Rodryg Ramlau Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny Poznań RAK PŁUCA Rodryg Ramlau Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny Poznań

FAKTY Rak płuca wczoraj i dzisiaj Istnieje prawie zupełna zgodność opinii, że pierwotny złośliwy nowotwór płuca jest jedną z najrzadszych postaci choroby nowotworowej. Adler J. Primary malignant growths of the lung and bronchi, Longmans. New York 1912. Rak oskrzelowy stał się jedną z najważniejszych i najbardziej śmiertelną zmianą chorobową będącą dziedzictwem cywilizacji. Ochsner A. The ethiology of bronchogenic carcinoma. Dis., Chest. 1964; 45: 586–590.

Standaryzowany współczynnik zachorowalności na 100 000 populacji Rak płuca na świecie Standaryzowany współczynnik zachorowalności na 100 000 populacji Mężczyźni Kobiety

Rak płuca w Polsce Rak płuca jest najbardziej zabójczym nowotworem złośliwym Więcej niż 80% przypadków raka płuca wykrywana jest zbyt późno Blisko 20%pacjentów może być leczonych chirurgicznie Większość chorych wymaga po operacji leczenia uzupełniającego Przeżywalność we wczesnym stadium raka płuca wynosi 70 – 80%

R.Ramlau i wsp. Pneumonol. Alergol. Pol. 2006, 74, 179-185 nowotwory złośliwe płuca Współczynniki umieralności Wielkopolska 1975-2002 R.Ramlau i wsp. Pneumonol. Alergol. Pol. 2006, 74, 179-185

Zachorowania na nowotwory złośliwe płuca Mężczyźni, Wielkopolska 1999-2008 http://epid.coi.waw.pl/KRN/

Zachorowania na nowotwory złośliwe płuca Kobiety, Wielkopolska 1999-2008 http://epid.coi.waw.pl/KRN/

RAK PŁUCA Rozpoznanie Podejrzenie raka płuc Zdjęcie rtg klatki piersiowej Badanie CT klatki piersiowej Badanie PET (?) Guz w obwodowej części klatki piersiowej Guz w przyśrodkowej części klatki piersiowej Płatowe zapalenie płuc oporne na leczenie Krwioplucie Opcje Przezskórna biopsja cienkoigłowa Bronchoskopia Torakoskopia endoskopowa Torakotomia Opcje Cytologia plwociny Bronchoskopia Przezskorna biopsja cienkoigłowa Torakotomia Wg. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.

RAK PŁUCA Bronchoskopia

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Częstość występowania głównych typów histologicznych* 18% 30% Rak drobno-komórkowy Rak płaskonabłonkowy 40% 15% Rak wielko-komórkowy Gruczolakorak * Suma odsetek nie wynosi 100 z powodu różnic w kryteriach rozpoznawczych Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Rodzaje histologiczne 68 Osoby palące vs. osoby niepalące Rak płaskonabłonkowy Gruczolakorak Rak wielkokomórkowy Rak drobnokomórkowy Rak oskrzelowo-pęcherzykowy 56 38 35 27 23 23 22 21 17 13 11 10 9 10 6 5 3 2 1 Osoby palące (%) Osoby niepalące (%) Osoby palące (%) Osoby niepalące (%) Mężczyźni Kobiety Wg. Rosenow i Carr.

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Objawy obecne przy rozpoznaniu Kaszel 40 75 Duszność 30 40 25 Ból w klatce piersiowej 40 15 Krwioplucie 35 15 Zapalenie płuc 25 40 Utrata wagi 50 Ogólne osłabienie 35 Brak łaknienia 35 Gorączka 15 Anemia 15 Częstość występowania (%)

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Ocena zasięgu choroby Badanie fizykalne Zdjęcie rtg klatki piersiowej Badanie CT (klatka piersiowa, nadbrzusze) Bronchoskopia Badanie krwi na AspAT, AST, CA Badanie PET (?) Podejrzenie zajęcia śródpiersia Biopsja cienkoigłowa podczas bronchoskopii Mediastinoskopia Wideotorakoskopia „Prawidłowe śródpiersie” Guz przyśrodkowy Guz obwodowy i torakotomia (mediastinoskopia ?) Wg. Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Rozsiew miejscowy i odległy Mózg Węzły chłonne Osierdzie Płuca Opłucna Wątroba Nadnercza Kości Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.

RAK PŁUCA Wybrane zespoły paranowotworowe Endokrynologiczne Hiperkalcemia Zespół Cushinga Zespół nieodpowiedniego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) Zespół rakowiaka Ginekomastia Neurologiczne Encefalopatia Neuropatia obwodowa Zespół Eatona-Lamberta Kostne Maczugowaty kształt paliczków dystalnych „Płucna” osteoartropatia przerostowa Hematologiczne Anemia Trombocytoza (wysoki poziom płytek krwi) Trombocytopenia (niski poziom płytek krwi) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) Dermatologiczne Hiperkeratoza (nadmierne rogowacenie) Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) Inne Zespół nerczycowy Biegunka (wydzielanie wazoaktywnego peptydu jelitowego) Jadłowstręt, wyniszczenie Ginsberg RJ, i wsp. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.

RAK PŁUCA Zespół Pancoasta Objawy związane z obecnością guza w okolicy górnej (poziomej) szczeliny płuca Ból ramienia i barku Zespół Hornera (opadanie powieki i zwężenie źrenicy znajdujących się po tej samej stronie oraz brak wydzielania potu) Osłabienie i zanik mięśni dłoni Przyczyny Rak płuc niedrobnokomórkowy Inne nowotwory (z narządów klatki piersiowej i hematologiczne) Choroby zakaźne Arcasoy SM, i wsp. N Engl J Med. 1997;337:1370-1376.

RAK PŁUCA Zespół Pancoasta (c.d.) Rozpoznanie na podstawie przezskórnej biopsji cienkoigłowej W chwili rozpoznania choroba jest zwykle w stadium IIb lub III (a lub b), T3 Czynniki wskazujące na złe rokowanie: Naciekanie struktur podstawy szyi Zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia Obecność zespołu Hornera Średni czas przeżycia: 7-31 miesięcy 5-letni czas przeżycia: 20-35 % Często dochodzi do nawrotów, gł. w postaci przerzutów do mózgu Arcasoy SM, et al. N Engl J Med. 1997;337:1370-1376.

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Stadium choroby w chwili rozpoznania 31% Stadium III 38% Stadium IV 24% Stadium I 7% Stadium II Fry WA, i wsp. Cancer. 1996;77:1949-1995.

RAK PŁUC NIEDROBNOKOMÓRKOWY Czas przeżycia zależnie od stadium choroby w chwili rozpoznania Lata Fry WA, i wsp. Cancer. 1996;77:1953.

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA Stadium choroby w chwili rozpoznania Około 40% chorych na NDRP ma rozpoznaną chorobę we wczesnym stadium zaawansowania (I– IIIA) W Polsce chirurgia pozostaje podstawową metodą leczenia dla około 15% chorych Historycznie próby poprawy efektów leczenia chirurgicznego skłaniały się do zastosowania leczenia pooperacyjnego, włączając chemioterapię i radioterapię. Stadium IV 45% Stadium nieokreślone 14% Stadium III 25% Stadium I/II 16% National Cancer Institute: SEER Cancer Statistics Review, 1973–1998

radioterapia, chemioterapia Metody leczenia Pozostałe 85% pacjentów zgłasza się do lekarza zbyt późno, aby można było podjąć u nich leczenie chirurgiczne. W Polsce tylko 15% pacjentów chorych na raka płuca jest leczonych chirurgicznie stopień I chirurgia stopień II stopień III radioterapia, chemioterapia stopień IV chemioterapia

Leczenie raka płuca dzisiaj i jutro Radioterapia Chemioterapia Chirurgia Terapia indywidualna Terapia celowana jutro dziś

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Częstość występowania poszczególnych rodzajów histologicznych Mieszany rak drobnokomórkowy i wielkokomórkowy 4-6% Czysty rak drobnokomórkowy >90% Mieszany rak drobnokomórkowy <1% Lassen U, i wsp. Cancer Treatment. 1995;414-420.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Objawy Guz pierwotny Kaszel Duszność Świszczący oddech Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Zapalenie płuc wskutek obturacji Przerzuty miejscowe Zespół żyły czczej górnej Chrypka Zaburzenia połykania Przerzuty odległe Ból kostny Objawy ze strony OUN (ból głowy, podwójne widzenie) Glassberg AB, i wsp. Everyone’s Guide to Cancer Therapy. 1997;540-544. Murren J, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;983-1018.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Różnicowanie z rakiem niedrobnokomórkowym Częstsze w raku drobnokomórkowym Rzadsze w raku drobnokomórkowym Naciekanie wnęki płuca i śródpiersia Powiększenie okolicznych węzłów chłonnych Rozedma obwodowych części płuca Zapalenie płuc Lokalizacja obwodowa Wysięk w opłucnej Zajęcie ściany klatki piersiowej Murren J, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;983-1018.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Określanie stadium choroby Choroba zlokalizowana Zmiany ograniczone do narządów jednej połowy klatki piersiowej i miejscowych węzłów chłonnych (wnękowe; śródpiersiowe znajdujące się po tej samej stronie i przeciwstronne; nadobojczykowe - kontrowersyjne) Jednostronny wysięk w opłucnej (kontrowersyjny) Choroba rozprzestrzeniona Wszelkie zmiany poza w/w Lassen U, i wsp. Cancer Treatment. 1995;414-420.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Różnicowanie z rakiem niedrobnokomórkowym Częstsze w raku drobnokomórkowym Rzadsze w raku drobnokomórkowym Naciekanie wnęki płuca i śródpiersia Powiększenie okolicznych węzłów chłonnych Rozedma obwodowych części płuca Zapalenie płuc Lokalizacja obwodowa Wysięk w opłucnej Zajęcie ściany klatki piersiowej Murren J, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;983-1018.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Zajęcie narządów poza klatką piersiową w chwili rozpoznania Odsetek pacjentów Kości 27-41% Wątroba 21-27% Szpik kostny 15-30% Nadnercza 5-31% Mózg 10-14% Zaotrzewnowe węzły chłonne 3-12% Śródpiersiowe węzły chłonne 66-80% Nadobojczykowe węzły chłonne 17% Tkanki miękkie 5% Przeciwstronne płuco 1-12% Wysięk w opłucnej 16-20% Murren J, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;983-1018.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Ocena zasięgu choroby Minimalny zakres badań Wywiad i badanie fizykalne Zdjęcie rtg klatki piersiowej i badanie CT Próby wątrobowe, obrazowe badania wątroby Fosfataza alkaliczna i obrazowe badania kości w przypadku bólów kostnych Wywiad i badanie neurologiczne, badanie CT mózgu Badanie poziomu płytek i rozmaz krwi obwodowej Adapted from Ihde DC, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997. Murren J, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;983-1018.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Czynniki rokownicze Stadium choroby Stan ogólny pacjenta Płeć Wiek Podtyp histologiczny Obecność przerzutów do szpiku kostnego Obecność przerzutów do wątroby Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego Wyniki badań biochemicznych krwi (gł. aktywność dehydrogenazy mleczanowej) Wg. Lassen U, Hansen HH. Cancer Treatment. 4th ed. 1995.

RAK PŁUC DROBNOKOMÓRKOWY Czas przeżycia zależnie od stadium choroby Mediana czasu przeżycia Pacjenci nie leczeni (tygodnie) Mediana czasu przeżycia Pacjenci leczeni (miesiące) 5-letni czas przeżycia (%) Choroba zlokalizowana 12 14-20 10%-20% Choroba uogólniona 5 8-12 3%-5% Ihde DC, i wsp. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 1997;911-948. Lassen U, i wsp. Cancer Treatment. 1995;414-420. Soriano AF, i wsp. Current Cancer Therapeutics. 1998;177-191.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ