HCV i rak wątrobowo-komórkowy (HCC) Andrzej Pawełas & Andrzej Habior Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP

Nowotwory wątroby HCC okołownękowe (Klatskin,1965) obwodowe wewnątrzwątrobowe* okołownękowe (Klatskin,1965) obwodowe CCC nabłonkowy nowotwór z komórek wyściełających przewody żółciowe * wewnątrzwątrobowe CCC +raki wywodzące się z hepatocytów [HCC] w ICD klasyfikowane są jako pierwotne raki wątroby

Rak pierwotny wątroby 10% 90% Z komórek wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (CCC) Z hepatocytów (HCC) 10% 90%

Aktualnie obowiązujące wytyczne EASL-EORTC EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatic carcinoma EASL J. Hepatol. 2012;56 (4) EORTC Eur. J. Cancer 2012; 48 (5)

HCC – problem ogólnoświatowy 6.na liście nowotworów złośliwych 3.nowotworowa przyczyna zgonów ok. 700 000 zgonów / rok 7% wszystkich nowotworów > 90% nowotworów wątroby

Świat Bosch i wsp. Gastroenterology 2004;127:S5

Rak wątrobowo-komórkowy (HCC) 7% nowotworów na świecie 85% Azja wschodnia, Subsahara Afryka, Melanezja > 600 000 /rok Livraghi, Scand J Gastroent. 2011 Bosch, Clin.Liv.Dis.2005; Hussain, El-Serag Min.Gastr.Dietol. 2009; Caldwell, Park, J. Gastrol. 2009

Zachorowania na „C22” w Polsce przyp / 100 000 2010: 1416 chorych 5 4 3 K 2 Mężczyźni Współczynnik standaryzowany 1 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2010 „Nowotwory Złośliwe w Polsce”, Centrum Onkologii, 1999…2007… 2012

HCC w Polsce Mężczyźni Rok Zachorowalność Liczba Zgonów Rozpoznanie histopatologiczne (%) 1999 838 1030 24 2000 788 993 29 2001 817 1042 35 2002 741 1014 39 2003 813 1047 34 2004 755 1027 37 2005 660 921 48 2006 800 1045 46 2007 704 995 49 2008 697 57 http://epp.eurostat.ec.europa/tgm/ (pobrano 28.12.2010), „Nowotwory złośliwe w Polsce, 2007,2008, COI, Warszawa 9

Czynniki ryzyka HCC RAK WĄ T ROBY HBV HCV Alkohol NASH Hemochromatoza MARSKOŚĆ RAK WĄ T ROBY HBV HCV Alkohol NASH Hemochromatoza Aflatoksyna*Otyłość Cukrzyca Papierosy * mutacja p53

Główne czynniki ryzyka HCC - świat Region Czynnik ryzyka (%) HCV HBV Alkohol Inne Europa 60-70 10-15 20 10 Ameryka Płn 50-60 20 20 10 (NASH) Azja/Afryka 20 70 10 10* Japonia 70 10-20 10 10 Świat 31 54 15 * aflatoksyna J Hepatol. EASL 2012

HCV – RNA wirus, rodzina Flaviwirusów HCC u zakażonych HCV HCV – RNA wirus, rodzina Flaviwirusów kancerogen zapalenie, włóknienie, regeneracja, marskość, rak ryzyko HCC 20 x > populacja zdrowych rocznie HCC powstaje u 3% - 8% chorych z marskością HCV 12

Częstość zakażeń HCV w Europie Esteban et al. J. Hepatol. 2008,48,148 13

ozw pzw HCC encefalopatia wodobrzusze (SBZO) marskość nadciśnienie wrotne (żylaki) HCC

Kto ma największe ryzyko HCC? Osoby z marskością wątroby niezależnie od etiologii Chorzy z pzw B lub pzw C Ryzyko wzrasta, gdy płeć męska starszy cukrzyca otyłość NAFLD 15

Zwiększone ryzyko HCC zalecany nadzór marskość, C-P A i B marskość C-P C na liście do przeszczepienia zakażeni HBV, bez marskości, z zapaleniem lub z wywiadami HCC w rodzinie pzw C bez marskości, ale z zaawansowanym włóknieniem (F3 Metavir) Metoda nadzoru: USG co 6 miesięcy* Dodanie testu (testów) serologicznych nie jest zalecane

Dalsze kroki nadzoru chory z marskością wątroby potwierdzenie HCC guzek < 1 cm – kontrolować USG co 4 mies. guzek 1 – 2 cm - techniki nieinwazyjne lub histologiczne guzek > 2 cm - badanie obrazowe (1technika), ewentualnie potwierdzenie badaniem bioptatu

Rozpoznawanie HCC - wytyczne Podstawa: kryteria nieinwazyjne lub histopatologia Badanie dodatkowe barwienia, histologiczne: ocenia ekspert Badania tylko tylko u chorych z marskością nieinwazyjne: 4 fazowa TK wielorzędowa lub dyn. MR z kontrastem Gdy guzek > 1 cm – może być 1 technika W warunkach suboptymalnych – 2 techniki PET, CEUS, angiografia - ??

Leczenie HCC Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia * - jaki jest stan miąższu wątroby poza guzem? - jaka jest wielkość i ekspansja* guza? - jaki jest stan ogólny pacjenta? wiek spodziewane przeżycie - czy są odległe przerzuty (szpik)? w Europie 85% - 90% HCC rozwija się w marskiej wątrobie * - guzki satelitarne - zakrzepica żyły (gałęzi) wrotnej

Wybór metody leczenia HCC Guz Chirurgiczne Wydolność Miejscowe wątroby (ablacyjne) Stan chorego Systemowe Paliatywne

lecznicze paliatywne HCC st. 0 st. A – C st. D PST 0, C-P A PST 0-2, C-P A-B PST >2, C-P C b. wczes. 0 wczes. A pośredn. B zaawans. C term. D 1 guz < 2 cm 1 lub 3 guzy < 3 cm wiele guzów inwazja naczyń (wrotn) carcinoma in situ PS 0 PS 0 N 1, M 1, PS 1-2 1 guzek 3 g < 3 cm HVPG/bilirub współistn. chor. prawidł. nie tak Resekcja CLT/LDLT RFA/PEI TACE Sorafenib Objawowe lecznicze paliatywne

Leczenie HCC Leczenie chirurgiczne - resekcja: gdy HCC w „zdrowej” wątrobie - przeszczepienie: gdy HCC w marskiej wątrobie 50% leczonych osiąga 5-letnie przeżycie gdy: - jeden guz < 7 cm - trzy guzki < 5 cm - 5 guzków < 3 cm Problemy w przeszczepianiu: brak dawców długi czas oczekiwania

Ablacyjne metody leczenia HCC Chemiczna ablacja - alkohol (PEI) - kwas octowy - sól fizjologiczna (gorąca) Termiczna ablacja - fale radiowe (RTF) - mikrofale - laser

RFA 24

Ablacja mikrofalami Termiczne zniszczenie komórek raka Dojście i technika podobna do RFA Zalety łatwiejszy mniejsze ryzyko szkodliwego działania na otaczające tkanki/naczynia mniej bolesny Simon CJ, et al. Radiographics. 2005;25(suppl 1):S69-S83. zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013 25

PEI PEI < RFA Całkowita Radiogr. Odpowiedź < 3 cm 70 - 80% Nawroty 30% / 2 lata Śmiertelność < 1% Przeciwwskazania: duże wodobrzusze zaburzenia krzepnięcia Wszczepy w kanale igły – 1,7% PEI < RFA

Paliatywne leczenie HCC - chemioterapia systemowa (celowana) - embolizacja (TAE) - chemoembolizacja (TACE) - brachyterapia I131 - hormonalna terapia, immunoterapia

Chemoembolizacja www.hopkinscoloncancercenter.org. Zaczerpnięto z Clin Care Opt. 2013

Sorafenib inhibitor kinazy tyrozynowej przeżycie (mies) Sorafenib 10,7 Placebo 7,9 Soraf + doxo 13,7 Doxo + placebo 6,5

HCC st. 0 st. A – C st. D BCLC;EASL/EORTC, 2012 PST 0, C-P A PST 0-2, C-P A-B PST >2, C-P C b. wczes. 0 wczes. A pośredn. B zaawans. C term. D 1 g < 2 cm 1 lub 3 g < 3 cm wiele g inwazja naczyń (wrot) carcinoma in situ PS 0 PS 0 N 1, M 1, PS 1-2 1 guzek 3 g < 3 cm HVPG/bilirub współistn. chor. prawidł. nie tak Resekcja CLT/LDLT RF/PEI TACE Sorafenib Objawowe Celem jest wyleczenie ( dotyczy30 – 40%) 20% 40% 10% średn. OS > 60 mies; 5 lat- 40-70% OS 20m (45-14) OS 11m (6-14) OS < 3 m