Ubezpieczenie wypadkowe Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy

Źródła prawa ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (zwana niekiedy ustawą wypadkową). ustawa z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (art. 234 i n.) Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

Charakterystyka ubezpieczenia wypadkowego świadczenia przysługują na zasadzie ryzyka zawodowego, świadczenia przysługują w zasadzie niezależnie od winy poszkodowanego; świadczenia mogą zostać uzupełnione tzw. odszkodowaniem uzupełniającym dochodzonym zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego; objęcie obowiązkiem ubezpieczenia jest bezwzględne.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia o charakterze socjalnym, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków: zasiłek chorobowy; świadczenie rehabilitacyjne; zasiłek wyrównawczy; renta z tytułu niezdolności do pracy; renta szkoleniowa; renta rodzinna.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego Świadczenia o charakterze odszkodowawczym: jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.

Sposób ustalania wysokości świadczenia Przy ustalaniu prawa do świadczeń wypadkowych, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego (zasiłkowej), z uwzględnieniem przepisów ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. (art. 7 ustawy wypadkowej)

Ubezpieczenie wypadkowe czy chorobowe - kazus Bogdan Chmura jest lektorem języka angielskiego. 1 X 2013 r. Bogdan Ch. został zatrudniony na podstawie umowy zlecenia w szkole języków obcych „Easy”. Zajęcia odbywały się na terenie szkoły, zaś Bogdan Ch. mógł indywidualnie uzgadniać godziny prowadzonych zajęć. Zleceniodawca zgłosił Bogdana Ch. do obowiązkowego ubezpieczenia społecznego i ubezpieczenia zdrowotnego. Bogdan Ch. nie wyraził chęci do przystąpienia do ubezpieczenia chorobowego. W listopadzie 2013 r., podczas prowadzenia zajęć ze słuchaczami, Bogdan Ch. potknął się o wystająca nogę krzesła, wskutek czego wywrócił się i złamał rękę oraz doznał urazu głowy. Polecenie: ustal ewentualne uprawnienia Bogdana Chmury w ramach ubezpieczeń społecznych w opisanej wyżej sytuacji.

Warunki nabycia zasiłku chorobowego przysługuje w razie czasowej niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; przysługuje bez potrzeby spełnienia przez ubezpieczonego warunku okresu wyczekiwania; wypłacany jest od pierwszego dnia niezdolności; wysokość - 100% podstawy wymiaru zasiłku (podstawy wymiaru na ubezpieczenie wypadkowe); nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

Renta wypadkowa Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego, do ustalenia wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej. renty wypadkowe, przysługują niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (nie może być wyższy niż 250%).

Relacja między świadczeniami rentowymi Zbieg prawa do świadczeń wypadkowych z innymi świadczeniami (art. 24-26 ustawy wypadkowej) Zbieg prawa – gdy ubezpieczony jest uprawniony w tym samym czasie do różnych świadczeń z różnych tytułów, ale o tym samym charakterze lub celu. Zasada pobierania tylko jednego świadczenia – ustawodawca pozwala na wybór świadczenia korzystniejszego lub wskazuje, które ze świadczeń ma pierwszeństwo lub na jakich zasadach można je łączyć. (Rozdział 3 ustawy wypadkowej)

Pojęcie wypadku przy pracy Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Ustalenie okoliczności wypadku doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz; okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy; po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany dalej „protokołem powypadkowym”; Obowiązki stron stosunku pracy w razie wypadku przy pracy określa art. 234 i n. Kodeksu pracy.

Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną Przyczyna zewnętrzna Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną przykłady : uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.; nadmierny wysiłek - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu dnia pracy;

Obiektywne ujmowanie przyczyny zewnętrznej Zdarzenie zewnętrzne może być sprowokowane przez ubezpieczonego jego niewłaściwym zachowaniem np. pożarem spowodowanym niedopałkiem papierosa, brak należytej staranności w przypadku posługiwania się maszyną czy urządzeniem. Przy ocenie zewnętrzności przyczyny urazu lub śmierci czynnik woli i świadomości pokrzywdzonego ubezpieczonego nie odgrywa żadnej roli. (Wyrok SN z 24 października 1978 r., III URN 26/78). Wina ubezpieczonego ma jednak wpływ na możliwość nabycia świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego

Uraz lub śmierć Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć: nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy (I. Jędrasik – Jankowska); wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 i art. 2 pkt 13 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (SN).

Zawał mięśnia sercowego Polemizując ze wcześniejszym stanowiskiem I. Jędrasik-Jankowskiej Z orzecznictwa SN: Kwalifikacja zawału jako wypadku przy pracy wymaga wykazania, że nagłe zdarzenie zewnętrzne stanowiło np. wystąpienie gwałtownego i nadmiernego wysiłku fizycznego bądź wystąpienie głębokiego stresu, związanych z wykonywaniem pracy zawodowej. Praca dyrektora jest z istoty swej związana z dużą odpowiedzialnością, a występujące w jej toku stresy, nie mogą być uznane za nietypowe warunki pracy. Ocena nadmierności wysiłku fizycznego wymaga uwzględnienia możliwości fizycznych i psychicznych pracownika, w tym jego wieku i kondycji w dniu wypadku, która zależy także od tego, czy pracownik przystąpił do pracy po okresie dłuższego odpoczynku (urlopu), czy też wykonywał ją przemęczony dotychczasową jej intensywnością i rozmiarem oraz bez odpoczynku przez dłuższy czas.

Załamanie nerwowe Grzegorz J. pracownik – aplikant w Kancelarii Prawnej poddawany ciągłej presji ze strony przełożonych, co do ilości i jakości wykonywanej pracy oraz terminowości sporządzanych pism procesowych w dniu 10 października 2014 r. po kolejnych negatywnych uwagach ze strony przełożonego popadł w załamanie nerwowe charakteryzujące się szczękościskiem i drżeniem rąk i nóg. Przełożony i współpracownicy nie byli w stanie uspokoić Grzegorza J. Przełożony polecił współpracownicy odwiezienie Grzegorza J. do jego domu. Stan psychiczny pracownika nie poprawiał się. Konieczna była konsultacja psychiatryczna. Proszę ocenić powyższą sytuację pod kątem ubezpieczenia społecznego.

Kazus – związek z pracą Aleksander Rozgwiazdowski był zatrudniony w „Fantom” Sp. z o.o. na podstawie umowy o pracę jako ślusarz. W dniu 12 maja 2014 r. Aleksander Rozgwiazdowski rozpoczynał pracę o godzinie 6:00.Podczas przebierania się w szatni, około godziny 5:40, podszedł do Jana Krokuska, aby porozmawiać o nieporozumieniach pomiędzy nimi i braku właściwej współpracy przy wykonywaniu wspólnych zadań. Doszło między nimi do ostrej wymiany zdań, w trakcie której Jan Krokusek uderzył go głową w twarz. W wyniku tego uderzenia Aleksander Rozgwiazdowski doznał złamania kości nosowej z przemieszczeniem i złamania zębów siecznych po stronie lewej. Jak ustalono, Aleksander Rozgwiazdowski miał też zatargi z innymi pracownikami. Pracodawca odmówił uznania zdarzenia za wypadek przy pracy stwierdzając, że nie zaistniała przesłanka związku z pracą ani związku z wykonywaniem zwykłych czynności pracowniczych, gdyż warunkiem uznania pobicia pracownika za wypadek przy pracy jest jego nastąpienie podczas wykonywania czynności pracowniczych, a przyczyną zdarzenia było zachowanie Aleksandra Rozgwiazdowskiego, który jest osobą konfliktową. Polecenie: oceń czy Aleksander Rozgwiazdowski uległ wypadkowi przy pracy.

Związek z pracą normatywny - ustawodawca wskazuje jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym; normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy; za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie pozostają w związku przyczynowym z "pracą", choć są z nią w innym związku: miejscowym, czasowym, funkcjonalnym. Nie jest też kwestionowane w orzecznictwie (por. wyrok z 11.8.1978 r., III PKN 25/78, OSNC Nr 3/1979, poz. 57), że pobicie pracownika podczas wykonywania przez niego zwykłych czynności pracowniczych w miejscu wskazanym przez pracodawcę jako miejsce świadczenia pracy (także w przebieralni czy łaźni) wystarczy do przyjęcia związku zdarzenia z pracą, gdy się weźmie pod uwagę, że bezpośrednią przyczyną pobicia było kwestionowanie przez poszkodowanego pracownika sposobu wykonywania pracy przez sprawcę.

Zerwanie związku z pracą Przerwa w świadczeniu pracy w celach prywatnych W świetle orzecznictwa SN należy rozróżnić przerwy istotne i nieistotne. Za kryteria podziału uznaje się: Czas trwania przerwy Cel przerwy Okoliczność Zgoda pracodawcy (przełożonego). Zerwanie związku z pracą może wystąpić nawet, gdy pracownik pozostaje w miejscu pracy i w czasie pracy. Wątpliwości związane z bójką (kiedy zerwanie związku?) Wykonywanie zadań w interesie własnym (tzw. fuchy).

Wypadek w podróży Anna Koziołek była zatrudniona na podstawie umowy o pracę jako przedstawiciel handlowy. W dniu 14 maja 2013r. otrzymała ustne polecenie wyjazdu służbowego do Pacanowa w celu przeprowadzenia wizyt handlowych u klientów firmy. Około godziny 15 wyruszyła w drogę powrotną do siedziby pracodawcy, gdzie miała zamiar jeszcze tego samego dnia przygotować się do spotkania z kolejnym klientem zaplanowanego na następny dzień. Na drodze panował duży ruch. Zbliżając się do miejscowości Tęcza Anna Koziołek zwolniła i jechała z prędkością około 40 – 50 km/h. Tuż przed wjazdem do miejscowości, gdy zjeżdżała z wysokiego wzniesienia, przed zakrętem Annę Koziołek oślepiło nagle słońce, tak że nie widziała drogi przed sobą. W następstwie oślepienia wykonała skręt kierownicą, po czym zjechała na sąsiedni pas ruchu i zderzyła się z nadjeżdżającą z naprzeciwka ciężarówką marki Mercedes. W wyniku wypadku doznała 10 % uszczerbku na zdrowiu. Polecenie: proszę ocenić, czy Annie Koziołek przysługuje prawo do jednorazowego odszkodowania.

Sytuacje zrównane z wypadkiem przy pracy Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Pozbawienie prawa do zasiłku w kontekście kazusu Niedostosowanie prędkości jazdy do sytuacji na drodze samo w sobie nie zawsze jest uznawane za wyłączną przyczynę wypadku, zwłaszcza gdy zachodzi błąd kierowcy, nawet w technice jazdy, który też wymaga ustalenia jako faktu i indywidualnej oceny w sferze obowiązującej normy oraz stopnia winy. Nie jest zatem uprawnione bezwzględne utożsamianie braku zachowania szczególnej ostrożności, o której mowa w ustawie Prawo o ruchu drogowym (art. 19) z rażącym niedbalstwem albowiem są to odrębne i samodzielne pojęcia różnych regulacji. Pierwsza, czyli niedostosowanie prędkości jazdy do warunków na drodze i w ruchu jest kategorią stanowiącą punkt odniesienia w ocenie winy, w tym rażącego niedbalstwa, na gruncie ustawy wypadkowej, lecz nie tylko w odniesieniu do samego przekroczenia prędkości. Naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia to też naruszenie przepisów o ruchu drogowym. Brak zachowania szczególnej ostrożności w ruchu drogowym może być uznany za rażące niedbalstwo w rozumieniu art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Jednak chodzi o przekroczenie prędkości, które jest wyłączoną przyczyną wypadku drogowego, który jest jednocześnie wypadkiem przy pracy. Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych z dnia 18 lipca 2012 r. I UK 69/12

Wypadek samochodowy w kontekście kazusu Wyrok z dnia 15 maja 2001 r. II UKN 392/00 Okoliczność, że do zdarzenia doszło na skutek nieostrożności kierowcy samochodu i popełnionych przez niego błędów w czasie jazdy nie ma znaczenia dla oceny, że było ono wypadkiem przy pracy, jeżeli miało charakter nagły i pozostawało w związku z wykonywaną pracą.

Wyjazd integracyjny - kazus Paula Nelle w okresie od 1 września 2009 roku do 28 lutego 2014 roku zatrudniona była w Korporacji Styks na stanowisku starszego doradcy klienta na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony. Do jej obowiązków należała obsługa bieżąca klientów. W okresie od 22 września 2014 roku do 25 września 2014 roku pracodawca Pauli Nelle zorganizował warsztaty szkoleniowe dla pracowników na Cyprze. Warsztaty obejmowały część szkoleniową oraz rekreacyjną, której celem była integracja zespołu. Uczestnicy zobowiązani byli do uczestniczenia we wszystkich zaplanowanych zajęciach. Pracodawca, opracowując program konferencji, przewidział między innymi w dniu 24 września 2014 roku w godzinach od 15.00 do 19.00 udział uczestników warsztatów w pikniku, jeździe quadami oraz nauce gotowania. Paula Nelle w dniu 24 września 2014 roku po zakończeniu szkolenia warsztatowego wzięła udział w zorganizowanej przez firmę organizującą warsztaty przejażdżce quadami. Około godziny 17 Paula Nelle, prowadząc quad, wywróciła się na mokrej i nierównej drodze i została przygnieciona przez pojazd. W wyniku zdarzenia Paula Nelle doznała stałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 20% z powodu wieloodłamowego złamania kończyn. Po zakończeniu leczenia złożyła do organu rentowego (ZUS) wniosek o odszkodowanie. Polecenie: oceń zasadność wniosku Pauli Nelle.

Orzecznictwo Wyrok z dnia 8 października 1999 r.  II UKN 545/98  Wypadek pracownika w czasie podróży służbowej biorącego udział w jej części rekreacyjnej podlega ochronie prawnej z art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144 ze zm.), chyba że zachowanie pracownika jest naganne w sposób uzasadniający uznanie, że doszło  do zerwania związku z podróżą służbową. 

Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym”.

Choroba zawodowa - kazus Brunon Turoż pracował w zakładzie produkcyjnym, na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony od maja 2000 roku. W czasie wykonywania swoich obowiązków, Brunon T. był narażony w sposób ciągły nadziałanie czynnika szkodliwego jakim był przeciąg. W maju 2014r., Brunon T. udał się do lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ o dłuższego czasu dokuczał mu ból stawów biodrowych. Lekarz pierwszego kontaktu uznał, że zapalenie stawu zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, tj. przeciągu. Polecenie Oceń, czy schorzenie Brunona T. może być uznane za chorobę zawodową?

Choroba „niezawodowa” Odpowiedzialność pracodawcy wobec pracownika z tytułu czynu niedozwolonego polegającego na wywołaniu rozstroju zdrowia (art. 444 § 1 i art. 445 § 1 k.c.) obejmuje także skutki choroby spowodowanej warunkami pracy, niebędącej chorobą zawodową (choroba pracownicza).