuliną staramy się naśladować organizm człowieka zdrowego.

28 Aceton Aceton głodowy: Aceton w przecukrzeniu: Za mało glukozy
Spalany tłuszcz Glikemia - w normie lub niska W moczu: Cukier nieobecny Aceton obecny Zwiększyć posiłki Aceton w przecukrzeniu: Za mało insuliny Spalany tłuszcz Glikemia - wysoka W moczu: Cukier obecny Aceton obecny Kwasica ketonowa: Insulina + płyny Aceton może pojawić się w moczu w dwóch sytuacjach: Niedobór glukozy - aceton głodowy: z powodu niedoboru glukozy komórki spalają tłuszcz. Glikemia - w normie lub niska. W moczu: cukier nieobecny, obecna niewielka ilość acetonu. Należy zwiększyć posiłki. Długotrwałe przecukrzenie - aceton w przecukrzeniu: sygnalizuje długotrwały niedobór insuliny, komórki nie mogą bez insuliny pobierać glukozy, rozwija się kwasica ketonowa. Glikemia - wysoka, w moczu: obecny cukier i aceton. Konieczne podanie insuliny i płynów.

29 Próg nerkowy Próg nerkowy – graniczne stężenie określonej substancji we krwi, powyżej którego pojawia się ona w moczu Próg nerkowy dla glukozy wynosi około 180 mg%*, powyżej tego poziomu glukoza pojawia się w moczu Nerka Próg nerkowy - graniczne stężenie określonej substancji we krwi, powyżej którego pojawia się ona w moczu. W warunkach fizjologii glukoza nie jest obecna w moczu, jeżeli stężenie glukozy we krwi będzie wynosiło ponad mg%, glukoza przekroczy próg nerkowy i pojawi się w moczu. * J.W. Naskalski, B. Solnica „Cukrzyca” pod red. J. Sieradzki, Via Medica, 2006

30 Hemoglobina glikowana a średnie glikemie*
Hemoglobina glikowana (HbA1c): Stałe połączenie hemoglobiny z glukozą Ocenia średnie stężenie glukozy z 2-3 miesięcy poprzedzający pomiar (czas życia erytrocytów) Im wyższa HbA1c, tym większe ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy HbA1c mg% 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 Hemoglobina jest białkiem wchodzącym w skład krwinek czerwonych, hemoglobina przenosi tlen. W czasie przecukrzenia hemoglobina, podobnie jak inne białka naszego organizmu, łączy się z glukozą. Ta reakcja nazywa się glikacją białek, prowadzi do zmiany struktury białka. Hemoglobina połączona z glukozą nazywa się hemoglobiną glikowaną (HbA1c). Hemoglobina glikowana nie przenosi tlenu. Za pomocą HbA1c ocenia się średnie stężenie glukozy z 2-3 miesięcy poprzedzających pomiar. 2-3 miesiące jest to czas życia krwinek czerwonych (erytrocytów). Wiadomo jest, że im wyższa HbA1c, tym wyższe średnie glikemie i większe ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Hemoglobina * J.W. Naskalski, B. Solnica „Cukrzyca” pod red. J. Sieradzki, Via Medica, 2006

31 Relatywne ryzyko powstawania powikłań cukrzycowych w zależności od poziomu hemoglobiny glikowanej
Retinopatia Relatywne ryzyko Nefropatia Ciężka nieproliferacyjna retinopatia Neuropatia Mikroalbuminuria Na wykresie przedstawiono różnymi kolorami wzrost występowania późnych powikłań cukrzycy w zależności od wzrostu średniej wartości HbA1c. Staramy się aby HbA1c była poniżej 6,5%. Wyraźnie widać, że od HbA1c 7,5-8% częstość powikłań gwałtownie rośnie. Dlatego ważne jest, aby uzyskać bardzo dobre wyrównanie cukrzycy. HbA1c

32 Cele leczenia

33 Na czczo/przed posiłkiem
Cele leczenia - Zalecenia ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)* Glikemia Zdrowy Diabetyk Na czczo/przed posiłkiem mg% mg% 2 godz. po posiłku mg% mg% Przed snem mg% mg% Nocna mg% HbA1c < 6% < 7,5% ISPAD to odpowiednik międzynarodowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Lekarze z ISPAD określili zasady leczenia cukrzycy. W tabeli przedstawione są zakresy docelowe glikemii dla osób zdrowych i diabetyków. Te zakresy różnią się od zakresów ustalonych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zakresy docelowe glikemii są ustalone dla każdego pacjenta indywidualnie przez lekarza prowadzącego. * ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009, Compendium Pediatric Diabetes 2009

34 Cele leczenia cukrzycy typu 1: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD)*
Glikemia na czczo i przed posiłkami: mg/dl Glikemia 1 h po posiłku: < 120 mg/dl Hemoglobina glikowana HbA1c (%): ≤ 6,5% Slajd podaje zakresy glikemii i hemoglobiny glikowanej dla pacjenta z cukrzycą określone przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zakresy te nieco różnią się od zakresów ustalonych przez ISPAD. Ze względu na różnorodność pacjentów pediatrycznych (na cukrzycę chorują niemowlęta i nastolatki z różną wrażliwością i zapotrzebowaniem na insulinę) zakresy docelowe glikemii są ustalone dla każdego pacjenta przez lekarza prowadzącego. * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2012

35 Cele leczenia cukrzycy typu 1: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) – dzieci i młodzież* Wyrównanie gospodarki lipidowej: Stężenia cholesterolu frakcji LDL <100 mg% (< 2,6 mmol/l) Podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego rozpoznaje się u dzieci przy wartościach przekraczających 200 mg%, a cholesterolu frakcji LDL przy wartościach powyżej 130 mg Normalizacja ciśnienia tętniczego: Ciśnienie tętnicze u dzieci nie powinno przekraczać 90 centyla, odpowiednio dla wieku i płci Lecząc cukrzycę staramy się zapobiegać rozwojowi miażdżycy, dlatego PTD określiło cele wyrównania gospodarki tłuszczowej lipidowej u dzieci i młodzieży: Stężenia cholesterolu frakcji LDL <100 mg% (< 2,6 mmol/l). Podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego rozpoznaje się u dzieci przy wartościach przekraczających 200 mg%, a cholesterolu frakcji LDL przy wartościach powyżej 130 mg. W celu zapobiegania powikłaniom cukrzycy należy również pamiętać o normalizacji ciśnienia tętniczego. Wartość ciśnienia tętniczego u dzieci powinna być odczytana w zależności od wieku, do tego służą tzw. Siatki centylowe. Ciśnienie tętnicze u dzieci nie powinno przekraczać 90 centyla, odpowiednio dla wieku i płci. * Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012, Zalecenie 22, pkt. II

36 Cele leczenia cukrzycy typu 1: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) – dorośli*
Wyrównanie gospodarki lipidowej: Stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg% (4,5 mmol/l) Stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg% (2,6 mmol/l) Stężenie cholesterolu frakcji HDL dla mężczyzn > 40 mg% (1,0 mmol/l), dla kobiet > 50 mg% (0,275 mmol/l) Normalizacja ciśnienia tętniczego: Ciśnienie tętnicze skurczowe < 140 mmHg ciśnienie tętnicze rozkurczowe < 90 mmHg PTD określiło również cele leczenia dorosłych: Wyrównanie gospodarki lipidowej w dorosłych: Stężenie cholesterolu całkowitego < 175 mg% (4,5 mmol/l) Stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg% (2,6 mmol/l) Stężenie cholesterolu frakcji HDL dla mężczyzn > 40 mg% (1,0 mmol/l), dla kobiet > 50 mg% (0,275 mmol/l) Normalizacja ciśnienia tętniczego: Ciśnienie tętnicze skurczowe < 130 mmHg Ciśnienie tętnicze rozkurczowe < 80 mmHg *Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, Stanowisko PTD 2012

37 Samokontrola Leczenie cukrzycy w codziennym dniu to szereg czynności, które wykonuje się kilka lub nawet kilkanaście razy na dobę - jest to samokontrola. Na samokontrolę składają się: badania poziomu cukru we krwi i ich interpretacja, podawanie odpowiedniej ilości insuliny, właściwe przygotowanie posiłków, przygotowanie się do podjęcia wysiłku fizycznego, prowadzenie dzienniczka samokontroli. Dla prowadzenia efektywnej samokontroli kluczowe jest przede wszystkim, aby dobrze się jej nauczyć. Im lepiej zrozumiesz cukrzycę, im więcej będziesz o niej wiedzieć, tym lepiej będziesz sobie z nią radzić.

38 Samokontrola Kontrola masy ciała Sposób odżywiania Wysiłek fizyczny
Pomiary glikemii Pomiary ciśnienia Samokontrola to ogół decyzji i czynności, które pacjent podejmuje każdego dnia, by kontrolować swoją chorobę, a tym samym mieć wpływ na przebieg i rokowanie cukrzycy. Elementy samokontroli: Sposób odżywiania. Kontrola masy ciała. Dobór wysiłku fizycznego. Samodzielne pomiary glikemii i acetonurii. Rozpoznawanie objawów niedocukrzenia i hiperglikemii. Dostosowywanie dawek insuliny. Pomiary ciśnienia tętniczego.

39 Na co zwracać uwagę przy wykonywaniu pomiarów – najczęstsze błędy
Próbka krwi nieodpowiedniej wielkości Pomiar wykonywany kilka razy z tego samego nakłucia Wyczerpana bateria Przyczyną uzyskiwania przez pacjentów błędnych wyników mogą być również takie czynniki, jak: Nieprawidłowa kalibracja lub brak kalibracji. Próbka krwi nieodpowiedniej wielkości (za mała próbka krwi w stosunku do wymagań określonych przez producenta glukometrów). Wykonywanie pomiarów kilka razy pod rząd z tego samego nakłucia – podczas wyciskania krwi z palca pojawia się więcej płynu, czyli osocza. Przeterminowane paski testowe. Wyczerpana bateria. Źle założona igła, korzystanie ze starej, stępionej igły, którą trudno jest wykonać nakłucie, w związku z czym pacjent kilka razy próbuje nakłuć to samo miejsce. Przeterminowane paski testowe Przeoczenie instrukcji dotyczących sposobu wymiany igieł w nakłuwaczach

40 Test wiedzy

41 Pytania dla wszystkich
Cukrzyca typu 1: Powstaje na skutek zjadania nadmiernej ilości słodkich pokarmów Wiąże się z otyłością Jest zależna od trybu życia Jest chorobą autoimmunologiczną, uwarunkowaną genetycznie

42 Pytania dla wszystkich
Cukrzyca typu 1: Powstaje na skutek zjadania nadmiernej ilości słodkich pokarmów Wiąże się z otyłością Jest zależna od trybu życia Jest chorobą autoimmunologiczną, uwarunkowaną genetycznie Geny

43 Pytania dla wszystkich
Rola insuliny w organizmie polega na: Obniżaniu stężenia glukozy Umożliwianiu wzrastania i budowaniu komórek ciała Tworzeniu zapasów energetycznych (tkanka tłuszczowa) Wszystkie odpowiedzi są poprawne

44 Pytania dla wszystkich
Rola insuliny w organizmie polega na: Obniżaniu stężenia glukozy Umożliwianiu wzrastania i budowaniu komórek ciała Tworzeniu zapasów energetycznych (tkanka tłuszczowa) Wszystkie odpowiedzi są poprawne Cząsteczka insuliny

45 Pytania dla wszystkich
O kwasicy ketonowej pomyślisz przy pojawieniu się następujących objawów: Ból brzucha Wymioty Przyspieszony, pogłębiony oddech Wszystkie odpowiedzi są poprawne

46 Pytania dla wszystkich
O kwasicy ketonowej pomyślisz przy pojawieniu się następujących objawów: Ból brzucha Wymioty Przyspieszony, pogłębiony oddech Wszystkie odpowiedzi są poprawne

47 Pytania dla wszystkich
Aceton w moczu może pojawić się w następujących sytuacjach: Zbyt małe dawki insuliny Zbyt duże dawki insuliny Zbyt mała ilość glukozy Poprawne odpowiedzi to: a) i c)

48 Pytania dla wszystkich
Aceton w moczu może pojawić się w następujących sytuacjach: Zbyt małe dawki insuliny Zbyt duże dawki insuliny Zbyt mała ilość glukozy Poprawne odpowiedzi to: a) i c)

49 Pytania dla wszystkich
Hemoglobina glikowana (HbA1c): Jest odzwierciedleniem średnich poziomów glikemii z ostatnich 2-3 miesięcy Im wyższa, tym lepiej Najlepiej, gdy jest mniejsza, niż 7,5% Odpowiedzi a) i c) są poprawne

50 Pytania dla wszystkich
Hemoglobina glikowana (HbA1c): Jest odzwierciedleniem średnich poziomów glikemii z ostatnich 2-3 miesięcy Im wyższa, tym lepiej Najlepiej, gdy jest mniejsza, niż 7,5% Odpowiedzi a) i c) są poprawne Hemoglobina

51 Pytania dla rodziców/opiekunów
Hormony powodujące wzrost stężenia glukozy we krwi to: Glukagon Adrenalina Hormon wzrostu Wszystkie odpowiedzi są poprawne

52 Pytania dla rodziców/opiekunów
Hormony powodujące wzrost stężenia glukozy we krwi to: Glukagon Adrenalina Hormon wzrostu Wszystkie odpowiedzi są poprawne

53 Pytania dla rodziców/opiekunów
Insulina: Potrzebujemy jej tylko, gdy zjadamy posiłek Im więcej zjadamy, tym więcej jej potrzebujemy Średnie zapotrzebowanie na insulinę wynosi 2 j./kg masy ciała W czasie snu nie ma konieczności podawania insuliny

54 Pytania dla rodziców/opiekunów
Insulina: Potrzebujemy jej tylko, gdy zjadamy posiłek Im więcej zjadamy, tym więcej jej potrzebujemy Średnie zapotrzebowanie na insulinę wynosi 2 j./kg masy ciała W czasie snu nie ma konieczności podawania insuliny

55 Pytania dla rodziców/opiekunów
Co zrobisz w następującej sytuacji: prawidłowy lub obniżony poziom cukru we krwi, cukier w moczu ujemny, aceton w moczu +: Nic, jest to stan prawidłowy Zwiększę dawkę insuliny Zwiększę porcje posiłków Podam dziecku płyny do picia, gdyż jest to początek kwasicy ketonowej

56 Pytania dla rodziców/opiekunów
Co zrobisz w następującej sytuacji: prawidłowy lub obniżony poziom cukru we krwi, cukier w moczu ujemny, aceton w moczu +: Nic, jest to stan prawidłowy Zwiększę dawkę insuliny Zwiększę porcje posiłków Podam dziecku płyny do picia, gdyż jest to początek kwasicy ketonowej

57 Gratulacje

58