Psychologia zdrowia i choroby. Kiedy dusza choruje a ciało mówi. Związki ciała i psychiki w psychosomatyce.

Prezentacja na temat: "Psychologia zdrowia i choroby. Kiedy dusza choruje a ciało mówi. Związki ciała i psychiki w psychosomatyce."— Zapis prezentacji:

1 Psychologia zdrowia i choroby. Kiedy dusza choruje a ciało mówi. Związki ciała i psychiki w psychosomatyce.

2 Co już wiemy? Psychologia zdrowia i jej historia Model biopsychospołeczny Związki z innymi dziedzinami Zdrowie i jego wyznaczniki Wymiary zdrowia Model Ogińskiej-Bulik (2008) – osobowość – stres i radzenie sobie – zachowania zdrowotne – zdrowie – satysfakcja z życia

3

4 Co już wiemy? Zasoby osobiste Psychologia pozytywna Jak dbać o zdrowie Czynniki sprzyjające chorobie – Osobowościowe czynniki ryzyka – Sytuacyjne czynniki ryzyka – Behawioralne czynniki ryzyka Osobowość wieńcowa Zespół psychosomatyczny

5 Co już wiemy? Skala wydarzeń życiowych Stres i jego wpływ na stan fizyczny organizmu Skutki długotrwałego działania stresu Psychoneuroimmunologia Wzór zachowania A, B i C Wieloczynnikowe uwarunkowania chorób psychosomatycznych Czynniki wpływające na odporność

6 Plan seminarium Zależności psychosomatyczne Zaburzenia pod postacią somatyczną Zależności somatopsychiczne

7 Kiedy dusza choruje a ciało mówi Dusza / psyche / psychika Co zaliczamy do tego obszaru? Wzór zachowania (A, B, C, D) Sytuacyjne czynniki ryzyka Osobowościowe i temperamentalne uwarunkowania Poznawcze wzory percepcyjne Wzory reagowania emocjonalnego

8 Kiedy dusza choruje a ciało mówi Soma / ciało / organizm Co zaliczamy do tego obszaru? Wzory reagowania wegetatywno – somatycznego Zwiastuny choroby Choroba

9 Zaburzenia psychosomatyczne (Luban-Plozza i inni, 1992) 1. Objawy konwersyjne – Wtórne reakcje somatyczne w następstwie konfliktu nerwicowego – Charakter symboliczny objawów – Dotyczą narządów ruchu i zmysłów 2. Objawy czynnościowe – Objawy somatyczne dotyczące układu sercowo- naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu ruchu, układu oddechowego lub moczowo-płciowego – Bez uszkodzenia tkanki – Zmiany towarzyszące emocjom jako zaburzenia czynności ciała

10 Zaburzenia psychosomatyczne (Luban-Plozza i inni, 1992) 3. Zaburzenia psychosomatyczne: – U podstaw pierwotna fizyczna reakcja na sytuację konfliktową lub stres – Reakcji towarzyszą uchwytne zaburzenia morfologiczne i zmiany organiczne – Dolegliwości fizyczne nasilane przez sytuacje emocjonalne

11 Klasyfikacja Engela (1967)i Heima (1966) 1.Zaburzenia psychogenne – zjawiska pierwotnie psychiczne, które nie dotyczą ciała lub dotyczą tylko w wyobrażeniu Objawy konwersyjne Reakcje hipochondryczne Reakcje na zaburzenia psychopatologiczne 2.Zaburzenia psychofizjologiczne – reakcje somatyczne wyzwalane przez czynniki psychiczne Objawy fizjologiczne towarzyszące emocjom i stanom afektywnym Zaburzenia organiczne nasilane przez stres

12 Klasyfikacja Engela (1966)i Heima (1966) 3. Zaburzenia psychosomatyczne Początek choroby w każdym wieku Czynnikiem wyzwalającym stres psychiczny Uderza niezachwiany stan psychiki 4. Zaburzenia somatopsychiczne – reakcje psychiczne na zaburzenia somatyczne

13 Reakcja psychosomatyczna Zawroty głowy po nagłej ucieczce Urata apetytu po stracie kogoś bliskiego Bicie serca na widok ukochanej osoby KAŻDY DOŚWIADCZA REAKCJI PSYCHOSOMATYCZNYCH - NIE SĄ WARUNKIEM WYSTĄPIENIA ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH

14 Przypadek w szpitalu w Baltimore W 1976 roku oszalała z przerażenia młoda kobieta zgłosiła się do szpitala w Baltimore na kilka dni przed swoimi 23. urodzinami błagając o pomoc. Kobieta i dwie inne dziewczynki, córki różnych matek, urodziły się w piątek 13. pod opieką akuszerki która rzuciła na nie klątwę. Pierwsza miała umrzeć przed 16. urodzinami, druga przed 21. a trzecia przed 23.

15 Przypadek w szpitalu w Baltimore Pierwsza zginęła w wypadku samochodowym przed ukończeniem 16 lat, druga została zastrzelona w 21. urodziny w klubie nocnym. Trzecia z nich oczekiwała w panice na swoją śmierć. Z pewnym sceptycyzmem została przyjęta do szpitala na obserwację. Następnego dnia, dwa dni przed swoimi 23. urodzinami znaleziono ją martwą w łóżku szpitalnym.

16 Przypadek w szpitalu w Baltimore. Jak wyjaśnić zdarzenie? 1.Nagła śmierć z powodu dysfunkcji układu krążenia 2.Niewydolność serca z powodu jego pierwotnej słabości lub silnego stresora 3.Epizod sercowy jako rezultat uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku przewlekłego stresu 4.Artymia serca – zaburzenie rytmu serca w wyniku trzepotania czyli bardzo wysokiego tempa uderzeń serca lub w wyniku migotania czyli nieskoordynowanych uderzeń serca

17 Definicja Międzynarodowej Organizacji Zdrowia: Wg WHO choroba psychosomatyczna – ostry lub przewlekły uraz psychiczny jest – Jedynym czynnikiem powstania (jadłowstręt psychiczny, wymioty nawykowe, łysienie plackowate) – Podstawowym, ale nie jedynym czynnikiem (choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze) – Istotnie znaczącym czynnikiem zaostrzenia objawów (cukrzyca, łuszczyca)

18 Choroby psychosomatyczne a osobowość A. Określony typ osobowości sprzyja rozwojowi określonej choroby psychosomatycznej B. Określony zespół objawów predysponuje do chorób psychosomatycznych C. Każda choroba psychosomatyczna jest raczej rezultatem zależności: sytuacja trudna – stres psychologiczny – ujawnienie choroby, niż jakichkolwiek cech osobowości

19 Zaburzenia psychosomatyczne (Luban-Plozza i inni, 1992) 1.Astma oskrzelowa 2.Nadciśnienie 3.Wrzodziejące zapalenie jelita grubego 4.Reumatoidalne zapalenie stawów 5.Neurodermatitis 6.Choroba wrzodowa dwunastnicy 7.Anoreksja

20 Związki psychofizjologiczne leżące u podstaw chorób psychosomatycznych 1.Odruch warunkowy 2.Reakcje alarmowe 3.Stres

21 Odruch warunkowy Nabyte odruchy, które umożliwiają przystosowanie się do świata zewnętrznego Badania u świnek morskich (Petzold, Reindell, 1977) – wywoływanie napadów astmy poprzez podawanie histaminy przy jednoczesnym sygnale dźwiękowym, który następnie sam był zdolny do wywołania napadów Schaefer (1976) – emocje wywołane przez sytuacje prowokują wydzielanie się soków żołądkowych, co w rezultacie może doprowadzić do powstania wrzodów Czynnikiem sprawczym zmiany patologicznej – sposób reagowania na daną sytuację przez osobę

22 Reakcje alarmowe W stanach zagrożenia organizmy żywe wykazują gotowość do walki lub ucieczki (Cannon, 1934) – stymulacja układu współczulnego Wzrost poziomu adrenaliny i noradrenaliny (aktywacja podwzgórza) Objawy somatyczne: – Wzmożenie akcji serca – Wzrost ciśnienia krwi – Wzrost poziomu cukru we krwi – Wzrost napięcia mięśni szkieletowych – Zmniejszenie dopływu krwi do skóry i mięśni

23 Reakcje alarmowe Dłuższy czas trwania stanu zagrożenia – wyczerpanie zasobów organizmu Potencjalne zagrożenie zdrowia

24 Stres Selye (1946, 1950) : „niespecyficzna reakcja organizmu, powstająca w odpowiedzi na działanie bodźców szkodliwych (stresorów)” Stadia: 1.Stadium reakcji alarmowej – mobilizacja sił 2.Stadium odprężenia – przystosowanie do stresora 3.Stadium wyczerpania – długi okres trwania silnego stresora

25 Stres Zmiany fizjologiczne w poszczególnych stadiach: 1.Spadek ciśnienia krwi, spadek ciepłoty ciała 2.Wzrost ciśnienia krwi, wzrost ciepłoty krwi 3.Wzrost ogólnego pobudzenia organizmu, rozregulowanie funkcji fizjologicznych, spadek zdolności obronnych (w skrajnych przypadkach zmiany mogą prowadzić do śmierci)

26 Choroby psychosomatyczne. Astma oskrzelowa. Powiązana z chorobami skóry – atopowa (alergiczna) i nieatopowa (zakażenia, wysiłek fizyczny) Połączenie licznych, wzajemnie zazębiających się czynników organicznych i emocjonalnych Problemy emocjonalne - tłumienie własnych emocji dotyczących bliskich relacji Przykład: – Osoba uczulona na pyłek kwiatów zacznie kichać na widok sztucznych kwiatów (Luban-Plozza i inni, 1995)

27 Choroby psychosomatyczne. Zespół hiperwentylacji. Zaburzenie emocjonalne, w którym szybkiemu i głębokiemu oddechowi (świadomemu lub nieświadomemu) towarzyszy uczucie braku powietrza i duszność lub ucisk w klatce piersiowej Towarzyszące objawy sercowo-naczyniowe i bóle brzucha Cechy lękowe z napadami paniki - mechanizm błędnego koła: – Czynnik spustowy / hiperwentylacja/niedobór CO2/zasadowica/skurcz oskrzeli/wrażenie duszenia się/ lęk/hiperwentylacja itd.. (Luban-Plozza i inni, 1995)

28 Choroby psychosomatyczne. Choroby naczyń i serca. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – Patologiczne unerwienie autonomiczne przedsionków serca połączone z wysokim napięciem emocjonalnym – Pacjenci z tłumioną wrogością i wybuchami agresji Choroba niedokrwienna serca – Połączenie czynników somatycznych (cholesterol, nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, palenie, brak wysiłku fizycznego) i psychicznych (wzór zachowania A) – Bezpośrednią przyczyną zawału – zwężenie tętnicy wieńcowej i powstanie zakrzepu Nadciśnienie samoistne – Zależne od warunków środowiska, które mogą powodować tendencje do utrwalania zwyżkowania ciśnienia – Trudności z wyrażaniem emocji, powściągliwość w wyrażaniu negatywnych i pozytywnych emocji – Brak skutecznych strategii radzenia sobie ze stresem (Luban-Plozza i inni, 1995)

29 Choroby psychosomatyczne. Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) Zaburzenia odżywiania powstające na bazie celowej utraty wagi zaburzeń emocjonalnych: – Brak łaknienia – zmniejszenie masy ciała – Zaburzenia endokrynne – Zaburzenie obrazu własnego ciała (także jako kobiety) – Perfekcjonizm – Próby kontroli własnego świata i radzenia sobie z trauma – Lęk przed przybraniem na wadze – Zaburzony krytycyzm dotyczący sytuacji (Luban-Plozza i inni, 1995)

30 Choroby psychosomatyczne. Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) Zmiany fizyczne i psychiczne u osób chorujących na anoreksję: – Wyniszczenie – Zwolnienie czynności serca i tętna – Niskie ciśnienie krwi – Wzdęcia – Zaparcia – Obrzęki dłoni i stóp – Sucha, łuszcząca się skóra – Bóle i zawroty głowy – Zaburzenia hormonalne (Luban-Plozza i inni, 1995)

31 Choroby psychosomatyczne. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Głownie zespół jelita drażliwego, wrzodziejące zapalenie jelit, choroba Leśniewskiego-Crohna Nasilanie się dolegliwości bólowych, zaparć, biegunek w warunkach stresu i napięcia emocjonalnego Wysoki poziom lęku i cech obsesyjno- kompulsywnych powiązanych z poczuciem kontroli Tłumiona agresja jako cecha dominująca (Luban-Plozza i inni, 1995)

32 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną - somatoformiczne Zasadnicza cecha – objawy fizykalne, które mogą wskazywać na choroby ogólnomedyczne. Nie dają się wytłumaczyć obecnością żadnej choroby somatycznej, działaniem jakiejś substancji chemicznej ani inną chorobą psychiczną. Różnią się od chorób psychosomatycznych / objawów fizykalnych kształtowanych przez czynniki psychologiczne (np. nadciśnienia indukowanego przez stres) tym, że nie istnieje dająca się rozpoznać jednostka chorobowa, która wystarczająco tłumaczy objawy somatyczne (Williams, Harding, Fallon, 2005)

33 Zaburzenia czynności organizmu wskutek: 1.Uwarunkowań emocjonalnych 2.Konfliktów wewnętrznych 3.Mechanizmów nerwicowych 4.Czynników psychoreaktywnych

34 Konwersja. Koncepcje psychodynamiczne Freud: – Reakcje konwersyjne np. chód histeryczny – Objawy wegetatywne towarzyszące nerwicom np. palpitacje serca Alexander : – Reakcje histeryczno-konwersyjne – Przystosowawcze zmiany w czynności wegetatywnej wywołane napięciem emocjonalnym

35 Konwersja wg Alexandra Symboliczna ekspresja emocji, które nie są werbalizowane Wyparcie lub tłumienie przez poczucie winy lub wstydu Usunięcie ze świadomości myśli, uczuć, wspomnień, impulsów, fantazji Świadome odwrócenie uwagi od pewnej treści psychicznej

36 Wyparcie i tłumienie Wyparcie: „Pracownik nie dopuszcza do siebie myśli o możliwości zwolnień grupowych, o których mówi się w firmie. Czuje się dzięki temu lepiej (zmniejszenie frustracji), ale będzie kompletnie nieprzygotowany, jeśli zwolnienia nastąpią” Tłumienie: „W czasie rozmowy z drugą osobą przychodzi na myśl pewien drażliwy temat, który w luźny sposób łączy się z treścią dotychczasowej rozmowy. Jednakże stwierdzam, że treść nowego wątku będzie niestosowna w tej rozmowie, dlatego ją pomijam”

37 Nerwica wegetatywna wg Alexandra (1950) Wzrost ciśnienia krwi w stanie złości jako jego fizjologiczny składnik ALE: Kiedy nierozładowane z powodu braku reakcji zewnętrznej, stopniowy rozwój nerwicy Początkowo odwracalne zmiany funkcjonalne przekształcają się w nieodwracalne zmiany somatyczne Ciągły stan gotowości organizmu

38 Konwersja (dysocjacja) Częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami z przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą ruchów dowolnych ciała (ICD, 1993)

39 Zaburzenia konwersyjne według ICD-10 generowanie przez nieświadomość rozmaitych (pozornych lub rzeczywistych) dolegliwości fizycznych celem uzasadnienie niepodejmowania działań przez jednostkę lub odwrócenia jej uwagi od niechcianych myśli i uczuć pojawienie się objawów uszkodzenia fizycznego lub utraty kontroli, czasowej drastycznej modyfikacji cech osobowości albo poczucia tożsamości, w celu uniknięcia przykrych uczuć i myśli

40 Zaburzenia konwersyjne w ICD-10 Objawy zwykle ustępują po zaniku stresującej sytuacji Występują również u zdrowych jednostek, w zetknięciu się z trudnymi sytuacjami życiowymi Jeśli nie przekraczają granicy uciążliwości, działają w zdrowym organizmie w sposób mobilizujący (np. towarzyszące wydzielanie się adrenaliny)

41 Rodzaje 1.Amnezja dysocjacyjna 2.Fuga dysocjacyjna 3.Osłupienie dysocjacyjne 4.Dysocjacyjne zaburzenia ruchu 5.Osobowość naprzemienna

42 Sensoryczne reakcje dysocjacyjne Anastezja – zanik wrażliwości czucia Hipestezja – częściowy zanik wrażliwości Hiperstezja – nadwrażliwość Analgezja – zanik wrażliwości na ból Parestezja – niezwykłe odczucia (łaskotanie, gorąco)

43 Objawy zaburzenia konwersyjnego 1. zaburzenia lub utrata funkcji określonego narządu, których symptomatologia sugeruje obecność choroby somatycznej (DSM-IV, 2000) 2.ślepota, podwójne widzenie, psychogenne niepadaczkowe napady drgawkowe, zaburzenia czucia, utrata głosu (afonia) oraz zaburzenia pamięci i tożsamości (Feinstein, 2011) 3.niedowłady, porażenia i zaburzeń chodu i równowagi oraz trudności w połykaniu (Gelder, Andreasen, Lopez-Ibor, Geddes, 2011)

44 Zaburzenia hipochondryczne Przez minimum 6 miesięcy silne przekonanie o byciu chorym na chorobę somatyczną (minimum dwie, z których jedna jest wyraźnie nazwana) Utrwalone cierpienie Zakłócenie funkcjonowania Poszukiwanie leczenia Brak akceptacji zapewnień lekarzy o braku fizycznej przyczyny (bez objawów somatycznych) Brak innych przyczyn natury psychicznej (np. zab.afektywne)

45 Hipochondria - przypadek 58-letni prawnik wielokrotnie hospitalizowany na oddziale dermatologicznym. Powodem wizyty były za każdym razem trudne do rozpoznania zmiany skórne, o których złośliwości pacjent był przekonany. Przed 7 laty usunięcie dwóch zmian typu raka podstawnokomórkowego – aktualnie wyniki bez odchyleń od normy. Konflikty na oddziale w związku z konsultacjami młodych lekarzy – wątpliwości pacjenta co do ich kompetencji.

46 Hipochondria - przypadek Na początku rozmowy pacjent zapewnił o swojej wiedzy medycznej w związku ze związkiem z lekarką. Wielokrotnie odpowiadając na pytania mierzył sobie puls, martwił się swoją dziedziną arytmią – w związku z tym zrezygnował z wielu swoich planów. Nerwowo zareagował na prośbę o opowiedzenie o troskach chorobowych – według niego były to realne choroby. Każdy doświadczany objaw powoduje niepokój u pacjenta – może on być zapowiedzią poważnej choroby somatycznej. Lęk jest specyficzny – powoduje szukanie informacji o konkretnej chorobie. Zazwyczaj chodzi o skupienie się na dyskretnych objawach zawsze według pacjenta związanych ze schorzeniem. (Lieb, Hesslinger, Jacob, 2007)

47 Zaburzenia somatyzacyjne Rozliczne i zmieniające się dolegliwości somatyczne, utrzymujące się min. 2 lata – nie mogą być wyjaśnione określoną chorobą Przewlekły lęk i zamartwianie się (stopniowe narastanie) Utrwalone poczucie cierpienia Liczne konsultacje lekarskie Brak akceptacji wyjaśnień lekarzy, że nie ma przyczyny występujących objawów fizycznych Prośba o pomoc lekarską jako pierwotny środek obrony przed zagrożeniem Objawy żołądkowo-jelitowe, sercowo-naczyniowe, moczowo-płciowe, skórne, bólowe

48 Zaburzenia somatyzacyjne - przypadek Od ponad dwóch lat 27-letnia kobieta skarży się na dolegliwości somatyczne o zmiennej lokalizacji – nie udało się stwierdzić żadnego odchylenia od normy w badaniach. Uzyskano bardzo dokładne opisy objawów, począwszy od ciężkiego zapalenia oskrzeli, po którym rozpoczęły się silne bóle w klatce piersiowej. W tym okresie pacjentka była bardzo zestresowana i dochodziło do licznych konfliktów z mężem. Następnie pojawiły się bóle stawowe, osłabienia słuchu, mrowienia, słaby oddech, bóle przy oddawaniu moczu. Podczas rozmowy pacjentka często chwytała się za brzuch, szukając zgrubienia, które według niej często się tam pojawiało (lekarz nie stwierdził niczego).

49 Zaburzenia somatyzacyjne - przypadek Zapewnienia lekarki na chwilę uspokajały pacjentkę, następnie znowu stawała się niespokojna. W tym czasie nie potrafiła sprostać wymaganiom w pracy, często była na zwolnieniu. W pracy często musiała robić sobie przerwy, odpoczywać. Twierdziła, że jest wykończona przez walkę z objawami i wizyty u lekarzy. (Lieb, Hesslinger, Jacob, 2007)

50 Uporczywe bóle psychogenne Ciężki i sprawiający cierpienie ból bez organicznej przyczyny trwający minimum 6 miesięcy Trwa przez większość dni i skupia na sobie uwagę pacjenta Objawy bólowe dominują w obrazie klinicznym Ujawnia się często w związku z konfliktami/napięciami emocjonalnymi lub w przypadku ujawnienia się problemów psychospołecznych

51 Uporczywe bóle psychogenne - przypadek Do lekarza zgłosił się 55-letni sprzedawca z początkowym podejrzeniem depresji. Jedynym problemem są pojawiające się bóle od ponad dwóch lat, które powodują znaczne trudności. Rozpoczęły się od bólu pleców, następnie pojawiały się również w nogach i rękach. Bardzo obawia się, że bóle go nigdy nie opuszczą. Stara się unikać wysiłku fizycznego, aby nie nasilać bólów. W pracy jego kolega przejął od niego obowiązku – z powodu częstych zwolnień lekarskich. Wiele razy pacjent rozmyślał nad przyczyną bólów, ale nie ma żadnego pomysłu na ten temat.

52 Uporczywe bóle psychogenne - przypadek 3 lata temu pacjent rozstał się z żoną, z którą aktualnie mieszka pełnoletnia córka – widują się sporadycznie. Sytuacja zawodowa jest względnie stabilna, ale pacjent może zostać zwolniony z powodu redukcji. Zabiega, aby z powodu dolegliwości somatycznych miał przyznaną grupę inwalidzką, a wówczas nie zostałby zwolniony. (Lieb, Hesslinger, Jacob, 2007)

53 Konwersja a choroba somatyczna Obecność objawów obejmujących różne narządy i układy Wczesny początek wystąpienia objawów i ich przewlekły przebieg Brak typowych nieprawidłowości w badaniu klinicznym

54 Konwersja a nerwica (Luban-Plozza i inni, 1992) W przypadku konwersji konflikt motywacyjny Tłumione nieakceptowane impulsy, pragnienia i fantazje objawiają się w postaci występowania określonych czynów w przebiegu histerii Objawy wyrażają leżący u podłoża konflikt Próba komunikacji z otoczeniem

55 Przykłady Nagły wrzask w celu zwrócenia na siebie uwagi Pracownik ma zostać zwolniony – zaczyna go boleć noga. Ból ustępuje kiedy znajduje nową pracę Kobieta opuszcza własny dom, traci pamięć, rozpoczyna nowe życie (nieświadomie uciekając ze starego) Utrata umiejętności chodzenia po traumie wiązane z wypadkiem (brak uzasadnienia medycznego) Po kłótni z narzeczonym kobieta utraciła zdolność mówienia (mutyzm) Życiowa szansa dla reżysera w postaci nakręcenia poważnego filmu, czemu towarzyszy olbrzymi stres i napięcie. Na następny dzień okazuje się, że mężczyzna stracił wzrok

56 Psychofizjologiczny model zaburzeń występujących pod postacią somatyczną (Lieb, Hesslinger, Jacob, 2007) 1. czynnik spustowy lub wyzwalający – informacja o chorobie somatycznej, psychospołeczne czynniki obciążające 2. Objawy somatyczne, doznania 3. Spostrzeganie 4. Percepcja jako zagrażające oznaka choroby 5. Uwaga skoncentrowana na własnym ciele 6. Doznawanie i percepcja objawów somatycznych (więcej i częściej)

57 Podsumowując … i.Choroba psychosomatyczna: występowanie objawów somatycznych w etiologii których pojawiają się czynniki psychologiczne i.Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną: dominujące przekonanie o występowaniu objawów fizycznych przy braku ich obiektywnego uzasadnienia

58 Dziękuję za uwagę! ;-)