Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Wstrząs Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
Wstrząs: Stan patologiczny, wiodący do załamania przepływu tkankowego, prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek, dostarczania tlenu i usuwania produktów przemiany materii. Jest to patologia na poziomie mikrokrążenia i komórki
Na wydolność układu krążenia składa się: wydolność serca jako pompy objętość krwi krążącej, opór naczyń obwodowych
Rzut serca = częstość x objętość wyrzutowa Ciśnienie tętnicze = rzut serca x całkowity opór obwodowy Ciśnienie tętnicze = częstość x objętość wyrzutowa x całkowity opór obwodowy
Średnie ciśnienie tętnicze MAP = (SAP + 2 x DAP) / 3 MAP w dużych tętnicach wynosi 55 mmHg, MAP w tętniczkach wynosi 33 mmHg, MAP w naczyniach włosowatych wynosi 25 mmHg.
Podział wstrząsu w zależności od przyczyny: hipowolemiczny, kardiogenny, neuropochodny, anafilaktyczny, septyczny.
Patofizjologia wstrząsu Obniżenie powrotu żylnego Obniżenie ciśnienia tętniczego Obniżenie przepływu przez wątrobę, nerki, płuca i przepływu tkankowego Obniżenie kurczliwości serca Kwasica komórkowa Uwolnienie enzymów proteolitycznych z komórek Zgon Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Uszkodzenie narządów Uszkodzenie mikrokrążenia
Homeostaza Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
DO2 i VO2 DO2=CI x CaO2 = CI (1,3 x Hb x SaO2) DO2 520 -720 ml/min x m2 VO2=CI (CaO2 - CvO2) = CI (1,3 x Hb) (SaO2 - SvO2) VO2 110 - 160 ml/min x m2 O2ER = VO2/DO2 x 100 O2ER 22 -32%
DO2 i VO2 ml/min x m2 VO2 VO2 niezależne od przepływu 200 150 100 50 wstrząs ml/min x m2 0 100 200 300 400 500 600 700 DO2
Ekstrakcja tlenu w warunkach prawidłowych i we wstrząsie kardiogenym VO2=CI (1,3 x Hb) (SaO2 - SvO2) VO2=3 l/min x m2(13 x 14g%) (0,97-0,73) = 110 ml/min x m2 O2ER = VO2/DO2 x 100 = 21% VO2=1 l/min/m2(13 x 14g%) (0,97-0,37) = 109 ml/min x m2 O2ER = VO2/DO2 x 100 = 62%
Wstrząs prowadzi do: spadku pojemności wyrzutowej serca, spadku ciśnienia krwi, centralizacji przepływu krwi, hipoksji z kwasicą metaboliczną, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. śmierci
Najczęstsze przyczyny wstrząsu hipodynamicznego: krwotok, uraz - masywna utrata krwi, skazy krwotoczne - utrata krwi z powodu zaburzeń krzepnięcia oparzenie - utrata osocza niedrożność, przetoki - utrata płynów elektrolitowych, zapalenie otrzewnej - przesunięcie płynów do przestrzeni trzeciej.
Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych Tkanki nieuwodnione 40-46% Przestrzeń śródnaczyniowa 5% Rozmieszczenie wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych Woda całkowita 60% pozakomórkowa 20% śródkomórkowa 40% i pozanaczyniowa15% Trzecia przestrzeń <2-3%
Dobowe zapotrzebowanie na wodę Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg Na każdy następny kilogram 20 ml/g Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie w warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej drogą perspiratio insensibilis
W przypadku gorączki należy dodać: ok. 500 ml na każdy oC > 37o Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę: utrata (ml/h) = (25+powierzchnia oparzenia w %)xBSA(m2 ) Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wody do “trzeciej przestrzeni”, uwzględniając skład jonowy traconych płynów.
Niedostrzegalna utrata wody podczas operacji (ml/h) Operacje ortopedyczne 150-200 Operacje brzuszne 250-350 Duże operacje brzuszne 450-500 Operacje na kl.piersiowej 450-500
Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego objętość Na K Cl HCO3 ślina sok żołądkowy żółć Sok trzustkowy 1500 2500 500 700 10-15 20-90 130-155 110-150 15-20 5-15 4-8 3-10 10-40 20-150 80-110 40-90 2-10 - 25-40 70-110
3 0 0 0 Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu pokarmowego objętość Na K Cl HCO3 Jelito czcze Jelito kręte Jelito grube 130-140 30-40 4 6 80-90 115-120 60-70 10-15 40-50 25-35 3 0 0 0
Wchłanianie w jelicie Jelito czcze 2/3 Jelito kręte 1/3 Jelito cienkie 6/7 Wchłanianie wody Jelito grube 1/7
Reakcja obronna organizmu centralizacja krążenia, przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej, uruchomienie mechanizmów chroniących przed dalszą utratą krwi,
Patofizjologia wstrząsu anastomoza żyłka tętniczka Mikrokrążenie
Wstrząs krwotoczny Odpowiedź ustroju na krwotok zależy od: Objętości traconej krwi Szybkości utraty Wieku chorego Stanu zdrowia chorego
Reakcja organizmu na umiarkowany krwotok Płyn między- komór- kowy Produk- cja erytro- cytów Uzupeł- nienie osocza Retencja Na Osocze krwinki Ostry krwotok Wg. Marino
Wstrząs krwotoczny Odpowiedź ustroju na krwotok jest dwufazowa: Faza krwotoku kompensowanego tachykardia;zwiększenie oporu naczyń systemowych i utrzymane ciśnienie tętnicze Faza dekompensacji hipotensja tętniczą i bradykardia
Objawy kliniczne - monitorowanie Wygląd i zachowanie chorego (bladość powłok, skóra zimna, lepka, często spocona, chory odczuwa zimno, jest pobudzony, splątany, nieprzytomny) Wzrost różnicy temperatur (temperatura ośrodkowa - obwodowa >10-15 C ) norma - 5C Tętno (tachykardia)
Objawy kliniczne - monitorowanie c.d Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym EKG Diureza godzinowa Wskaźnik Allgowera(tętno:ciśnienie skurczowe) Wskaźnik Utrata objętości (%) Warunki prawidłowe 0,5 0 Wstrząs zagrażający 1,0 20-30 Wstrząs rozwinięty 1,5 30-50
Ośrodkowe ciśnienie żylne Jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej górnej 2 cm powyżej prawego przedsionka istotna jest dynamika zmian ocż dla danego pacjenta, wartości prawidłowe 1-10 mm Hg 1 mm Hg = 1,36 cm H2O
Ośrodkowe ciśnienie żylne Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu żylnego przy prawidłowej kurczliwości serca dostarcza pośredniej informacji o ewentualnej niewydolności lewokomorowej (jeśli wykluczymy wady serca) ocż zależy od podatności naczyń i ciśnienia w klatce piersiowej, ocż nie odzwierciedla absolutnej ilości krwi krążącej Przyczyną obniżonego ocż jest najczęściej hipowolemia
Czy pacjent jest w hipowolemii? Próba Williamsa (reguła 2-5) Wyjściowa wartość ocż Ilość płynu podanego w 10 min Po 5 min 8 cm H2O 200 ml powtórzyć pomiar 8 - 14 100 ml powtórzyć pomiar > 14 50 ml powtórzyć pomiar Jeżeli ocż wzrośnie o 5 cm H2O ograniczyć przetoczenie płynów, jeżeli o 2-3 cm toczyć dalej
Reguła Weila Jakiej wartości ocż nie należy przekraczać nawadniając chorego z hipoalbuminemią? Max OCŻ = Alb g% x 4,2
Objawy kliniczne - monitorowanie c.d. Badania dodatkowe
Intensywne postępowanie we wstrząsie Usunięcie przyczyny wstrząsu Uzupełnienie objętości krwi krążącej Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła
Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d. Poprawa rzutu serca Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia Leczenie bólu Antybiotykoterapia Zwalczanie kwasicy metabolicznej
Wstrząs krwotoczny – leczenie Utrata (ml) Postępowanie 500-750 krystaloiduy, skrzyżować krew 750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę 1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, przetoczyć krew po skrzyżowaniu w stosunku 1:2 1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi- stosunek krwi do płynów 1:1 Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki
Wstrząs krwotoczny – leczenie Pamiętaj o regule 2-5 Optymalny Ht= 33% , Hb= 11g%
Płynoterapia we wstrząsie We wstrząsie hipowolemicznym stosujemy krystaloidy, czyli płyny zawierające sód, koloidy, preparaty krwiodochodne, hipertoniczne roztwory NaCl Roztwory bezelektrolitowe - 5% glukoza łatwo przechodzą przez wszystkie przedziały płynowe, nie nadają się do uzupełniania hipowolemii, stosowane w odwodnieniu, kiedy utrata wody przewyższa utratę elektrolitów
Krystaloidy 0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy; Pł.Ringera podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4 są płynami z wyboru w początkowej fazie wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi nie przekraczającej 20% należy przetoczyć objętość równą 4 x utrata
Ostra utrata krwi i wpływ leczenia Ostry krwotok po 1h 0,9%NaCl Pełna krew Ht 45% Ht 45% Ht 27% Ht 45% osocze krwinki Wg. Marino
Krystaloidy - wady Nie przenoszą tlenu mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a rozcieńczają białka) utrzymują się krótko w krążeniu(do 4 h)
Roztwory koloidowe Płyny o dużej masie cząsteczkowej utrzymują się długo w łożysku naczyniowym wiążą wodę
Naturalny roztwór koloidowy - albumina ludzka Utrzymuje się w łożysku naczyniowym wiąże wodę wiąże toksyny jest białkiem transportowym dla wielu hormonów, leków jest preparatem krwiopochodnym (ryzyko zakażenia chorobami wirusowymi, wysoka cena)
Roztwory koloidowe - dekstrany Dekstran 10% 40 tys zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 2:1) po 12 h w ustroju pozostaje 20-40% zmniejsza lepkość krwi zmniejsza agregację i adhezję płytek korzystnie działa na mikrokrążenie dawka 1-1,5 g/kg m.c.
Roztwory koloidowe - dekstrany Dekstran 6% 70 tys zwiększa rzut serca(zwiększa objętość śródnaczyniową 1:1) po 12 h w ustroju pozostaje 60-70% zmniejsza lepkość krwi zmniejsza agregację i adhezję płytek korzystnie działa na mikrokrążenie wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i w profilaktyce p/zakrzepowej dawka 2g/kg m.c.
Dekstrany - działanie uboczne wstrząs anafilaktyczny(reakcja krzyżowa z antygenem polisacharydowym bakterii), śmiertelność 1/4500-3200 przetoczeń zapobieganie - podanie haptenu-PROMITEN(20 ml),bezpośrednio przed przetoczeniem. alergie niewydolność nerek krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) Obecność dekstranu we krwi może utrudniać wykonanie próby krzyżowej
Preparaty hydroksyetylowanej skrobi Preparat m.cz. przyrost czas działania dawka objętości g/kg Plasmasteril 450tys 1:1 4-8h 1,2 6% HAES 200tys 1:1 2-4h 1,2 10% HAES 200tys 1:1,3 2-4h 2 Wszystkie wykazują korzystne działanie reologiczne i hamujące agregację płytek krwi. Wszystkie są wydalane przez nerki.
Preparaty hydroksyetylowanej skrobi - działanie uboczne W porównaniu z dextranami: rzadziej alergie rzadziej niewydolność nerek rzadziej krwawienia (zmniejszają aktywność cz.VIII) rzadziej niemożność wykonania próby krzyżowej podnoszą poziom amylazy (ostrożnie w OZT)
Roztwór ŻELATYNY - Gelafundin Stosunkowo tani Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i krócej pozostaje w krążeniu niż Dekstran i HES (3h) Względnie bezpieczny u chorych z niewydolnością krążenia W całości wydalany przez nerki, może być stosowany w niewydolności nerek nie zaburza układu krzepnięcia, rzadko powoduje alergie zmniejsza lepkość krwi
Reakcje anafilaktyczne Każdy roztwór koloidowy może wywołać reakcję anafilaktyczną – częstość występowania Białka osocza 0,014% Dekstrany 0,032% Żelatyny 0,0066%
Hipertoniczny roztwór NaCl(7,5%) Podanie niewielkiej objętości w krótkim czasie - szybki przyrost objętości śródnaczyniowej, kosztem płynu pozanaczyniowego dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg początek działania 2 min, czas działania 1-2h
Leczenie hipowolemii - płyn elektrolitowy, koloidowy czy preparat krwi ? Krystaloidy wypełniają przede wszystkim przestrzeń międzykomórkową, skąd woda przechodzi do naczyń (uzupełnienie wystarczające przy utracie krwi < 15%) Koloidy dłużej utrzymują się w naczyniach, lepiej podnoszą CO, powinny być stosowane przy większej utracie krwi koloidy nie mają przewagi nad krystaloidami jeżeli chodzi o zmniejszenie śmiertelności we wstrząsie hipowolemicznym, są droższe
Leczenie hipowolemii - płyn elektrolitowy, koloidowy czy preparat krwi ? Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi 6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.) Utrata do 25% objętości może być kompensowana za pomocą płynów elektrolitowych i koloidowych Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l) niezbędne jest przetoczenie ME,osocza świeżo mrożonego Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie preparatów krwiopochodnych oraz płynów elektrolitowych i koloidowych
Płynoterapia a kaniule Q = P 8l Przepływ jest większy, czyli szybszy przez kaniulę: szerszą krótszą roztworu o mniejszej lepkości przetoczonego pod zwiększonym ciśnieniem
Na wydolność układu krążenia składa się: wydolność serca jako pompy objętość krwi krążącej, opór naczyń obwodowych A więc wydolność układu krążenia we wstrząsie poprawiamy zwiększając objętość krwi krążącej, zwiększając opór naczyń, poprawiając kurczliwość serca.
Działanie katecholamin Noradrenalina (Levonor) - zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory ) Dopamina - poprawia przepływ nerkowy (receptory D), zwiększa kurczliwość serca (receptory ), zwiększa opór obwodowy, ciśnienie tętnicze(receptory ) zależnie od dawki Dobutamina (Dobutrex) - zwiększa kurczliwość serca (receptory ), rozszerza naczynia (receptory )
Postępowanie w ciężkiej reakcji anafilaktycznej Przerwać podawanie leku powodującego wstrząs, przerwać zabieg utrzymać drożność dróg oddechowych i wentylować 100% tlenem Adrenalina 0,1 mg w dawkach powtarzanych uzupełnić łożysko naczyniowe masaż zewnętrzny serca
Dziękuję za uwagę