Choroby zapalne i zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, różnicowanie Dr n. med. Angelika Chachaj Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego

Główne postaci nieswoistego zapalenia jelita Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) Choroba Leśniowskiego-Crohna (CHL-C) Są to choroby o nieznanej etiologii. Uważa się, że istotny wpływ na patogenezę choroby mają czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne.

Inne rzadkie choroby zapalne jelita grubego Mikroskopowe zapalenie jelita grubego Endometrioza jelita grubego Zapalenie jelita grubego wyłączonego z pasażu jelitowego Polekowe zapalenie jelita grubego Chemiczne zapalenie jelita grubego Zapalenie kątnicy Izolowane (nieswoiste) owrzodzenia jelita grubego Głębokie torbielowate zapalenie jelita grubego Odma pęcherzykowa jelit malakoplakia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Definicja: przewlekły, nieswoisty proces zapalny, powodujący ciągłe zmiany w błonie śluzowej (bez tworzenia ziarniniaków). Zajmuje odbytnicę i w różnym stopniu okrężnicę. U niektórych pacjentów prowadzi do powstawania owrzodzeń. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroba występuje na całym świecie, ale ze znacznie większą częstością u rasy białej, w krajach wysoko rozwiniętych Europy i Ameryki Północnej. W Europie zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego utrzymuje się na stałym poziomie ok. 10/100 tys. ludzi.

Podatność na WZJG U 6-7% chorych wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje rodzinnie. Ryzyko choroby u krewnego pierwszego stopnia wynosi ok. 5%. Zidentyfikowano kilka genów (RNF186, OTUD3, PLA2G2E, IFNG, IL26, IL22) warunkujących podatność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

WZJG - objawy pozajelitowe Istnieje duże prawdopodobieństwo wpływu czynników genetycznych na częstość objawów pozajelitowych. U wszystkich pacjentów chorujących jednocześnie na WZJG i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) stwierdzono gen HLA B27. Artropatia obwodowa, zajęcie dużych stawów i rozwój rumienia guzowatego wiążą się z polimorfizmem HLA B27. Stwierdzono także korelację pomiędzy występowaniem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) i WZJG a allelami HLA II klasy.

WZJG - objawy pozajelitowe Występują u ok. 30% chorych. Objawy związane z zaostrzeniem choroby to: zapalenie stawów obwodowych rumień guzowaty. Objawy niezależne od aktywności WZJG to: zgorzelinowe zapalenie skóry zapalenie błony naczyniowej oka zapalenie spojówek zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

WZJG - czynniki środowiskowe Na zachorowanie na WZJG i jego przebieg wpływają: palenie tytoniu – ochronny wpływ palenia tytoniu na rozwój i przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (zmniejsza ryzyko zachorowania na postać rozległą lub o ciężkim przebiegu oraz ryzyko powikłań pozajelitowych) przebycie appendektomii, zwłaszcza w młodym wieku, zmniejsza prawdopodobieństwo WZJG i powoduje lżejszy przebieg choroby leki – NLPZ zwiększają ryzyko zaostrzenia skład jelitowej flory bakteryjnej – u chorych stwierdza się ilościowe i jakościowe zmiany w składzie flory jelitowej, m.in. zwiększoną liczbę szczepów Bacteroides i Enterobacteriaceae. Istnieje również koncepcja, że ekspozycja na pasożyty przewodu pokarmowego we wczesnym dzieciństwie zapobiega rozwojowi nieswoistych chorób zapalnych jelit. palenie tytoniu - .-

Patofizjologia WZJG Procesy patofizjologiczne prowadzące do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pozostają nieznane. Uważa się, że mogą być one wypadkową nieprawidłowej interakcji między florą bakteryjną okrężnicy a układem odpornościowym gospodarza (aktywacja populacji Th2).

Klasyfikacja WZJG w zależności od zasięgu choroby Postać choroby Rozmieszczenie zmian Charakterystyka E1 Proctitis Zmiany ograniczone do odbytnicy (proksymalna granica zmian nie przekracza zagięcia odbytniczo-esiczego) E2 Postać lewostronna Zmiany zlokalizowane dystalnie do zagięcia śledzionowego E3 Postać rozległa Zmiany zlokalizowane proksymalnie do zagięcia śledzionowego, w tym pancolitis

WZJG - obraz kliniczny Objawy jelitowe Pierwszym objawem choroby jest zwykle przewlekła (dłużej niż 6 tygodni) biegunka z widoczną domieszką świeżej krwi. Nasilenie objawów koreluje z rozległością i nasileniem zmian w jelicie (ocenianym w endoskopii stopniem uszkodzenia błony śluzowej) ZMIANY ROZLEGLE dominuje przewlekła biegunka z domieszką świeżej krwi lub obfite krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. występują także gwałtowne uczucie parcia na stolec, domieszka treści śluzowo-ropnej w stolcu nocne wypróżnienia kurczowe bóle brzucha lub dolegliwości bólowe w okolicy lewego dołu biodrowego nasilone bezpośrednio przed wypróżnieniem i łagodniejące po oddaniu stolca   ZMIANY OGRANICZONE chorzy ze zmianami ograniczonymi do odbytnicy mają zwykle objawy gwałtownego parcia na stolec z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i czasem zaparcia stolca zamiast biegunki.

WZJG - obraz kliniczny Objawy ogólne: gorączka tachykardia chudnięcie nudności i wymioty Objawy pozajelitowe dotyczące: stawów skóry lub błon śluzowych jamy ustnej narządów wewnętrznych (wątroba) układu naczyniowego (zakrzepica żylna). Objawom ze strony jelita grubego mogą towarzyszyć zabu­rzenia ogólnoustrojowe:

WZJG - naturalny przebieg choroby Największa zapadalność dotyczy ludzi młodych - pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Choroba może jednak wystąpić w każdym wieku. Jej początek bywa powolny, skryty lub nagły. Charakterystyczny jest przebieg z okresami zaostrzenia i remisji. Możliwe są również stałe objawy zaostrzenia choroby bez okresów remisji (ok. 5% chorych). U kolejnych 50/o zdarza się jeden epizod ostrych objawów choroby z wieloletnim okresem remisji. Rodzaj choroby, czyli częstość nawrotów, można ustalić zwykle w czasie pierwszych trzech lat po wystąpieniu objawów.

WZJG - naturalny przebieg choroby REMISJA Remisja definiowana jest jako całkowite ustąpienie dolegliwości i zmian w obrazie endoskopowym. W praktyce klinicznej za cechy remisji przyjmuje się zmniejszenie liczby stolców (nie więcej niż 3 na dobę) bez domieszki krwi i uczucia parcia na stolec. Korelacja objawów z cechami remisji w obrazie endoskopowym jest na tyle duża, że nie wymaga potwierdzenia endoskopowego. ZAOSTRZENIE Nawroty choroby mogą być: rzadkie (jeśli występują nie częściej niż raz w roku) częste (jeśli występują co najmniej 2 zaostrzenia w roku).

Kliniczna klasyfikacja rzutów WZJG wg Truelove'a i Wittsa Rzut lekki Rzut średnio ciężki (pomiędzy lekkim i ciężkim) Rzut ciężki Liczba krwistych stolców/24 h < 4 4 lub więcej ≥ 6 i Tętno < 90/min ≤ 90/min > 90/min lub Ciepłota ciała < 37,5°C ≤ 37,8°C > 37,8°C lub Hemoglobina > 11,5 g/dl ≥ 10,5 g/dl < 10,5 g/dl lub OB < 20 mm/h ≤ 30 mm/h > 30 mm/h lub CRP Prawidłowe ≤ 30 mg/l > 30 mg/l

WZJG - diagnostyka Nie opracowano złotego standardu diagnostycznego dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego można ustalić wstępne rozpoznanie choroby. Rozpoznanie powinno być potwierdzone wynikiem badania endoskopowego jelita grubego z oceną mikroskopową zmian zapalnych w błonie śluzowej. BADANIA LABORATORYJNE Nie ma typowych dla WZJG odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Badania podstawowe morfologia krwi stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów ocena funkcji wątroby (bilirubina, aminotransferazy, fosfatazy zasadowa, y-glutamylotranspeptydaza, stężenie żelaza, białka ogółem i albumin) parametry zapalne (OB, CRP - białko C-reaktywne).

WZJG - diagnostyka Badanie stolca Niezbędne jest bakteriologiczne badanie stolca, szczególnie z uwzględnieniem bakterii z rodzaju Salmonella, Shigella, Campylobacter oraz toksyny Clostridium difficile. Czułym i swoistym markerem chorób zapalnych jelit oznaczanym w stolcu jest stężenie kalprotektyny (białka cytoplazmatycznego neutrofilów). Ocena stężenia kalprotektyny ma zastosowanie przede wszystkim w ocenie stopnia aktywności choroby zapalnej jelit. Oznaczanie swoistych przeciwciał może ułatwić różnicowanie WZJG z chorobą Leśniowskiego­Crohna pANCA (przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych; okołojądrowy typ fluorescencji) - stwierdzane u ok. 60% chorych na WZJG, a jedynie ok. 100/o chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna, ASCA (przeciwko Saccharomycess cerevisiae) – dodatnie ok. 10% chorych na WZJG oraz u 60% chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna). Badania te wykonuje się zawsze w diagnostyce wstępnej w celu różnicowania przyczyny zapalenia jelita grubego i odbytnicy. Do zakażenia tymi bakteriami może również dojść u chorego z rozpoznanym wcześniej WZJG. Ponadto leczenie immunosupresyjne może sprzyjać reaktywacji zakażenia wirusem cytomegalii (CMV). Dlatego też badanie bakteriologiczne stolca na obecność wymienionych bakterii, toksyny Clostridium difficile oraz badania pod kątem reaktywacji zakażenia CMV (serologiczne, RT-PCR i histologiczne wycinków błony śluzowej) są obowiązkowe u chorych z .ustalonym rozpoznaniem, u których występuje szczególnie ciężki lub oporny na leczenie rzut choroby.

WZJG - diagnostyka ENDOSKOPIA sigmoidoskopia U osób z ciężkim rzutem choroby preferuje się fiberosigmoidoskopię. W tej sytuacji kolonoskopia poprzedzona dokładnym oczyszczeniem jelita może być niebezpieczna i nie powinna być przeprowadzona z uwagi na duże ryzyko perforacji. Sigmoidoskopię wykonuje się bez wcześniejszego przygotowania wlewką doodbytniczą z roztworu fosforanów.   kolonoskopia Kolonoskopia u chorych z WZJG jest potrzebna do różnicowania z chorobą Leśniowskiego-Crohna (łącznie z oceną dystalnego odcinka jelita krętego), oceny rozległości zmian i nadzoru onkologicznego.

WZJG - diagnostyka ENDOSKOPIA Stwierdzane zmiany: Obraz endoskopowy nie jest patognomoniczny dla WZJG. Podobne makroskopowo zmiany występują również w zapaleniach infekcyjnych: salmonellozie, shigellozie, zapaleniu wywołanym wirusem cytomegalii, bakterią z rodzaju Campylobacter czy też w pełzakowicy, dlatego niezbędne jest pobranie wycinków do badania histologicznego. najbardziej charakterystyczną cechą obrazu endoskopowego są: zajęcie odbytnicy oraz ciągłość zmian z wyraźną granicą pomiędzy zmienioną zapalnie i zdrową błoną śluzową. Zmiany występują jedynie w jelicie grubym. Wyjątek stanowi tzw. backwash ileitis ( = zmiany zapalne w dystalnym odcinku jelita krętego, szerzące się przez ciągłość ze zmienionej zapalnie kątnicy. Towarzyszy im szeroko otwarta, ziejąca zastawka krętniczo-kątnicza)

WZJG - diagnostyka INNE BADANIA Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej pozwala na ocenę szerokości poprzecznicy i rozpoznanie groźnego powikłania, jakim jest ostre rozdęcie okrężnicy. Rozpoznaje się je, gdy średnica okrężnicy w linii środkowej przekracza 6 cm. Kontrastowy wlew doodbytniczy w przewlekłej fazie choroby może ujawnić granulowanie i owrzodzenia błony śluzowej, polipy zapalne, skrócenie jelita z zanikiem haustracji (obraz sztywnej rury). Uwidacznia zwężenia lub zmiany mogące odpowiadać ogniskom raka. Badanie w ciężkim rzucie choroby jest przeciwwskazane, ponieważ sprzyja ostremu rozdęciu okrężnicy.

WZJG - leczenie Sulfasalazyna, mesalazyna Glikokortykosteroidy Analogi puryn – azatiopryna, 6-merkaptopuryna Infliksymab Leczenie chirurgiczne p/TNF-alfa zapa­lenia jelita grubego są miejscowo działające preparaty mesalazyny (czopki doodbytnicze,wlewki). Stosowanie steroidów o działaniu systemowym powinno być ograniczone do opanowania zaostrzenia choroby. Nic powinno się ich podawać w terapii podtrzymującej. W razie stwierdzenia steroidooporności lub steroidoza­leżności w terapii podtrzymującej poza mesalazyną na­leż}' wykorzystać leki immunosupresyjne i biologiczne. Ważnym elementem terapii jest leczenie operacyjne. Na­leży pamiętać o tej możliwości również ze wskazań pla­nowych.

WZJG – nadzór onkologiczny Ze względu na zwiększone ryzyko raka jelita grubego chorzy na wrzodziejące zapalenie jelita grubego wymagają nadzoru endoskopowego i histologicznego, szczególnie dokładnego u chorych z towarzyszącym pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żólciowych

WZJG - rokowanie Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to poważna choroba o trudnym do przewidzenia przebiegu. Rokowanie co do wyleczenia metodami zachowawczymi jest niepomyślne. Ogólna śmiertelność uległa jednak znacznemu obniżeniu. Rokowanie co do długości życia jest dobre. Rokowanie w przypadku raka jelita grubego rozwijającego się na podłożu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest gorsze niż w przypadku raka sporadycznego.

Choroba Leśniowskiego-Crohna (CHL-C) Definicja: przewlekły, zwykle ziarniniakowy proces zapalny, w którym zmiany pierwotne mogą zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego (od jamy ustnej do odbytu). Zmiany mają charakter odcinkowy, tzn. między fragmentami przewodu pokarmowego zmienionymi chorobowo, występują odcinki zdrowe), niesymetryczny i pełnościenny. W przebiegu CHL-C często występują charakterystyczne powikłania układowe i objawy pozajelitowe.

CHL-C - epidemiologia Najczęściej chorobę rozpoznaje się u osób młodych, między 15 a 40 r.ż., ale zachorować można w każdym wieku. Drugi mniejszy szczyt zachorowalności przypada na 50-80 r.ż. Średni wiek dorosłych pacjentów w chwili rozpoznania obniża się, a liczba zachorowań u dzieci rośnie. Zapadalność i chorobowość jest wśród kobiet i mężczyzn podobna. Najczęściej chorują osoby rasy białej, a najwyższą zapadalność notuje się wśród Żydów aszkenazyjskich. U rasy czarnej i żółtej choroba występuje rzadziej niż u białej. Na współczynniki epidemiologiczne ma wpływ pochodzenie rasowe i etniczne.

CHL-C - etiologia Chociaż choroba Leśniowskiego-Crohna znana jest od ponad 100 lat, jej etiologia nadal pozostaje niewyjaśniona. Rolę w inicjowaniu przewlekłego stanu zapalnego przypisuje się dziś złożonym interakcjom pomiędzy zaburzeniami immunologicznymi, predysponującymi cechami genetycznymi i czynnikami środowiskowymi

CHL-C – etiologia – czynniki środowiskowe Zanieczyszczenie środowiska, Narażenie na czynniki infekcyjne Sposób odżywiania - podkreśla się niekorzystny wpływ diety bogatej w węglowodany, szczególnie cukier rafinowany i tłuszcze, a także różnego typu dodatków do żywności (tzw. zachodni model odżywiania). przyjmowanie NLPZ oraz doustnych środków antykoncepcyjnych. Palenie papierosów jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka i czynnikiem pogarszającym rokowanie.

CHL-C - zajęcie przewodu pokarmowego Jelita Najczęściej zajęty jest dystalny odcinek jelita krętego (u 40-50% chorych), stąd dawna nazwa choroby: zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (ileitis terminalis). U 25-30% chorych choroba jest ograniczona do jelita cienkiego, u 30-40% zmiany występują jednocześnie w jelicie cienkim i grubym. W 20% przypadków stwierdza się izolowane zajęcie jelita grubego. Górny odcinek przewodu pokarmowego Zmiany w przełyku, żołądku lub dwunastnicy występują u 0,5-13% chorych. Izolowana lokalizacja zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego jest rzadka, zwykle współistnieje z zapaleniem jelit lub je poprzedza. Zmiany w jamie ustnej stwierdza się u 40-80% dzieci i 5-20% dorosłych, niekiedy już na początku choroby, czasem dopiero po wielu latach od rozpoznania. Ich pojawienie się często jest zwiastunem zaostrzenia. Okolica odbytu Charakterystyczne dla CHL-C są zmiany w okolicy odbytu; stwierdza się je u 35-45% pacjentów: szczeliny przetoki ropnie. Ich objawy mogą być przyczyną głównych skarg pacjen­ta. Zmiany okołoodbytowe mogą poprzedzać zmiany w je­licie lub pojawiać się równocześnie z nimi. Zmiany w oko­licy odbytu częściej obserwuje się u pacjentów, u których zajęte jest jelito grube (szczególnie odbytnica) lub jelito grube i jelito cienkie, niż u chorych z chorobą ograniczoną do jelita cienkiego.

CHL-C - zajęcie struktur poza przewodem pokarmowym Objawy pozajelitowe występują u 6-47% chorych i częściej współistnieją z lokalizacją zmian zapalnych w jelicie grubym. Najczęściej obserwuje się: zapalenie stawów (20-30%) - najczęściej dotyczą stawów kręgosłupa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), zmiany skórne (2-15%) - rumień guzowaty (erythema nodosum) i zgorzelinowe zapalenie skóry (pyoderma gangrenosum). zmiany oczne (3-5%) - zapalenie nadtwardówki i naczyniówki do rzadkich objawów pozajelitowych CHL-C z zajęciem jelita grubego należy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC - primary sclerosing cholangitis) i ostre zapalenie trzustki. Objawy pozajelitowe należy odróżniać od powikłań na­rządowych przewlekłego stanu zapalnego, niedożywienia czy niepożądanego działania leków.

CHL-C - naturalny przebieg choroby Choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg wybitnie przewlekły, wieloletni. W początkowym okresie ma najczęściej charakter skryty, a objawy są mało swoiste. U dzieci i młodych dorosłych czasem obserwuje się burzliwy początek, z objawami przypominającymi ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Cechą charakterystyczną są naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji. Tylko u 10-20% pacjentów dochodzi do długotrwałej remisji po pierwszym rzucie choroby. U większości chorych występują zaostrzenia (pojawienie się bądź nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego, objawów poza przewodem pokarmowym, powikłań) i różnie długie okresy bez objawów. U około 5% pacjentów choroba ma od samego początku przebieg ciężki, przewlekle postępujący

CHL-C - diagnostyka BADANIA LABORATORYJNE Stan zapalny w przewodzie pokarmowym powoduje wzrost CRP w surowicy. Innymi częstymi odchyleniami w badaniach biochemicznych są zaburzenia wynikające z nieprawidłowego wchłaniania i niedożywienia, takie jak: - niedobór potasu, wapnia, fosforu, cynku, magnezu - hipoproteinemia i hipoalbuminemia - obniżenie stężenia żelaza i ferrytyny oraz kwasu foliowe­go, witaminy B12 i witaminy D. Najczęstszymi zmianami stwierdzanymi w badaniach hematologicznych są: - niedokrwistość - wzrost leukocytozy - nadpłytkowość i przyspieszenie OB.

CHL-C - diagnostyka BADANIA MIKROBIOLOGICZNE Badania bakteriologiczne powinny być wykonane u każdego chorego z biegunką. Należy przeprowadzić badanie mikrobiologiczne stolca na obecność takich patogenów jelitowych jak Salmonella i Shigella, Campylobacter, Yersinia oraz jej pasożytów oraz Clostridium defficile BADANIA SEROLOGICZNE oznaczenie przeciwciał - przeciwciała ASCA i p-ANCA. BADANIA RADIOLOGICZNE Przeglądowe RTG jamy brzusznej jest prostym i powszechnie dostępnym badaniem przeprowadzanym w razie podejrzenia podniedrożności, niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego. W celu oceny jelita cienkiego najczęściej wykonuje się kontrastowe badania RTG (klasyczne badanie pasażu jelitowego lub enteroklizę TK). Coraz większe znaczenie w diagnostyce różnicowej nie­swoistych chorób zapalnych jelit ma

CHL-C - diagnostyka Ileokolonoskopia z pobraniem wycinków z końcowego odcinka jelita krętego i jelita grubego Gastroskopia Enteroskopia dwubalonowa - umożliwia ocenę całego jelita cienkiego i wykonanie biopsji. Enteroskopia kapsułkowa - znajduje zastosowanie, jeśli klasyczne metody diagnostyczne (tzn. ileokolonoskopia, gastroskopia ani badania radiologiczne) nie pozwoliły na ustalenie rozpoznania Badaniem z wyboru jest ileokolonoskopia z pobraniem wycinków z końcowego odcinka jelita krętego i jelita grubego (z miejsc zmienionych zapalnie i z prawidłowo wyglądającej błony śluzowej). U pacjentów z objawami wskazującymi na zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego wskazana jest gastroskopia. Na dokładniejszą diagnostykę jelita cienkiego pozwala enteroskopia dwubalonowa i enteroskopia kapsułkowa. Enteroskopia dwubalonowa umożliwia ocenę całego jeli­ta cienkiego i wykonanie biopsji. Endoskopia kapsułko­wa znajduje zastosowanie, jeśli klasyczne metody diagno­styczne (tzn. ileokolonoskopia, gastroskopia ani badania radiologiczne) nie pozwoliły na ustalenie rozpoznania. Jej ograniczeniem jest niemożność pobrania materiału do oceny histopatologicznej. Trzeba się liczyć z ryzykiem uwięźnięcia kapsułki w zwężeniu jelita i koniecznością wydobycia jej drogą endoskopową lub operacyjną. Za­leca się poprzedzenie endoskopii kapsułkowej badaniem radiologicznym (klasyczne badanie pasażu jelitowego lub enterokliza TK). Przeciwwskazaniami do endoskopii kap­sułkowej są zwężenia jelita, przetoki i zaburzenia poły­kania. Jej ograniczeniem jest niemożność pobrania materiału do oceny histopatologicznej. Trzeba się liczyć z ryzykiem uwięźnięcia kapsułki w zwężeniu jelita i koniecznością wydobycia jej drogą endoskopową lub operacyjną. Za­leca się poprzedzenie endoskopii kapsułkowej

CHL-C – leczenie Sulfasalazyna, mesalazyna Glikokortykosteroidy Leki immunosupresyjne – azatiopryna, 6-merkaptopuryna Infliksymab, adalimumab Leczenie eksperymentalne: INFϒ, IL12, IL6, IL10 Leczenie chirurgiczne W większości przypadków stosuje się kompleksowe postępowanie zachowawcze, na które składają się: farmakoterapia, edukacja i wsparcie psychologiczne. Jednymi z najpowszechniej stosowanych leków są glikokortykosteroidy. Powodują one zwykle szybkie ustępowanie objawów klinicznych, ale nie chronią przed nawrotami i nie mają wpływ na gojenie błony śluzowej ani na naturalny przebieg choroby. Po osiągnięciu remisji należy je zastąpić lekami immunosupresyjnymi. Niezwykle istotne, choć wciąż zbyt rzadko stosowane, są leki immunosupresyjne - pochodne tiopuryny (azatiopryna i 6-merkaptopuryna). Powinny być włączane do leczenia przewlekłego aktywnego stanu zapalnego wcześniej Rosnące znaczenie przypisuje się lekom biologicznym. Wynika to z coraz cięższego przebiegu choroby i nie­wystarczającej skuteczności dotychczas stosowanego modelu terapeutycznego. Nadal obowiązuje jednak rozpoczynanie leczenia od pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego i glikokortykosteroidów. W dalszej kolejności stosowane są leki immunosupresyjne, a dopiero przy ich nieskuteczności włącza się leki biologiczne przeciw TNFα. Przed rozpoczęciem terapii biologicznej należy wykluczyć aktywne i utajone infekcje

Różnicowanie WZJG i chL-C Objawy WZJG chL-C Bóle brzucha mniej nasilone częste, silne krwawienie bardzo częste rzadkie Wyczuwalny guz w brzuchu brak częsty Przetoki częste Zwężenie jelita Zmiany okołoodbytowe Zajęcie odbytnicy rzadsze Zmiany odcinkowe Zmiany ciągłe Toksyczne rozdęcie okrężnicy częstsze Wolna perforacja częstsza rzadsza Polipy rzekome dość częste

Różnicowanie WZJG i chL-C na podstawie cech mikroskopowych Objawy WZJG chL-C Obrzęk błony śluzowej + ++ Unaczynienie +++ Zaburzenia układu krypt Ropnie kryptowe Ziarniniaki - Owrzodzenia powierzchowne głębokie

Różnicowanie WZJG i chL-C na podstawie profilu przeciwciał CWZJG ASCA-, p-ANCA+ Czułość 57% Swoistość 97% chL-C ASCA+, p-ANCA- Czułość 49% ASCA – przeciwciała przeciwko antygenom Saccharomyces cerevisiae, p-ANCA - przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego to grupa chorób o ustalonym obrazie klinicznym, bez ustalonego czynnika etiologicznego oraz bez odchyleń w badaniach dodatkowych wskazujących na chorobę organiczną. Są one jednymi z najczęstszych chorób leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Są one znacznym problemem klinicznym, ponieważ ich rozpoznanie wymaga wykluczenia groźnych chorób, a to z kolei oznacza zastosowanie w wielu przypadkach metod inwazyjnych, kosztownych i nieprzyjemnych dla chorego, a nawet ryzykownych dla jego zdrowia i życia. Podejmuje się więc próby takiej klasyfikacji tych zaburzeń, aby na jej podstawie można było maksymalnie ograniczyć diagnostykę.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego Rozpoznaje się je na podstawie jednego lub kilku kluczowych objawów oraz spełnienia kryterium czasowego – przynajmniej niektóre objawy muszą pojawiać się od 6 miesięcy, a wszystkie objawy niezbędne do rozpoznania muszą się utrzymywać stale przez trzy miesiące. Tak zwane „objawy alarmowe” – podwyższona temp. ciała, nieuzasadniony spadek masy ciała, dysfagia, stolce biegunkowe z krwią, wykluczają rozpoznanie zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego Patofizjologia zaburzeń czynnościowych nie jest znana. Najlepiej poznane są zaburzenia regulacji nerwowej, w szczególności osi mózgowo-jelitowej. Na OUN wpływają przeżycia z dzieciństwa, stres i napięcie emocjonalne w życiu dorosłym. Na ich patogenezę mają również wpływ czynniki genetyczne, endokrynne, natomiast rola czynników środowiskowych jest mniej pewna. Występują częściej u kobiet. Podział zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego został ustalony jako tzw. III Kryteria Rzymskie.

A. Zaburzenia czynności motorycznej przełyku A1 - zgaga czynnościowa A2 – ból czynnościowy w klatce piersiowej pochodzenia przełykowego A3 – czynnościowe zaburzenia połykania A4 - gałka (=globus)

B. Zaburzenia czynnościowe żołądka i dwunastnicy B1 – Niestrawność (dyspepsja czynnościowa) B1a – Zespół dolegliwości poposiłkowych B1b – Zespół bólowy nadbrzusza B2 – Zespół zaburzeń odbijania B2a – Aerofagia (nadmierne połykanie powietrza) B2b – Nieokreślone intensywne odbijania B3 – Nudności i wymioty czynnościowe B3a – Przewlekłe nudności idiopatyczne B3b – Wymioty czynnościowe B3c – Zespół nawracających wymiotów czynnościowych B4 – Zespół przeżuwania u dorosłych

C. Zaburzenia czynnościowe jelit C1 – Zespół jelita nadwrażliwego C2 – Wzdęcia czynnościowe C3 - Zaparcia czynnościowe C4 - Biegunki czynnościowe C5 – Niespecyficzne zaburzenia czynnościowe jelit D. Czynnościowe bóle brzucha

E. Zaburzenia czynności pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego E1 – Zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego E2 - Zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych, zależne od zwieracza Oddiego E3 - Zaburzenia czynnościowe trzustki, zależne od zwieracza Oddiego

F. Zaburzenia czynnościowe odbytu i odbytnicy F1 - czynnościowe nietrzymanie stolca F2 - czynnościowy ból odbytu i odbytnicy F2a – przewlekły ból odbytu i odbytnicy F2a1 – zespół dźwigaczy odbytu F2a2 – nieokreślony czynnościowy ból odbytu i odbytnicy F2b – napadowy ból odbytu F3 - czynnościowe zaburzenia oddawania stolca F3a - zaburzenia oddawania stolca (defekacja dyssynergiczna) F3b – nieodpowiednia siła propulsywna podczas defekacji

G. Zaburzenia czynnościowe u niemowląt i dzieci H G. Zaburzenia czynnościowe u niemowląt i dzieci H. Zaburzenia czynnościowe u dzieci i młodzieży dojrzewającej

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego Chociaż objawy zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego są dobrze znane, ich klasyfikacje oraz doskonalsze, natomiast wiedza na temat patofizjologii tych chorób jest wciąż niewielka. Dolegliwości zazwyczaj zgłaszają ludzie w pełnej aktywności zawodowej, nasilenie tych objawów niejednokrotnie pogarsza jakość życia, a nawet uniemożliwia pracę zarobkową, powodując znaczne koszty społeczne. Dobra znajomość tych zaburzeń, niezbędnej diagnostyki, znajomość zasad ogólnych oraz farmakoterapii pozwala na poprawienie jakości życia większości chorych. Konieczna jest jednak do tego dobra współpraca lekarza i pacjenta podczas diagnostyki i terapii.

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) Jest jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Ze względu na koszty diagnostyki i leczenia choroba stanowi ważny problem społeczny. DEFINICJA Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi z 2006 roku zespół jelita nadwrażliwego to przewlekłe i nawracające zaburzenia czynności jelit, charakteryzujące się bólami związanymi z wypróżnieniami oraz zmianą konsystencji lub częstości oddawania stolca. Objawy występują przez minimum trzy dni w każdym z trzech ostatnich miesięcy (ich początek zaś ma miejsce minimum przed 6 miesiącami).

IBS - epidemiologia W Europie i Ameryce Północnej na IBS dwukrotnie częściej chorują kobiety. Na Dalekim Wschodzie różnica nie jest tak wyraźna, a wyniki badan epidemiologicznych wskazują nawet na przewagę mężczyzn wśród chorych na IBS. Choroba występuje u ludzi w każdym wieku (ze szczytem zachorowań między 20 a 30 rokiem życia), częściej u osób gorzej wykształconych i o niższym statusie społecznym.

IBS - patofizjologia Patofizjologia choroby nie jest znana pomimo postępu w badaniach podstawowych. Badania nad rolą czynników genetycznych dają sprzeczne wyniki. W patogenezie choroby istotną rolę odgrywają zaburzenia regulacji nerwowej oraz zmiany w uwalnianiu mediatorów regulujących czynność motoryczną przewodu pokarmowego i czynności receptorów dla tych mediatorów. Do czynników biorących udział w rozwoju choroby zalicza się: - serotoninę - nadwrażliwość trzewną - zaburzenia osi mózgowo-jelitowej - zmiany w układzie immunologicznym, do których dochodzi po ostrych, infekcyjnych zapaleniach jelita grubego - niekorzystne przeżycia psychiczne - nierozwiązane problemy zawodowe i osobiste.

IBS - postacie kliniczne Zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi wyróżnia się 4 postacie kliniczne IBS. Podstawą klasyfikacji jest konsystencja stolca. Wyróżnia się: - IBS typu zaparciowego (IBS-C - IBS with constipation) - IBS typu biegunkowego (IBS-D IBS with diarrhea) - IBS postać mieszaną (IBS-M - mixed IBS) - IBS postać niesklasyfikowaną (IBS-U - unsubtyped IBS).

IBS – obraz kliniczny BÓLE BRZUCHA Bóle brzucha lub uczucie dyskomfortu połączone ze zmiana częstości wypróżnień i konsystencji stolca są podstawowym objawem IBS. Bóle mają zmienną lokalizację, najczęściej występują w podbrzuszu. U większości chorych nasilają się w ciągu dnia, osiągając najwyższy stopień w późnych godzinach popołudniowych i wieczornych. Rzadko występują w nocy. Bólom mogą towarzyszyć wzdęcia, uczucie niepełnego wypróżnienia lub gwałtowne parcie i potrzeba oddania stolca. Oddanie stolca często łagodzi ból i inne objawy. U części chorych pojawia się śluz w stolcu.  OBJAWY DYSPEPTYCZNE : nudności, odbijania, nietolerancja pokarmów.  OBJAWY POZAJELITOWE bóle mięśni zespół przewlekłego zmęczenia bóle głowy zaburzenia w oddawaniu moczu dyspareunia depresja o różnym stopniu nasilenia kłopoty ze snem (u 1/3 chorych).

Kryteria diagnostyczne IBS Rozpoznanie zespołu jelita nadwrażliwego ustala się na podstawie wywiadu w oparciu o III Kryteria Rzymskie: Nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej w ciągu ostatnich 3 miesięcy, występujący przez przynajmniej 3 dni w miesiącu, skojarzony z 2 spośród następujących objawów: dolegliwości zmniejszają się po defekacji pojawieniu się dolegliwości towarzyszy zmiana częstości oddawania stolca pojawieniu się dolegliwości towarzyszy zmiana konsystencji (wyglądu) stolca

Rozpoznanie IBS Należy zwrócić uwagę na podróże do innych stref klima­tycznych, w szczególności do krajów Dalekiego Wschodu oraz do Afryki Srodkowej i Północnej. Takie podróże wiążą się z ryzykiem wystąpienia biegunki podróżnych, wywołanej zakażeniem jelit bakteriami (patogenne szczepy E. coli, Campylobarter, Salmonella i Shigella), wirusami (rota­wirusy i norowirusy) lub pasożytami

Rozpoznanie IBS BADANIE PRZEDMIOTOWE W badaniu przedmiotowym stwierdza się często bolesność lub tkliwość jelita grubego.   BADANIA LABORATORYJNE U chorych powyżej 45 r.ż., w szczególności z krótkim okresem trwania choroby, należy wykonać: badania podstawowe krwi (OB, morfologia, glukoza), ogólne badanie kału. Wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe. BADANIA OBRAZOWE Badanie endoskopowe jelita grubego jest wskazane przy obecności krwi w stolcu oraz w przypadkach luźnych wypróżnień połączonych ze spadkiem masy ciała. Pozwala ono wykluczyć nieswoiste zapalenia jelit oraz nowotwory łagodne i złośliwe jelita grubego. U chorych powyżej 45 r.ż., w szczególności z krótkim okresem trwania choroby, należy wykonać badanie ultraso­nograficzne jamy brzusznej oraz kolonoskopię.

IBS - diagnostyka różnicowa OBJAWY ALARMUJĄCE Objawy charakterystyczne dla zespołu jelita nadwrażliwego występują również w przebiegu chorób o podłożu organicznym. Wówczas pojawiają się regularnie, o różnych porach, w tym w nocy. Towarzyszą im objawy dodatkowe (alarmujące), takie jak: niezamierzony spadek masy ciała, stan podgorączkowy lub gorączka, niedokrwistość, krew w stolcu

IBS - diagnostyka różnicowa CHOROBY ORGANICZNE stany po operacjach brzusznych, z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego nowotwory stany po radio- i chemioterapii robaczyce giardioza kolagenozy, w szczególności sklerodermia postać brzuszna porfirii alergie pokarmowe endometrioza (szczególnie u młodych kobiet) niewydolność krążenia trzewnego (szczególnie u osób >70 r.ż.) celiakia nadczynność tarczycy (przy postaci biegunkowej) niedoczynność tarczycy (szczególnie przy postaci zaparciowej).

IBS - diagnostyka różnicowa LEKI Przyczyną dolegliwości nasuwających rozpoznanie zespołu jelita nadwrażliwego są leki modyfikujące czynność przewodu pokarmowego, takie jak: - przeciwcukrzycowe - psychotropowe - hipotensyjne - moczopędne - hormony - stosowane w leczeniu osteoporozy - NLPZ - obniżające poziom lipidów we krwi (w szczególności statyny).

IBS -naturalny przebieg choroby Choroba przebiega z zaostrzeniami i wyraźnymi okresami złagodzenia objawów. Stopień nasilenia dolegliwości stopniowo zmniejsza się. Choroba nie powoduje powikłań. Może ograniczać zdolność zarobkowania. Znacznie pogarsza jakość życia (w największym stopniu upośledzeniu ulega aktywność fizyczna). Wytwarza się błędne koło, gdyż uprawianie sportu pomaga w łagodzeniu zaparć i wzdęć.

IBS - leczenie RELACJE Z PACJENTEM ZMIANA STYLU ŻYCIA   ZMIANA STYLU ŻYCIA Zwiększenie ilości wypijanych płynów oraz spożywanego błonnika pozwała na zmniejszenie ilości zażywanych leków. Chorym z niedoborem laktazy należy ograniczyć słodkie mleko i jego produkty. Złagodzenie objawów występuje u chorych, którym uda się rozwiązać problemy zawodowe i osobiste. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA W łagodzeniu zaparć i wzdęć pomaga aktywność fizyczna. W leczeniu IBS, bardziej niż w przypadku innych zaburzeń czynnościowych, konieczne jest zdobycie zaufania chore­go. Choroba jest przewlekła. Pacjenci zawiedzeni brakiem trwałego efektu leczenia stają się nieufni, zmieniają lekarzy, szukają pomocy w niekonwencjonalnych metodach terapii. Lekarz musi mieć świadomość, że nie jest pierwszą osobą, która chce pomóc choremu.

IBS - leczenie LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Charakterystyczna dla IBS mnogość objawów wyklucza leczenie jednym lekiem. Z reguły zaleca się stosowanie 2-3 leków, pamiętając o możliwości interakcji pomiędzy nimi oraz interakcji pomiędzy nimi i lekami stosowanymi z powodu współistniejących chorób.   Leki spazmolityczne i cholinolityczne mebeweryna, trimebutyna, alweryna, hioscyna, drotaweryna. Leki przeciwdepresyjne Agoniści i antagoniści receptorów serotoninowych - największe nadzieje budzą leki pobudzające lub hamujące receptory serotoninowe. Dotychczas żadna z substancji nie zdobyta trwałej pozycji na rynku farmaceutycznym. Leki przeciw wzdęciom: symetykon, dimetykon, węgiel lekarski lub leki żółciopędne. Leki przeczyszczające - najbezpieczniejsze są leki o działa­niu osmotycznym, np. laktuloza. Należy przestrzegać chorych przed przewlekłym stosowaniem nasion senesu i kory kruszyny.

IBS – leczenie alternatywne, profilaktyka, rokowanie LECZENIE ALTERNATYWNE I NIEZALECANE U 40% chorych obserwuje się efekt placebo. Skuteczność metod niekonwencjonalnych, takich jak: akupunktura, akupresura, muzykoterapia, nie przewyższa skuteczności placebo. PROFILAKTYKA Nie są znane metody zapobiegania IBS.    ROKOWANIE Rokowanie jest dobre. Objawy rzadko ustępują całkowicie. Ryzyko choroby nowotworowej jelita grubego u chorych na IBS jest identyczne jak w populacji ogólnej.