Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie Marcin Adamczak Katedra i Klinika Nefrologii Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego.

Prezentacja na temat: "Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie Marcin Adamczak Katedra i Klinika Nefrologii Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego."— Zapis prezentacji:

1 Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie Marcin Adamczak Katedra i Klinika Nefrologii Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

2 Oświadczenie o konflikcie interesów: Brak potencjalnego konfliktu interesów w związku z przedstawianym wykładem

3 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

4 Oporne nadciśnienie tętnicze – definicja 1. Utrzymujące się wartości ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg pomimo stosowania 3 leków przeciwnadciśnieniowych w optymalnych dawkach, w tym jednego leku moczopędnego (dostosowanego do GFR) lub 2. Ciśnienie tętnicze ≤ 140/90 mmHg, ale chory musi przyjmować co najmniej 4 leki Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

5 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

6 Oporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania Roberie D.R. i wsp. J Hypertens 2012; 27: 386-391 Oporne nadciśnienie tętnicze – 20,7% chorych na nadciśnienie tętnicze

7 Oporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania Badanie BP-CARE 1312 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym z 9 krajów Europy Środkowej Oporne nadciśnienie tętnicze – 423 (32,2%) Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 255 (tj. 60,3% chorych z opornym NT) Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – 168 (tj. 39,7% chorych z opornym NT) Brambilla G. i wsp. J Hypertens 2013; 31: 2018-2024

8 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

9 Zwiększona częstość powikłań narządowych (przerostu lewej komory mięśnia sercowego, miażdżycy tętnic szyjnych, upośledzenia czynności nerek, nasilenia sztywności naczyń) Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Sierra A. i wsp. Hypertens Res 2013; 36: 485-491

10 Zwiększone ryzyko: śmierci z powodu chorób układu krążenia, zawału mięśnia sercowego i udaru Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Kumbhani D.J. i wsp. Eur Heart J 2013; 34: 1204–1214 53530 chorych na nadciśnienie tętnicze 13% chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym 4 lata obserwacji chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym

11 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

12 1.Potwierdzić oporność na leczenie Utrzymujące się wartości ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg pomimo stosowania 3 leków przeciw-nadciśnieniowych w optymalnych dawkach, w tym jednego leku moczopędnego (dostosowanego do GFR) lub Chory przyjmuje co najmniej 4 leki przeciwnadciśnieniowe Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

13 2. Wykluczyć oporność rzekomą Nieprawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi Ocena „reakcji białego fartucha” – zalecenie pomiarów domowych lub ABPM Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

14 Oporne nadciśnienie tętnicze „białego fartucha” – częstość występowania Spanish ABPM registry 68045 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym Oporne nadciśnienie tętnicze – 8295 (12,2%) Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 5182 (62,5% chorych z opornym NT) Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze: nadciśnienie oporne „białego fartucha” – 3113 (37,5% chorych z opornym NT) Sierra A. i wsp. Hypertension 2011; 57: 889-902

15 Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania Badanie BP-CARE 1312 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym z 9 krajów Europy Środkowej Oporne nadciśnienie tętnicze – 423 (32,2%) Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 255 (tj. 60,3% chorych z opornym NT) Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – 168 (tj. 39,7% chorych z opornym NT) Brambilla G. i wsp. J Hypertens 2013; 31: 2018-2024

16 3. Zidentyfikować i wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia Otyłość Niewielka aktywność fizyczna Palenie papierosów Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu Duża zawartość soli w diecie Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

17 Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w wyniku modyfikacji stylu życia ZalecenieObniżenie ciśnienia skurczowego Obniżenie ciśnienia rozkurczowego Obniżenie masy ciała o 10 kg6-10 mmHg4-6 mmHg Aktywność fizyczna (min. 30 min 5-6 x tyg.) 5 mmHg4-7 mmHg Zmniejszenie spożycia alkoholu (kobiety 20 g/dobę, mężczyźni 30g/dobę) 4 mmHg2-3 mmHg Zmniejszenie spożycia soli do 5 g/dobę 5 -10 mmHg2-6 mmHg Dieta niskotłuszczowa o dużej zawartości błonnika (DASH) 11.4 mmHg5.5 mmHg

18 3. Zidentyfikować i wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia Otyłość Niewielka aktywność fizyczna Palenie papierosów Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu Duża zawartość soli w diecie Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

19 Aktualne spożycie soli w Polsce ok. 14,2 g soli/dobę Zalecane spożycie soli (m.in. przez WHO) ok. 5 - 6 g soli/dobę ok. 14,2 g soli/dobę ok. 5 - 6 g soli/dobę

20 3,0 Źródła sodu w pożywieniu Naturalny składnik produktów spożywczych pochodzenia roślinnego i zwierzęcego Składnik soli kuchennej stosowanej w czasie przyprawiania i dosalania posiłków Dodatek do żywności przetwarzanej przemysłowo (do ok. 85% spożywanego sodu)

21

22 Pimenta E. i wsp. Hypertension 2009; 54: 475-481 Przeciwnadciśnieniowe właściwości diety ubogosodowej 12 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym 50 mmol/d Na vs 250 mmol/d Na ↓ ciśnienia tętniczego o 22,7/9,1 mmHg

23 4. Wyeliminować lub zminimalizować wpływ substancji (m.in. leków) powodujących wzrost ciśnienia krwi Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

24 Leki i substancje powodujące wzrost ciśnienia tętniczego Częściej stosowane Alkohol Tzw. napoje energetyzujące Niesteroidowe leki przeciwzapalne Doustne leki antykoncepcyjne Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe antydepresanty, inhibitory wychwytu serotoniny) Sympatykomimetyki Rzadziej stosowane Glikokortykosteroidy Cyklosporyna A i takrolimus Erytropoetyna Inhibitory monoaminooksydazy Lukrecja Kokaina Amfetamina Ketokonazol Inhibitory angiogenezy (inhibitory VEGF)

25 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych Rossi G.P. i wsp. J Hypertens 2011; 29: 2295-2309

26 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych Kwas arachidonowy Prostaglandyna PGE 2 Prostacyklina PGI 2 Perfuzja nerkowa i GFR Retencja sodu i wody Synteza ET 1 Reabsorpcja Na w kanaliku proksymalnym Ciśnienie tętnicze Opór naczyń Cyklooksygenaza (COX) NLPZ Na podst. Kawecka-Jaszcz K. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym 2005

27 Wpływ indometacyny na ciśnienie tętnicze u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych felodypiną lub enalaprylem Morgan T. i wsp. J Clin Invest 2003; 5: 53–57 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych felodypina enalapryl

28 Wpływ indometacyny na ciśnienie tętnicze u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych amlodypiną lub enalaprylem Morgan T. i wsp. J Clin Invest 2003; 5: 53–57 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych

29 Leki i substancje powodujące wzrost ciśnienia tętniczego Częściej stosowane Alkohol Tzw. napoje energetyzujące Niesteroidowe leki przeciwzapalne Doustne leki antykoncepcyjne Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe antydepresanty, inhibitory wychwytu serotoniny) Sympatykomimetyki Rzadziej stosowane Glikokortykosteroidy Cyklosporyna A i takrolimus Erytropoetyna Inhibitory monoaminooksydazy Lukrecja Kokaina Amfetamina Ketokonazol Inhibitory angiogenezy (inhibitory VEGF)

30 Wzrost ciśnienia tętniczego u chorych leczonych cyklosporyną A – wyniki metaanalizy Wong R.N. i wsp. The Cochrane Library 2010, Issue 1 Niskie dawki cyklosporyny A (1-4 mg/kg/day) ↑ ciśnienia tętniczego o 5 mmHg Wysokie dawki cyklosporyny A (>10 mg/kg/day) ↑ ciśnienia tętniczego o 11 mmHg

31 Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych leczonych cyklosporyną A Cifkowa R. i wsp. J Hypertens 2001; 19: 2283-2285.

32 [%] *included 2 patients treated with everolimus and low dose of tacrolimus Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych po przeszczepieniu wątroby 91 chorych rok po przeszczepieniu wątroby Gojowy D. i wsp.

33 Mechanizmy hipertensynogennego działania cyklosporyny A Skurcz naczyń krwionośnych - nasilenie syntezy endoteliny-1 i tromboksanu A 2 - zmniejszenie syntezy prostacykliny i tlenku azotu - pobudzenie układu RAA Pobudzenie współczulnego układu nerwowego Niekorzystny wpływ na czynność nerek

34 Antagoniści kanałów wapniowych (nifedypina) w leczenie nadciśnienia tętniczego wywołanego cyklosporyną A Textor S.C. i wsp. Hypertension 1994; 23: I220-224

35 5. Poszukać przyczyn nadciśnienia wtórnego Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

36 Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia Częste Przewlekła choroba nerek Obturacyjny bezdech w czasie snu Pierwotny hiperaldosteronizm Rzadsze Guz chromochłonny Zespół Cushinga Nadczynność przytarczyc Zwężenie tętnicy nerkowej Koarktacja aorty

37 72,1 % 15,7% 5,4% 1,0% 1,9% 14,2% 33,3% 36,8% 36,3% Florczak E. J Hum Hypertens 2013; 11: 678-685 65,7% 204 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia

38 . Pedrosa R.P. i wsp. Hypertension 2011; 58: 811–817 Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia 125 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze

39 Obturacyjny bezdech w czasie snu Bezdech (apnoë) - przerwa w przepływie powietrza przez górne drogi oddechowe trwająca ≥10 s Bezdech obturacyjny - przerwie w oddychaniu towarzyszy wysiłek związany z próbą oddychania (widoczne ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha)

40 Obturacyjny bezdech w czasie snu Patofizjologia: okresowa hipoksemia i hiperkapnia Objawy: chrapanie w nocy z bezdechami, senność w ciągu dnia Czynniki ryzyka: płeć męska, otyłość, bardziej zaawansowany wiek, budowa twarzoczaszki (z mniejszą średnicą górnych dróg oddechowych) Diagnostyka: polisomnografia Leczenie: aparat do utrzymywania dodatniego cisnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP)

41 Obturacyjny bezdech w czasie snu Nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 60% chorych na obturacyjny bezdech w czasie snu Zwiększone ryzyko zachorowania na nadciśnienie tętnicze u chorych z obturacyjny bezdechem w czasie snu Marin J.M. i wsp. JAMA 2012;307:2169–2176

42 Obturacyjny bezdech w czasie snu Przyczyny nadciśnienia tętniczego u chorych na obturacyjny bezdech w czasie snu Zwiększone napięcie współczulnego układu nerwowego Obniżona reaktywność baroreceptorów Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego Otyłość Stan zapalny Retencja wody i sodu

43 Obturacyjny bezdech w czasie snu Patofizjologia: okresowa hipoksemia i hiperkapnia Objawy: chrapanie w nocy z bezdechami, senność w ciągu dnia Czynniki ryzyka: płeć męska, otyłość, bardziej zaawansowany wiek, budowa twarzoczaszki (z mniejszą średnicą górnych dróg oddechowych) Diagnostyka: polisomnografia Leczenie: aparat do utrzymywania dodatniego cisnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP)

44 Obturacyjny bezdech w czasie snu Stosowanie aparatu do utrzymywania dodatniego ciśnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP) obniża ciśnienie tętnicze krwi o 3,2/2,9 mmHg u chorych z obturacyjnym bezdechem w czasie snu Schein A.S.O. i wsp. J Hypertens 2014; 32: 1762–1773

45 72,1 % 15,7% 5,4% 1,0% 1,9% 14,2% 33,3% 36,8% 36,3% Florczak E. J Hum Hypertens 2013; 11: 678-685 65,7% 204 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia

46 Gaddam K.K i wsp. Curr Probl Cardiol 2009; 34: 51-84 Częstość występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze

47 6. Modyfikacja leczenia farmakologicznego Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526

48 Oporne nadciśnienie - optymalizacja leczenia Poprawić skuteczność leczenia moczopędnego zwiększając dawkę leku Zamienić tiazydowy lek moczopędny na pętlowy u chorych z upośledzoną czynnością nerek (eGFR < 30-40 ml/min) Zastosować leki o różnych mechanizmach działania Zastosować preparaty złożone – uproszczenie schematu terapeutycznego, zmniejszenie liczby przyjmowanych leków, poprawienie przestrzegania zaleceń

49 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

50 Zalecenia ESH/ESC 2013 Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego J Hypertens 2013; 31:1281–1357

51 Spironolakton (25 mg/d) u chorych z opornym ciśnieniem tętniczym obniża ciśnienie tętnicze o 22/10 mmHg ↑ [K + ] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Chapman N. i wsp. Hypertension 2007; 49: 839-845 Analiza 1411 chorych z badania ASCOT-BLA leczonych spironolaktonem

52 Badanie ASPIRANT 117 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i z [K + ] < 5,4 mmol/l Spironolakton 25 mg vs placebo przez 8 tygodni ↓ SBP: 15 vs 8 mmHg; p=0,01 ↓ DBP: 7 vs 3 mmHg; ns ↑ [K + ] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Vaclavík J. i wsp. Hypertension 2011; 57: 1069-1075

53 52 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym Eplerenon 50-100 mg przez 12 tygodni ↓ SBP: 18 mmHg; p<0,001 ↓ DBP: 8 mmHg; p<0,001 ↑ [K + ] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Calhoun D.A. i wsp. J Am Soc Hypertens 2008; 6: 462-468

54 Czynniki ryzyka hiperkaliemii u chorych na nadciśnieniem tętnicze i PChN w stadiach 2-3 leczonych antagonistami aldosteronu [K + ] > 4.5 mmol/l eGFR < 45 ml/min Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny lub antagonistów receptorów β- adrenergicznych Cukrzycowa choroba nerek Podeszły wiek Khosla N. i wsp. Am J Nephrol 2009; 30: 418-424

55 Stosowanie antagonistów receptorów mineralo- kortykoidowych u chorych z prawdziwie opornym samoistnym nadciśnieniem tętniczym wydaje się być skuteczne i bezpieczne Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego

56 1.Definicja 2.Częstość występowania 3.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

57 Zalecenia ESH/ESC 2013 Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego J Hypertens 2013; 31: 1281–1357

58 Normal BP High normal BP White coat HT Borderline HT HT Stage 1 HT Stage 2/3 HT with LVH Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze Smith P.A. i wsp Am J Hypertens. 2004; 17: 217-222 Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego u chorych na nadciśnienie tętnicze (mierzona przy pomocy mikroneurografii)

59 Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze Nerki są unerwione przez dwa rodzaje włókien współczulnego układu nerwowego: - włókna eferentne - włókna aferentne W/w włókna biegną wzdłuż tętnic nerkowych wewnątrz ich przydanki włókna aferentne włókna eferentne

60 Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze Zmiany ciśnienia w naczyniach i w przestrzeni śródmiąższowej nerek oraz inne zmiany środowiska wewnętrznego nerek są bodźcami pobudzającymi włókna aferentne i przekazywanymi do neuronów przedwspółczulnych ośrodkowego układu nerwowego Pobudzenie tych neuronów zwiększa aktywność współczulnego układu nerwowego w całym ustroju włókna aferentne

61 Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze Obustronna chirurgiczna sympatektomia wywiera silne działanie przeciwnadciśnieniowe W/w zabiegi o istotnej śmiertelności i licznych, poważnych, odległych powikłaniach wynikających m.in. z nieselektywności przecięcia włókien nerwowych (hipotensja ortostatyczna, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji, zaburzenia jelitowe, uszkodzenie przewodu piersiowego wewnętrznego) Smithwick R.H. i wsp. JAMA 1953; 152:1501–1504 Morrissey D.M. wsp. Lancet 1953; 1: 403–408

62 Cewnik Symplicity (Ardian, Palo Alto, Stany Zjednoczone) w trakcie wewnątrznaczyniowej interwencji emituje falę radiową (zwiększającej lokalnie temperaturę) powodując uszkodzenia włókien współczulnego układu nerwowego przebiegających w ścianie tętnic nerkowych tj. tzw. denerwację nerek Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Witkowski A i wsp. Leczenie zabiegowe opornego nadciśnienia tętniczego w Hipertensjologia, Kraków 2011

63 Przezskórna denerwacja nerek zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Schlaich M. i wsp. N Eng J Med 2009; 36: 932-934 Baseline 1 Month 12 Months MSNA (burst/min) BP (mmHg) 56  161/107 41 (-27%)  141/90 (-20/-17) 19 (-66%)  127/81 (-34/-26) 59-Year-Old Male on 7 HTN Meds

64 Wskazanie do zabiegów denerwacji nerek (w badaniach SIMPLICITY HTN) Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze i ciśnienie tętniczym ≥ 160/110 mmHg (oraz potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) Prawidłowe warunki anatomiczne tętnic nerkowych, tj. pnie głównej tętnicy nerkowej obustronnie o średnicy ≥ 4 mm i długości ≥ 20 mm Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Verloop W. L. i wsp. Eur J Clin Invest 2014; 44: 728-735

65 Badanie Symplicity HTN-1 144 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Krum H. i wsp. Lancet 2014; 383: 622–629 p <0.01 for  from baseline for all time points. 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) 3 Years (n = 34 + ) Systolic Diastolic

66 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Badanie Symplicity HTN-2 106 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze Denerwacja nerek vs obserwacja Symplicity HTN-2 Investigators Lancet 2010; 376: 1903-1909 ∆ from Baseline to 6 Months (mmHg) SystolicDiastolic p <0.0001 for ∆ between RDN and Control Systolic Diastolic SystolicDiastolic

67 P<.01 at all time points ∆ from Baseline to 30 Months (mmHg) 30M n= 44 24M n= 66 6M n= 84 12M n= 80 12M n= 74 Systolic Diastolic Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Badanie Symplicity HTN-2 Esler M.D. i wsp. Circulation 2012; 126: 2976-2982. Wyniki przedstawiane na American Society of Hypertension Annual Meeting 2013

68 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Badanie Symplicity HTN-3 535 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze z 88 ośrodków w USA Denerwacja nerek vs zabieg pozorny Bhatt D.L. i wsp. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1400

69 Dlaczego w badaniu z zabiegiem pozornym - Symplicity HTN-3 w odróżnieniu od badań Symplicity HTN-1 i HTN-2 nie wykazano przeciwnadciśnieniowego efektu denerwacji nerek? Okres obserwacji był za krótki (z czasem efekt placebo może zaniknąć) Brak doświadczenia operatorów (badanie przeprowadzono w USA gdzie procedura nie była uprzednio wykonywana; jedyn operator wykonywał jedynie ok. 3 zabiegi) Uczestnictwo w badaniu afroamerykanów (w badaniach Symplicity HTN-1 i HTN-2 uczestniczyły jedynie osoby rasy białej) Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego

70 Badanie Symplicity HTN-3 Bhatt D.L. i wsp. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1400

71 1.Definicja 2.Skutki opornego nadciśnienia tętniczego 3.Częstość występowania 4.Algorytm postępowania 5.Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie

72 Zalecenia ESH/ESC 2013 Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego J Hypertens 2013; 31:1281–1357

73 Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego

74 Elektroda Rheos XR-1 (neo) do pobudzania baroreceptorów tętnic szyjnych

75 Menne J. i wsp. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 288-295 Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego i obniża ciśnienie tętnicze

76 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Badanie Rheos Pivotal 265 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze, którym wszczepiono elektrodę Rheos do pobudzania baroreceptorów tętnic szyjnych Włączenie generatora impulsów vs nie włączanie generatora impulsów Bisognano J.D. i wsp. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 765-773 p<0,005

77 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Obserwacja chorych z badania Rheos Pivotal Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych obniża ciśnienie tętnicze Bakris G. i wsp. J Am Soc Hypertens 2012; 6: 152-158

78 Podsumowanie 1.Oporne nadciśnienie tętnicze stwierdza się u ok. 20 % chorych na nadciśnienie tętnicze 2.U ok. 40% chorych z opornym nadciśnieniem tętnicze występuje rzekoma oporność 3.W postępowaniu z chorym na opornym nadciśnieniem tętnicze należy: wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia, zminimalizować wpływ substancji (m.in. leków) powodujących wzrost ciśnienia krwi, poszukać przyczyn nadciśnienia wtórnego oraz zoptymalizować farmakoterapię

79 Podsumowanie 4.U chorych z prawdziwie opornym samoistnym nadciśnieniem tętniczym stosowanie antagonistów receptorów mineralokortykoidowych wydaje się być skuteczne i bezpieczne 5.Znaczenie zabiegów przezskórnej denerwacji nerek i stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej w leczeniu prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego wymaga przeprowadzenia dalszych badań

80 Dziękuję za uwagę