POSTĘPOWANIE W OSTREJ FAZIE OZW BEZ UNIESIENIA ODCINKA ST - 2015 Dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak

DEFINICJA Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST (NSTE-ACS) Zespół kliniczny, przebiegający najczęściej pod postacią ostrego bólu w klatce piersiowej, spowodowany nagłym lub narastającym ograniczeniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową, doprowadzającym u części chorych do martwicy mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszy świeże uniesienie odcinka ST w EKG.

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

USTALENIE ROZPOZNANIA WSTĘPNEGO

OBRAZ KLINICZNY NSTE-ACS Objawy podmiotowe: Dławica spoczynkowa- ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający>20 minut Dławica nowo powstała- ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu II lub III klasy wg CCS Dławica narastająca- ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występujący coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwający dłużej, nasilający się co najmniej o 1 klasę CCS i odpowiadający co najmniej III klasie CCS Dławica pozawałowa- ból wieńcowy u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca u osób z DM, PNN, demencją, w podeszłym wieku oraz u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone

USTALENIE ROZPOZNANIA WSTĘPNEGO 12 – odprowadzeniowe spoczynkowe EKG należy zapisać w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu z wykwalifikowanym personelem medycznym Należy uzyskać zapis z dodatkowych odprowadzeń (RV3, RV4, V7 – V9) w przypadku gdy standardowe zapisy nie są rozstrzygające Zalecane jest wykorzystywanie algorytmu wykluczenia NSTE – ACS w schemacie 0h/3h oznaczania Tn Jako alternatywę można wykorzystać schemat 0h/1h z wykorzystaniem wysokoczułego testu oznaczenia Tn jeżeli ww. protokół jest zatwierdzony.

ALGORYTM WYKLUCZENIA/POTWIERDZENIA NSTE-ACS W SCHEMACIE 0h/3h

ALGORYTM WYKLUCZENIA/POTWIERDZENIA NSTE-ACS W SCHEMACIE 0h/1h

LECZENIE WSTĘPNE NSTE- ACS AZOTANY Utrzymująca się stenokardia Nadciśnienie tętnicze Cechy niewydolności serca TLEN Saturacja <90% Cechy niewydolności oddechowej MORFINA Utrzymujący się silny ból w klatce piersiowej pomimo stosowania leków przeciwdławicowych Uwaga: opóźnienie wchłanianie doustnych leków przeciwpłytkowych!

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

WSTĘPNA DIAGNOZA: NSTE-ACS Wdrożenie leczenia przeciwdławicowego Wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego Dalsza ocena kliniczna Monitorowanie pacjenta

LECZENIE PRZECIWDŁAWICOWE Zaleca się wczesne włączenie do farmakoterapii β– blokera u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań Nitraty zalecane są w przypadku utrzymującej się, nawracającej stenokardii, niedostatecznie kontrolowanego nadciśnienia tętniczego, objawów niewydolności serca

DALSZA OCENA KLINICZNA Odpowiedź na leki przeciwdławicowe Ocena ryzyka według skali GRACE Wynik oznaczeń hsTnT Echokardiografia

SKALA GRACE 2.0 OCENY RYZYKA W NSTE- ACS Czynniki oceniane w skali GRACE 2.0: wiek spoczynkowa HR skurczowe ciśnienie tętnicze klasa CHF (klasa Killipa) stężenie kreatyniny w surowicy przyjmowanie diuretyków niewydolność nerek zatrzymanie krążenia przy przyjęciu zmiany odcinka ST wyjściowe stężenie markerów martwicy Kalkulator wyliczający liczbę punktów dostępny na stronie: www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f

SKALA GRACE 2.0 Kategoria ryzyka (tetracyle) Skala oceny ryzyka GRACE 2.0 Zgony wewnątrzszpitalne (%) Niskie ≤108 <1 Pośrednie 109 - 140 1 – 3 wysokie > 140 >3 Kategorie ryzyka (tetracyle) Zgony w ciągu 6 miesięcy po wypisie ze szpitala (%) ≤88 <3 89 - 118 3 – 8 >118 >8

MONITOROWANIE PACJENTÓW Monitorowanie rytmu serca do 24h lub PCI powinno być rozważone u pacjentów z NSTEMI i niskim ryzykiem arytmii Monitorowanie rytmu serca >24h powinno być rozważone u pacjentów z NSTEMI i pośrednim lub wysokim ryzykiem arytmii U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, bez nawrotu stenokardii można rozważyć monitorowanie rytmu serca

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE Leki doustne: ASA: dawka wstępna 150-300 mg, dalej 75-100 mg/dobę do końca życia Ticagrelor: dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg 2x dziennie – zalecany gdy brak jest przeciwwskazań do jego stosowania, bez względu na wstępne leczenie (np. nasycenie klopidogrelem przez PR) Prasugrel: dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg 1xdziennie – zalecany gdy brak jest przeciwwskazań do jego stosowania, gdy znana jest anatomia tętnic wieńcowych Klopidogrel: dawka nasycająca 300 mg (600 mg, gdy pożądane jest szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego np. przed pilną PCI), następnie 75 mg/dobę – zalecany gdy ticagrelor lub prasugrel są przeciwwskazane

LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE

LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE Blokery receptora GP IIb/IIIa Abciksimab: 0,2 5mg/kg we wstrzyknięciu i.v, następnie 0,125 μg/kg/min (maks. 10 μg/kg/min) we wlewie przez 12-24h Eptifibatyd: 180 μg/kg we wstrzyknięciu i.v, (druga dawka 10 min po PCI), następnie 2,0 μg/kg/min we wlewie przez 72-96h Tirofiban: 0,4 μg/kg/min we wlewie i.v przez 30 min, następnie 0,1 μg/kg/min we wlewie przez 48-96h

LECZENIE PRZECIWKRZEPLIWE

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

Leczenie inwazyjne w NSTE - ACS Pilna strategia inwazyjna Koronarografię należy wykonać w ciągu 2 h Wczesna strategia inwazyjna Koronarografię należy wykonać w ciągu <24 h od przyjęcia do szpitala Strategia inwazyjna (odroczona) Koronarografię należy wykonać w ciągu <72h od przyjęcia do szpitala Strategia zachowawcza Farmakoterapia lub koronarografia w trybie planowym

PILNA STRATEGIA INWAZYJNA (koronarografia w ciągu 2 h) Dotyczy pacjentów którzy spełniają co najmniej jedno kryterium bardzo wysokiego ryzyka: Niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny. Dławica nawracająca lub dławica oporna (mimo intensywnego leczenia przeciwniedokrwiennego). Zaburzenia rytmu zagrażające życiu. Mechaniczne powikłania zawału serca. Ostra niewydolność serca. Nawracające dynamiczne zmiany odcinka ST – T, szczególnie z przemijającym uniesieniem odcinka ST.

WCZESNA STRATEGIA INWAZYJNA (koronarografia <24h od przyjęcia do szpitala) Dotyczy pacjentów którzy spełniają co najmniej jedno kryterium wysokiego ryzyka: odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (nawet bez objawów klinicznych) skala GRACE 2.0 > 140 pkt

STRATEGIA INWAZYJNA (ODROCZONA) (koronarografia <72h od przyjęcia do szpitala) Dotyczy pacjentów bez nawrotu stenokardii, ale którzy spełniają co najmniej jedno kryterium pośredniego ryzyka: Cukrzyca Niewydolność nerek (eGFR <60mL/min/1.73m2) LVEF <40% lub zastoinowa niewydolność serca Wczesna dławica pozawałowa Wcześniejsze PCI Wcześniejsze CABG skala Grace > 109 i < 140 pkt

WCZESNA STRATEGIA ZACHOWAWCZA (lub koronarografia w trybie planowym) Dotyczy pacjentów, którzy nie spełniają żadnego z kryteriów bardzo wysokiego, wysokiego i pośredniego ryzyka: bez nawrotu bólu w klatce piersiowej bez objawów niewydolności serca prawidłowy EKG (wyjściowy i po 6-9h) prawidłowe stężenie troponiny bez indukowanego niedokrwienia Przed wypisem ze szpitala zalecane jest przeprowadzenie nieinwazyjnego badania oceniającego niedokrwienie mięśnia sercowego i konieczność wykonania koronarografii (zalecany jest test z obrazowaniem).

LECZENIE INWAZYJNE – REKOMENDACJE

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

METODY REWASKULARYZACJI Wybór metody zależy od stanu klinicznego, chorób towarzyszących, ciężkości i rozmieszczenia CAD oraz cech zwężenia 1/3 chorych: choroba jednonaczyniowa- PCI ad hoc Choroba wielonaczyniowa- decyzja Heart Team: PCI vs CABG vs rewaskularyzacja hybrydowa

STRATEGIE POSTĘPOWANIA NSTE-ACS KROK 1: Ocena wstępna KROK 2: Potwierdzenie rozpoznania, ocena ryzyka, monitorowanie akcji serca KROK 3: Leczenie przeciwzakrzepowe KROK 4: Strategia inwazyjna KROK 5: Metody rewaskularyzacji KROK 6: Wypis i leczenie poszpitalne

LECZENIE POSZPITALNE β- blokery Inhibitory konwertazy angiotensyny Sartany Statyny Antagoniści aldosteronu

Dziękuję za uwagę Materiały źródłowe: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation