Niedodma, odma, płyn w jamie opłucnowej – objawy radiologiczne, różnicowanie

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (RTG) pozwala ocenić trzy podstawowe układy. Dostarcza informacji na temat układu kostnego: pozwala ocenić stan piersiowego odcinka kręgosłupa, żeber oraz obojczyków. RTG klatki piersiowej jest często niezastąpionym badaniem diagnostycznym układu oddechowego. Pozwala ocenić upowietrzenienie płuc, różnicuje odmę, niedodmę, płyn w opłucnej, pozwala także wykryć zmiany w miąższu płuc oraz ewentualne nieprawidłowości okolicznych węzłów chłonnych.

Nieodma Niedodma jest stanem chorobowym, w którym określony obszar płuca nie jest optymalnie wypełniony powietrzem. Oznacza to, że objętość niedodętego fragmentu płuca jest mniejsza niż w warunkach fizjologicznych. Przyczyną tego stanu mogą być patologie płucne, oskrzelowe, opłucnowe. Do patologii opłucnowych wywołujących niedodmę należą: płyn w jamie opłucnej lub odma opłucnowa .Są to schorzenia wywołujące ucisk na płuco. Płyn lub powietrze wypełniają klatkę piersiową zabierając tym samym miejsce wcześniej zajmowane przez płuco. W zależności od przyczyny obraz może być różny.

W przypadku odmy opłucnej, niedodęte płuco przedstawia się na zdjęciu RTG jako jasny niejednorodny obszar umiejscowiony blisko wnęki płuca z zaznaczoną białą linią wyznaczającą granicę trzewnego listka opłucnej. Między ową linią, a ścianami klatki piersiowej (gdzie przylega listek ścienny opłucnej - niewidoczny na zdjęciu) znajduje się ciemny jednorodny obszar - jest to powietrze wypełniające jamę opłucnej. Nie widać w nim ani rysunku naczyniowego, ani oskrzelowego charakterystycznego dla płuc. W ekstremalnych przypadkach możemy mieć do czynienia ze skrajną kompresją płuca i jego „spadnięciem”.

Obraz płuca w przypadku płynu w jamie opłucnej może być identyczny Obraz płuca w przypadku płynu w jamie opłucnej może być identyczny. Natomiast między listkiem opłucnej a ścianą klatki piersiowej znajduje się silnie jasny obszar. Ponieważ niedodęte lub spadnięte płuco jest bardziej jasne od prawidłowego może być bardzo podobne do płynu wypełniającego opłucną. Badaniem rozstrzygającym w tym przypadku jest USG. Do czynników oskrzelowych mogących wywołać niedodmę należy obturacja oskrzela (zwężenie jego światła) na podłożu: nowotworu lub guza innego pochodzenia, zapalenia, urazu czy ucisku z zewnątrz. W zależności od przyczyny rodzaj i nasilenie objawów może różne. Możemy mieć do czynienia z bezpowietrznością i jednorodnym zacienieniem określonego obszaru płuca. Zatarciu może również ulec rysunek oskrzeli bez widocznych upowietrznionych kanałów. Nastąpić może zmniejszenie objętości obszaru niedodętego płuca z przemieszczeniem szczelin międzypłatowych, uniesieniem przepony, zwężeniem międzyżebrzy oraz przemieszczeniem wnęk i śródpiersia w stronę niedodmową. Niestety objawy te nie muszą być widoczne kiedy niedodma dotyczy małego obszaru płuca, nie jest całkowita lub jest dopiero we wstępnej fazie rozwoju

Częstą przyczyną niedodmy jest: Bezpośredni ucisk oskrzela przez powiększone węzły chłonne wnęk, guzy śródpiersia lub znaczne powiększenie niektórych części serca (np. lewego przedsionka), co uniemożliwia dopływ powietrza do pewnej części płuca. Objawy kliniczne i radiologiczne tego typu niedodmy nie zawsze są charakterystyczne, ze względu na różne współistniejące schorzenia. Niekiedy można stwierdzić przytłumienie odgłosu opukowego i delikatne trzeszczenia w miejscu stłumienia. Różnicowanie na podstawie tych objawów pomiędzy niedodmą a ogniskiem zapalnym jest bardzo trudne.

ODMA OPŁUCNOWA Odma opłucnowa to nagromadzenie się powietrza między listkami opłucnej. W warunkach fizjologicznych opłucna zbudowana jest z dwóch listków: ściennego i trzewnego, między którymi znajduje się niewielka szczelina (jama opłucnej) wypełniona cienką warstewką płynu surowiczego. W miejscu fizjologicznej szczeliny, po dostaniu się do niej powietrza, powstaje komora odmowa. Patomechanizm powstawania odmy opłucnowej polega na przerwaniu ciągłości jednego z dwóch listków i zassania między nie powietrza siłą podciśnienia. Do powstania dziury w opłucnej dochodzi w przebiegu urazu (przebicie pękniętym żebrem), działań jatrogennych (nakłucie), przy towarzyszącym innym procesie chorobowym (pęknięcie ropnia lub pęcherzyka, obecność przetoki opłucnowo-oskrzelowej).

Odma opłucnowa (A) z całkowitym zapadnięciem lewego płuca: (1) komora odmowa, (2) cień zapadniętego płuca; (B) u chorego na mukowiscydozę

W badaniu RTG widoczna jest umiejscowiona obwodowo przestrzeń wypełniona powietrzem lecz bez rysunku płucnego (oskrzeli, naczyń, pęcherzyków). Jeżeli komora jest dostatecznie duża to można dostrzec jaśniej wysycony listek opłucnej trzewnej przebiegający równolegle z zewnętrzną linią klatki piersiowej, przesunięty w stosunku do niej o kilka centymetrów dośrodkowo. Powikłaniem odmy opłucnowej może być zapadnięcie się płuca. Jest to bardzo groźne powikłanie wielu chorób przebiegających z uszkodzeniem opłucnej będące stanem zagrożenia życia. Płuco potrafi niejako skurczyć się do niewielkiej masy skupionej przy wnęce i śródpiersiu

Odma opłucnowa jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Wyróżnia się: odmę zamkniętą odmę otwartą odmę zastawkową Samoistną pourazową

Lewostronna odma opłucnowa w tomografii komputerowej

Korzystając ze stetoskopu, lekarz może stwierdzić, że część klatki piersiowej wydaje dziwny, dudniący dźwięk. Niekiedy jednak odma opłucnowa jest na tyle mała, że badanie nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. W związku z tym zwykle zleca się wykonanie prześwietlenia.  RTG klatki piersiowej pokazuje kieszenie powietrza i zapadnięte płuco. Badanie może również wykazać, czy tchawica nie jest zepchnięta na bok.Często zamiast prześwietlenia wykonuje się tomografie komputerowa. W przypadku ostrej odmy opłucnowej konieczna jest operacja, łagodniejsze formy podlegają leczeniu farmakologicznemu
. Czasami nie są podejmowane żadne kroki, a odma samoistnie ustępuje. Taka sytuacja dotyczy jedynie jej łagodnej postaci.

Płyn w jamie opłucnowej Rozpoznanie obecności płynu opłucnowego RTG klatki piersiowej w projekcji PA wykazuje powyżej 200 ml płynu. Płyn układa się w charakterystyczną elipsowatą linię zwaną linią Ellisa i Damoiseau. mniejsze ilości płynu można wykryć w pozycji bocznej lub badaniu przy użyciu tak zwanego promienia poziomego (zdjęcie RTG wykonuje się u leżącego chorego, w pozycji na boku podejrzewanym o obecność płynu) USG wykazuje obecność ponad 100 ml płynu TK  klatki piersiowej pozwala na wykazanie ponad 50 ml płynu opłucnowego

Zagęszczenia w pęcherzykach płucnych oznaczają w istocie nie tylko zagęszczenia fizjologicznej wydzieliny, ale także pojawienie się w świetle pęcherzyków płucnych patologicznych płynów takich jak: przesięk, wysięk czy krew. Mogą także pojawić się nacieki komórkowe. Przyczyną tej patologii są głównie zaburzenia układu sercowo-naczyniwego (obrzęk, nadciśnienie płucne), choroby płuc (zapalenie, gruźlica, krwiak, zator, zawał) oraz choroby ogólnoustrojowe (przewodnienie, posocznica). Obraz radiologiczny jest praktycznie taki sam niezależnie od rodzaju płynu, a jedynie lokalizacja i rozległość zmian oraz dynamika rozwoju patologii mogą sugerować wstępne rozpoznanie. Cechą wspólną wszystkich zmian pęcherzykowych jest brak wpływu na ogólny zarys płuca i jego objętość. Jeżeli zagęszczenia obejmują cały płat lub jego segment powodują jednolite zacienienie na określonym, zazwyczaj dobrze ograniczonym fragmencie płuca, którego zarysy wyznaczane są przez fizjologiczne granice obszarów anatomicznych obszarów. Jeżeli zagęszczenie są ogniskowe - pojedyncze lub mnogie - uwidocznione są jako okrągłe obszary o nieostrych zarysach, przypominające plamę.

Do głównych objawów zalicza się : duszności bole w czasie oddychania czasem kaszel. W przebiegu wysięków o etiologii zapalnej mogą wystąpić dreszcze i gorączka.

Płyn w jamie opłucnej : A – projekcja tylno-przednia Płyn w jamie opłucnej : A – projekcja tylno-przednia. Wolny płyn w prawej jamie opłucnej powodujący zacienienie dolnego pola płucnego .Górna granica płynu układa się w linie Ellisa-Damoiseau B – projekcja boczna. Płyn częściowo jest widoczny w dolnej części szczeliny między-płatowej dużej A – projekcja tylno-przednia. W srodkowym polu prawego pluca nieostro ograniczone zacienienie B – projekcja boczna. Ksztalt i polozenie zacienienia wskazuja na otorbiony zbiornik w dolnej czesci szczeliny miedzyplatowej duzej