ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE

Definicja Zespoły mielodysplastyczne (myelodysplastic syndromes – MDS) są heterogenną grupą klonalnych chorób układu krwiotwórczego o nowotworowym przebiegu i mało poznanej etiologii, wywodzących się ze zmutowanej KKM. Niestabilność genetyczna w MDS jest przyczyną nadmiernej proliferacji komórek w szpiku oraz nadmiernej apoptozy, co prowadzi do nieefektywnej hematopoezy, których wyrazem są zaburzenia jakościowe komórek i cytopenia we krwi obwodowej (mono-, duo- lub pan-)

Cechy charakterystyczne Mono-, Duo- lub Pancytopenia we krwi obwodowej Bogatokomórkowy szpik ze zmianami jakościowymi erytroblastów i/lub neutrofilów i/lub megakariocytów Czasami zwiększony odsetek mieloblastów w szpiku kostnym

Rozpoznawanie zespołu mielodyplastycznego opiera się na kryteriach morfologicznych i analizie kariotypu, a więc należy wykonać: Rozmaz krwi obwodowej Mielogram (cytologiczna ocena szpiku) Histopatologiczną ocenę szpiku pobranego metodą trepanobiopsji Badanie cytogenetyczne (kariotyp) Zawsze należy wykluczyć: niedobór B12, kw. foliowego, AA, ekspozycję na metale ciężkie (zwł. ołów), przewlekłe choroby wątroby/alkoholizm, zakażenie HIV

Systemy klasyfikacji MDS – FAB Refractory Anemia (RA): Niedokrwistość; normo- lub bogatokomórkowy szpik z cechami dysplazji; < 1 % blastów we krwi obwodowej i < 5% blastów w szpiku. Refractory Anemia with Ringed Sideroblasts (RARS): Cechy jak w RA, dodatkowo liczba sideroblastów pierścieniowatych > 15% komórek jądrzastych szpiku.

Systemy klasyfikacji MDS – FAB (cd) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB): Cytopenia dwu lub trójliniowa we krwi obwodowej; w szpiku dysplazja obejmująca trzy linie; < 5% blastów we krwi; 5-20% blastów w szpiku. Refractory Anemia with Excess Blasts in Transformation (RAEB-T): hematologiczne cechy RAEB; > 5% blastów we krwi lub 21-30% blastów w szpiku i/lub obecność pałeczek Auera w blastach. Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML): Monocytoza we krwi obwodowej > 1x109/l; < 5% blastów we krwi; do 20% blastów w szpiku.

Systemy klasyfikacji MDS – Klasyfikacja WHO (obecnie obowiązująca) Zespoły mielodysplastyczne Oporna niedokrwistosć (RA) z syderoblastami pierścieniowatymi (RARS) bez syderoblastów pierścieniowatych Oporna cytopenia z wieloliniową dysplazją (RCMD -Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplazja) Oporna niedokrwistość z nadmiarem blastów (RAEB) Zespół 5q- MDS niesklasyfikowany

Systemy klasyfikacji MDS – Klasyfikacja WHO (obecnie obowiązująca - cd) Zespoły Mielodysplastyczno / Mieloproliferacyjne (MDS/MPD) Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML) Atypowa przewlekła białaczka szpikowa (aCML - Atypical Chronic Myelogenous Leukemia) Białaczka mielomonocytowa młodocianych (JMML - Juvenile Myelomonocytic Leukemia)

Występowanie transformacji białaczkowych u chorych na MDS Podtyp MDS Mediana przeżycia w miesiącach Odsetek transformacji białaczkowej RARS RA RAEB CMML RAEB-t ok. 48 ok. 36 ok. 12 < 12 5÷10 10÷15 30÷40 > 50 Anomalie kariotypu i odsetek mieloblastów w szpiku są najważniejszymi czynnikami prognostycznymi w MDS

Najczęstsze charakterystyczne anomalie cytogenetyczne u chorych na MDS Delecja 5q („dobry” kariotyp) Monosomia 7 („zły” kariotyp) Trisomia 8 Delecja 20q („dobry” kariotyp) Utrata chromosomu Y („dobry” kariotyp) Złożone zaburzenia kariotypu ( 3 =„zły” kariotyp)

IPSS – International Prognostic Scoring System for MDS Czynnik prognostyczny 0,5 1,0 1,5 2,0 Szpikowy % mieloblastów Kariotyp Cytopenie* <5 „Dobry” 0-1 5-10 „Pośredni” 2-3 - „Zły” 11-20 21-30 *WBC < 1,8G/L; Hb < 10g/dL; PLT < 100 G/L Low 0 Int-1 0,5-1,0 Int-2 1,5-2,0 High  2,5

Leczenie MDS Terapia stwarzająca szanse na wyleczenie Transplantacja allogenicznych KKM – I rzut Chemioterapia wysokodawkowa (jak w OBSz), a po uzyskaniu CR – alloSCT lub autoSCT Terapia wpływająca głównie na objawy choroby Chemioterapia niskodawkowa (LD-ara-C, topotecan, 5-Aza, 5-deoxyAza = Decitabine) Stosowanie hematopoetycznych czynników wzrostu (HGF) (G-CSF/GM-CSF ± EPO) - terapia korygująca cytopenie Leczenie immunosupresyjne (ALG+CsA+Pred), głównie w przypadkach zbliżonych klinicznie do AA - Leczenie wspomagające - przetoczenia, antybiotyki, sterydy Leki potencjalnie ingerujące w patomechanizm (w fazie badań): Decitabine, Thalidomide, ATO, Bortezomib, Amifostine?

Propozycja opcji terapeutycznych MDS na podstawie IPSS, wieku i SS Low lub Int-1 IPSS Int-2 lub High > 60 r.ż. i/lub SS  2  60 r.ż. i SS < 2 > 60 r.ż. i SS  2 > 60 r.ż. i SS < 2  60 r.ż. i SS < 2 ChT niskodawkowa ± HGF Chemioterapia wysokodawkowa z następowym SCT Leczenie wspomagające ± HGF Leczenie wspomagające ± HGF ChT niskodawkowa ± HGF ChT niskodawkowa ± HGF AlloSCT Chemioterapia wysokodawkowa z następowym SCT Leczenie wspomagające ± HGF Leczenie wspomagające ± HGF ChT niskodawkowa ± HGF AlloSCT Chemioterapia wysokodawkowa z następowym SCT ChT niskodawkowa ± HGF Leczenie wspomagające ± HGF SS – stan sprawności wg WHO