Ubezpieczenie wypadkowe dr Eliza Mazurczak-Jasińska

Ubezpieczenie wypadkowe Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych tzw. ustawa wypadkowa Rozporządzenie RM z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, Rozporządzenie RM z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych, 4.Kodeks pracy (art. 234 - art. 237¹).

Zakres podmiotowy ubezpieczenia wypadkowego (art Zakres podmiotowy ubezpieczenia wypadkowego (art. 12 ustawy systemowej) Ubezpieczeniu wypadkowemu albo podlega się obowiązkowo, albo nie podlega się w ogóle, brak dobrowolnego ubezpieczenia wypadkowego.

Podmioty wyłączone z ubezpieczenia wypadkowego: bezrobotni; posłowie do Parlamentu Europejskiego; osoby wykonujące pracę nakładczą; żołnierze niezawodowi pełniący czynną służbę; osoby przebywające na urlopie wychowawczym, pobierające zasiłek macierzyński albo zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego; osoby pobierające świadczenia socjalne; osoby pobierające zasiłek socjalny; osoby pobierające wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie; osoby pobierające świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia; osoby, które mogą podlegać ubezpieczeniu emerytalnemu/rentowemu wyłącznie na swój wniosek.

Zakres przedmiotowy ubezpieczenia wypadkowego (art. 6 ustawy wypadkowej) Przedmiot ochrony (ryzyka) – ochrona skutków: wypadku przy pracy, choroby zawodowej, wypadku zrównanego z wypadkiem przy pracy.

Skutkami w zakresie zdolności do pracy mogą być: czasowa niezdolność do pracy, bardziej trwała niezdolność do pracy, niezdolność do samodzielnej egzystencji, utrata żywiciela rodziny.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków: zasiłek chorobowy; świadczenie rehabilitacyjne; zasiłek wyrównawczy; renta z tytułu niezdolności do pracy; renta szkoleniowa; renta rodzinna; dodatki do rent.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia o charakterze odszkodowawczym: jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty wypadkowej.

Składka na ubezpieczenie wypadkowe stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi od 0,40% do 8,12% podstawy wymiaru; opłacana jest przez płatnika z jego środków; od 1.04.2015 r. do 31.03.2016 r. od 0,40% do 3,60% podstawy wymiaru.

Wypadek przy pracy pracowniczy (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej), niepracowniczy (art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej).

Pojęcie wypadku przy pracy (art. 3 ustawy wypadkowej) Elementy konstrukcyjne definicji wypadku przy pracy: nagłe zdarzenie, przyczyna zewnętrzna, uraz lub śmierć, związek z pracą.

Powiązania wynikające z definicji wypadku przy pracy Przyczyna zewnętrzna nagłego zdarzenia, które ma związek z pracą i powoduje uraz lub śmierć czyli 1. przyczyna zewnętrzna - nagłe zdarzenie nią wywołane. 2. nagłe zdarzenie, które ma związek z pracą. 3. nagłe zdarzenie, mające związek z pracą, powoduje uraz lub śmierć.

Wypadek przy pracy jako nagłe zdarzenie: niespodziewane, nieoczekiwane doznanie urazu lub śmierci; nagłość musi dotyczyć samego zdarzenia, a nie skutku - urazu lub śmierci; czas zdarzenia, nie jest identyczny z czasem działania przyczyny zewnętrznej; dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy nie wymaga się jednoczesnego wystąpienia przyczyny i skutku; w starszym orzecznictwie przyjmowano, że zdarzenie przebiega w czasie nie dłuższym niż trwanie dnia pracy, obecnie możliwe „kumulowanie” się tego negatywnego dla zdrowia pracownika czynnika (np. przemęczenie) i jego przerodzenie w sprawczą przyczynę wypadku przy pracy.

Wypadek przy pracy (c.d.) Nagłe zdarzenie spowodowane przyczyną zewnętrzną: bez wystąpienia przyczyny zewnętrznej nagłe zdarzenie nie przybierze postaci wypadku w rozumieniu ustawy; zjawisko pochodzące ze świata zewnętrznego, nie tkwiące w organizmie ubezpieczonego i nie wynikające z jego właściwości; przykłady : uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.; nadmierny wysiłek (stres psychiczny) - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu dnia pracy; zewnętrzność istnieje nawet wtedy gdy przyczyna jest wynikiem zawinionego, sprowokowanego zachowania poszkodowanego; wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza jednak, że ma ona być wyłączną przyczyną.

Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: „uraz” - uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego (art. 2 pkt 13 por. art. 3 ust. 5 ustawy wypadkowej),

Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: Wypadek przy pracy c.d. Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: tylko takie zdarzenie, które powoduje uraz lub śmierć. Nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy (I. Jędrasik – Jankowska); wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej(SN).

Wypadek przy pracy c.d. Związek z pracą: normatywny - ustawodawca wskazuje jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym; normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy; za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie pozostają w związku przyczynowym z „pracą", choć są z nią w innym związku: miejscowym, czasowym, funkcjonalnym; uraz lub śmierć mogą być spowodowane zdarzeniem obcym procesowi pracy, np. uderzenie pioruna.

Wypadek przy pracy c. d. związek z pracą c. d Wypadek przy pracy c.d. związek z pracą c.d. 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Zerwanie związku z pracą czynności niepozostające w związku z pracą, to takie czynności pracownika, które mimo jego przebywania w czasie przeznaczonym na pracę na terenie zakładu pracy - zrywają "wewnętrzny związek z zatrudnieniem", "przejście ze sfery spraw związanych z pracą do sfery spraw osobistych nieobjętych ubezpieczeniem"; np. udział pracownika w wywołanej przez niego bójce, samowolne opuszczenie stanowiska pracy, wykonywanie bez zezwolenia prac dla celów prywatnych (tzw. fucha).

Rodzaje wypadków przy pracy (art. 3 ust. 4-6ustawy wypadkowej) śmiertelny wypadek przy pracy; ciężki wypadek przy pracy; zbiorowy wypadek przy pracy.

Wypadek zrównany z wypadkiem przy pracy (art. 3 ust. 2 ustawy wypadkowej) Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: 1)  w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; 2)  podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; 3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników: Kodeks pracy (Dział X, rozdział VII, art. 234 i n.) oraz Rozporządzenie RM z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, Dz. U. Nr 105, poz. 870 z późn. zm.).

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku pracowników doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz; okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy; po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany dalej „protokołem powypadkowym”.

Ustalanie zajścia wypadku przy wykonywaniu innej ubezpieczonej czynności rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 19 grudnia 2002 r. - w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1618). zgłoszenie wypadku w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (prowadzący pozarolniczą działalność i osoby z nimi współpracujące) albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej; pozostałe podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej powiadamiają o wszczęciu postępowania wypadkowego ZUS (właściwą jednostkę terenowa); postępowanie powypadkowe; stwierdzenie, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy, wymaga uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia; po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku – właściwe podmioty sporządzają kartę wypadku; poszkodowany lub uprawniony do jednorazowego odszkodowania członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni przez podmiot sporządzający kartę wypadku.

Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w art. 235¹ Kodeksu pracy. (art. 4 ustawy wypadkowej)

Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym”. (art. 235¹ k.p.)

Wyrok WSA w Gliwicach z 11 maja 2010 r., IV SA/Gl 876/09, Legalis choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania. z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne, a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych.

każda choroba zawodowa musi być adekwatnym skutkiem warunków wykonywania pracy (narażenia zawodowego) przyczyną wywołującą chorobę zawodową jest niezakłócony proces pracy, sam rodzaj (charakter) pracy i warunki jej wykonywania przyczyna zewnętrzna i praca to w przypadku choroby zawodowej pojęcia tożsame

Wykaz chorób zawodowych zawarty jest w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) o tym czy dane schorzenie zawodowe jest chorobą zawodową decyduje ustawodawca, biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy lekarskiej domniemanie zawodowego pochodzenia choroby zawartej w wykazie - domniemanie związku przyczynowego między zachorowaniem a warunkami pracy narażającymi na to zachorowanie, wykluczenie możliwości uznania za chorobę zawodową schorzenia niewymienionego w wykazie, bez względu na jego powiązanie z wykonywaną pracą.

Tryb rozpoznawania i zgłaszania choroby zawodowej: 1) podejrzenie choroby zawodowej – zgłoszenie do powiatowego inspektora sanitarnego i państwowego inspektora pracy , 2) orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub braku podstaw do jej rozpoznania – jednostka orzecznicza I i II stopnia, 3) decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej lub jej braku – powiatowy inspektor sanitarny.

(inaczej: choroba pracownicza, parazawodowa) Choroba pozazawodowa (inaczej: choroba pracownicza, parazawodowa) choroba nie wymieniona w wykazie chorób zawodowych, spowodowana szkodliwymi warunkami pracy lub sposobem jej wykonywania kategoria prawna (np. art. 227 § 1 k.p i art. 236 k.p.), przepisy prawa pracy i ubezpieczeń społecznych nie regulują zasad odpowiedzialności pracodawcy za te choroby (SN: odpowiedzialność na zasadach prawa cywilnego, tj. art. 415 k.c. i 435 k.c.).

Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. (art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej)

Okoliczności wyłączające wypłatę świadczeń Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. (art. 21 ust. 2 ustawy wypadkowej)

Świadczenia nie przysługują ubezpieczonemu, który odmówił poddania się badaniu niezbędnemu do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych lub poprzez inne zachowanie uniemożliwił jego przeprowadzenie, chyba że udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się badaniu. (art. 21 ust. 3 ustawy wypadkowej)