Śródmiąższowe zapalenie nerek

Podział Bakteryjne i niebakteryjne Ostre i przewlekłe

Ostre niebakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek (NSZN) - etiologia Leki: Antybiotyki (głównie panicyliny, cefalosporyny, chinolony), sulfonamidy toksyny bakteryjne choroby o podłożu immunologicznym (np. toczeń trzewny) odrzucanie przeszczepu nerki

Ostre NSZN - etiologia c.d. Choroba o podłożu immunologicznym nadwrażliwość typu opóźnionego, rzadziej reakcja typu natychmiastowego Obce antygeny, autoantygeny (błona podstawna cewek nerkowych) powodują aktywację limfocytów pomocniczych (CD4), które wytwarzają liczne prozapalne cytokiny, głównie interleukinę-2 i interferon-γ

Ostre NSZN - etiologia c.d. W tkance śródmiąższowej pojawiają się nacieki makrofagów, neutrofilów, eozynofilów, komórek plazmatycznych Wyzwalają aktywność cytokin i czynników wzrostowych, które powodują rozrost macierzy.

Objawy kliniczne Stany podgorączkowe plamisto-grudkowa wysypka na skórze świąd skóry Ostra niewydolność nerek

Badania dodatkowe Badanie ogólne moczu: Morfologia: leukocyturia, erytrocyturia, białkomocz eozynofiluria Morfologia: eozynofilia Wzrost stężenia IgG, IgE w surowicy

Badania dodatkowe c.d. Biopsja nerki: nacieki z komórek jednojądrzastych, głównie limfocytów w śródmiąższu zmiany w cewkach nerkowych odkładanie kompleksów antygen-dopełniacz-przeciwciała w śródmiąższu i cewkach nerkowych

Rozpoznanie ostrego NSZN Podstawą rozpoznania jest wynik biopsji nerki Objawy kliniczne Istnienie potencjalnego czynnika wywołującego chorobę wyniki badań krwi i moczu

Postępowanie Odstawienie leku potencjalnie wywołującego chorobę Postępowanie zachowawcze jak w ostrej niewydolności nerek Ocena skuteczności postępowania zachowawczego - kilka dni Przy braku skuteczności decyzja o biopsji nerki i leczeniu dializami

Postępowanie c.d. Leczenie kortykosteroidami Encorton 1 mg/kg c.c. Leczenie skuteczne: leczenie do 4-6 tygodni, dalej zmniejszanie dawki Leczenie nieskuteczne: próba leczenia do 2 tygodni Próby podawania leków immunosupresyjnych i plazmaferezy

Rokowanie Ostra postać NSZP jest przyczyną ok. 20% ostrej niewydolności nerek Rozpoczęcie leczenia kortykosteroidami po ok. tygodniu trwania choroby pogarsza rokowanie co do ustąpienia niewydolności nerek

Przewlekłe NSZN - etiologia Niesterydowe leki przeciwzapalne przyjmowane w długim okresie (lata) i w dużych dawkach (kilogramy) Zaburzenia metaboliczne: hiperkalcemia hiperurykemia hipokalemia

Przewlekłe NSZN - etiologia c.d. Choroby o podłożu immunologicznym Leki:cyklosporyna, lit, przeciwnowotworowe Metale ciężkie: ołów, kadm zioła chińskie - m.in. leczenie odchudzające

Objawy przewlekłego NSZN Objawy przewlekłej niewydolności nerek Badanie ogólne moczu: niski ciężar właściwy moczu - zaburzenia zagęszczania moczu - zmiany w cewkach nerkowych

Rozpoznanie przewlekłego NSZN Wynik biopsji nerki: nacieki z komórek jednojądrzastych mniej liczne niż w postaci ostrej włóknienie tkanki śródmiąższowej zanik cewek nerkowych przewlekła niewydolność nerek

Postępowanie Usunięcie potencjalnie szkodliwego czynnika: leki, leczenie zaburzeń metabolicznych - spowolnienie choroby Leczenie przewlekłej niewydolności nerek: zachowawcze, nerkozastępcze

Rokowanie Postępująca przewlekła niewydolność nerek Przewlekłe NSZN jest przyczyną przewlekłej niewydolności nerek w 20% przypadków

Bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek Odmiedniczkowe zapalenie nerek Pyelonephryt OZN

Ostre OZN (OOZN) Etiologia: bakteryjna - w zakażeniach domowych głównie bakterie Enterobacteriacea - ok. 80% W zakażeniach szpitalnych głównie w bakterie gram dodatnie

Patomechanizm Zakażenie drogą wstępującą i zstępującą Utrudnienie odpływu moczu ułatwia zakażenie Nieskutecznie leczone zakażenie pęcherza moczowego sprzyja OOZN

Objawy - badanie podmiotowe Gorączka do 40OC Bóle w okolicy lędźwiowej o dużym nasileniu, ostre, promieniujące do pachwin Bóle brzucha Nudności, wymioty Objawy dyzuryczne, zmniejszenie diurezy Mętny mocz

Objawy - badanie przedmiotowe Stan ogólny ciężki gorączka do 40OC Objaw Goldflama dodatni obustronnie Bolesność palpacyjna w zakresie jamy brzusznej Zmiany w badaniu ogólnym moczu

Badania dodatkowe Dodatni wynik posiewu moczu Zmiany w badaniu ogólnym moczu - wałeczki leukocytarne! Biochemiczne wykładniki stanu zapalnego Diagnostyka różnicowa bólów brzucha

Rozpoznanie Obraz kliniczny Wynik posiewu moczu i badania ogólnego moczu Biopsja nerki jest przeciwwskazana!

Postępowanie Leczenie przeciwzapalne: antybiotyki chemioterapeutyki Diagnostyka czynników sprzyjających OOZN - utrudnienia w odpływie moczu

Ostra martwica brodawek nerkowych Ostre OZN u chorego z istniejącą wcześniej nefropatią, najczęściej cukrzycową Ciężki klinicznie przebieg często ostra niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego Intensywna antybiotykoterapia

Przewlekłe OZN (POZN) Etiologia - po przebytym bakteryjnym zapaleniu śródmiąższowym nerek Objawy: przewlekłej niewydolności nerek Postępowanie: zachowawcze w przewlekłej niewydolności nerek → nerkozastępcze