Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. I.W. Krasnodębski 1)Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 2)Niedrożność 3)Zapalenie otrzewnej Andrzej Kluciński

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Przyczyny OZWR Zatkanie światła Kamienie kałowe Kamienie kałowe Pasożyty Pasożyty Przerost grudek chłonnych > wzrost ciśnienia > zakrzepy żylne>martwica ściany Infekcje wirusowe Infekcje wirusowe Infekcje bakteryjne Infekcje bakteryjne

Anatomia topograficzna Punkt Lanza – po stronie prawej na trzeciej części łączącej kolce biodrowe przednie górne, informuje o położeniu końca wyrostka Punkt Mc Burneya - Na zewnętrznej trzeciej części linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym po stronie prawej; informuje o położeniu podstawy wyrostka robaczkowego

Anatomia wyrostka robaczkowego

Objawy (1) Objawy ogólne: podwyższona ciepłota ciała przyspieszenie czynności serca bóle w jamie brzusznej pojawiają się podczas kaszlu szmery perystaltyczne (ruchy robaczkowe) jelit osłabione

Objawy (2). Początkowo rozlany ból brzucha następnie promieniujący do prawego dołu biodrowego Utrata łaknienia Nudności, wymioty Zaburzenia w oddawaniu stolca. Możliwość występowania biegunki, najczęściej w przypadku miedniczego położenia wyrostka. Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z moczowodem lub pęcherzem może powodować parcie na mocz lub częstomocz. Ból trzewny (w nadbrzuszu) Ból somatyczny (w punkcie McBurneya)

Objawy (3) · bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w punkcie McBurneya · objaw Blumberga bolesność przy oderwaniu ręki od powłok brzusznych po ucisku · przeczulica · objaw Rovsinga - Przy ucisku lewego podbrzusza bolesność odczuwana jest w prawym dole biodrowym · objaw Jaworskiego - Ból wywołany prostowaniem kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego · objaw zasłonowy (ból wywołany biernym ruchem rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego. · przeczulica · objaw Rovsinga - Przy ucisku lewego podbrzusza bolesność odczuwana jest w prawym dole biodrowym · objaw Jaworskiego - Ból wywołany prostowaniem kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego · objaw zasłonowy (ból wywołany biernym ruchem rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego. ból brzucha nudności podwyższenie ciepłoty ciała Triada Murphy`ego

ROZPOZNANIE Badania laboratoryjne · liczba białych krwinek może (ale nie musi) przekraczać w mm3 · zwiększa się odsetek młodych postaci białych krwinek · hematokryt może być lekko podwyższony · u około 20% chorych białkomocz · niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości czerwonych i/lub białych krwinek USG jamy brzusznej Wykluczenie innych patologii Niekiedy - uwidocznienie zmienionego wyrostka Uwidocznienie ropnia, nacieku Odsetek prawidłowych rozpoznań ustalonych na podstawie USG nie był większy niż uzyskany dzięki wstępnej ocenie klinicznej dokonanej przez chirurga.* * MP (42) * MP (42).

Obraz USG zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego

ROZPONANIE TK jamy brzusznej 95% prawidłowych rozpoznań Nie zmniejsza odsetka niepotrzebnych apendectomii. * Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej · uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia znajdującego się w wyrostku · rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem płynu wyrostek · zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub końcowym odcinku jelita cienkiego · skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej * Surgery 200; 128:

Podział patologiczny OZWR Zapalenie nieżytowe Appendicitis catarrhalis, simplex Appendicitis catarrhalis, simplex Zapalenie ropowicze Appendicitis purulenta Appendicitis purulenta Zapalenie zgorzelinowe Appendicitis gangrenosa Appendicitis gangrenosa Wysiękowe (a. Exsudativa) Z perforacją (a. Perforativa) Z wytworzeniem nacieku (infiltratio) Z wytworzenem ropnia (abscessus)

Podział patologiczny zmian zapalnych wyrostka robaczkowego

Różnicowanie OZWR Lymphadenitis mesenterica Martwica przyczepka sieciowego Perforacja przewodu pokarmowego Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zapalenie trzustki Uwięźnięta przepuklina pachwinowa Nieżyt jelitowy Ileitis terminalis Zapalenie uchyłków jelita grubego Zapalenie uchyłka Meckela Pęknięta ciąża pozamaciczna OwulacjaEndometrioza Zapalenie przydatków Skręt torbieli jajnika Kolka moczowodowa Porfiria brzuszna

Appendektomia

Appedektomia laparoskopowa

Ropowiczo zmieniony wyrostek robaczkowy

Uchyłek Meckela

Powikłania po appendektomii Ropienie rany Ropień okołokątniczy Martwica i perforacja ściany kątnicy

Ozwr w liczbach 20-30% niepotrzebnych operacji 25,5% usuniętych wyrostków wyglądających na zdrowe w badaniu hist-pat wykazywało cechy ostrego zapalenia. * 11% chorych po 50 r.ż, których wypisano ze szpitala po ustąpieniu niecharakterystycznego bólu brzucha miało rozpoznanego raka w ciągu roku od przyjęcia do szpitala. ** *J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993; 38: ** Br. J. Surg 1980: 67:

Naciek okołowyrostkowy Jest następstwem zapalenia otrzewnej. Stanowi reakcję tkanek na proces zapalny, ograniczając go. Objawy: twardy guz w prawym dole biodrowym, stan podgorączkowy, brak objawów otrzewnowych. Nie operujemy

Ropień okołowyrostkowy Jest powikłaniem nacieku okołowyrostkowego Objawy: Podwyższona temp, Podwyższona temp, Leukocytoza, Leukocytoza, Bolesność w prawym dole biodrowym Bolesność w prawym dole biodrowym Leczenie operacyjne: drenaż i appendectomia

Niedrożność przewodu pokarmowego

Niedrożność jelit Mechaniczna Porażenna Zadzierzgnięcie Zatkanie Kilkanaście godzin Kilka godzin Porażenna wtórna

Przyczyny mechanicznej niedrożności jelit Uwięźnięta przepuklina Zrosty Guz Wgłobienie Skręt jelita Ciało obce

Przyczyny niedrożności mechanicznej jelit Jelito cienkie Zrosty Zrosty Uwięźnięcie Uwięźnięcie Ciało obce lub złóg żółciowy Ciało obce lub złóg żółciowy Zmiany popromienne Zmiany popromienne Naciek nowotworowy Naciek nowotworowy Pierwotne guzy jelita Pierwotne guzy jelita Jelito grube Guz Uwięźnięcie Skręt esicy Naciek zapalny Nawykowe zaparcie

Przyczyny niedrożności a wiek chorych lat zapalenie otrzewnej zrosty uchyłek Meckela uwięźnięte przepukliny lat zrosty uwięźnięte przepukliny zapalenie otrzewnej skręt guz zapalny okolicy krętniczo-katniczej lat uwięźnięte przepukliny zrosty zapalenie otrzewnej guz zapalny okolicy krętniczo- katniczej uwięźnięte przepukliny nowotwory złośliwe zrosty zapalenie uchyłków Powyżej 60 lat nowotwory złośliwe uwięźnięte przepukliny zrosty zapalenie uchyłków

Uchyłek jelita krętego - Meckela Pasmo łączące szczyt uchyłka a podstawę krezki Może stać się początkiem wgłobienia Owrzodzenie trawienie może zbliznowacieć i zwęzić Zapalenie uchyłka

Zrosty w jamie otrzewnowej

Przyczyny niedrożności jelit

Wysoka niedrożność jelita cienkiego Wczesne częste, gwałtowne wymioty ( nigdy treścią kałową) Silne bóle Bez wzdęcia

Niska niedrożność jelita cienkiego Bóle brzucha z przelewaniami Stopniowe pogorszenie się stanu ogólnego Wzdęcie początkowo w nadbrzuszu Wymioty

Niedrożność jelita grubego Duże wzdęcia Wymioty-dopiero w późnym okresie. Najczęstszą przyczyną są nowotwory

Niedrożność – poziomy płynu w RTG

Niedrożność – pętle jelita rozdęte gazem

Niedrożność – wzdęty brzuch

Niedrożność – treść kałowa z żołądka

Otwarcie jamy brzusznej

Pętle jelit wstawiające się do rany

Niedrożność z powodu guza esicy – rozdęte jelito cienkie i grube

Martwica jelita

Niedrożność porażenna I Czynniki toksyczne lub zaburzenia ogólne Odwodnienie, zaburzenia sodu i potasu Odwodnienie, zaburzenia sodu i potasu Sepsa Sepsa Mocznica Mocznica Zapalenie opon mózgowych Zapalenie opon mózgowych Leki Leki Porfiria Porfiria II Czynniki nerwowe, działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny: urazy nerek, kamica nerkowa krwiaki lub zapalne nacieki zaotrzewnowe ozt martwicze urazy kręgosłupa złamania żeber III Czynniki działające miejscowo na sploty autonomiczne ściany jelitowej zaburzenia krążenia

Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnej a niedrożność z innych przyczyn Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnej Niedrożność z innych przyczyn Przyczyny Choroby narządów jamy brzusznej lub zapalne w przestrzeni zaotrzewnowej Poza chorobami jamy brzusznej także choroby ogólne, urazy, zatrucia itd.. Wzdęcie Narasta stale Narasta do pewnego stopnia, potem zwykle nie postępuje dalej Bóle brzucha Wyraźne, samoistne Nie ma bólów brzucha, chorzy skarżą się tylko na wzdęcie Wymioty Występują zawsze od początku Występują później Badania przedmiotowe Objawy otrzewnowe, bolesność uciskowa, objaw otrzewnowy Nie ma objawów otrzewnowych, jeżeli pojawią się, to jedynie w okresie późniejszym Szmery perystaltyczne Cisza w brzuchu Charakterystyczne pojedyncze metaliczne przelewania lub pluskania, dające się wywołać ręką, słuchawką lub poruszaniem się chorego Stan ogólny Ciężki od początku Zależy od przyczyny wywołującej. Jeżeli nie wywołana ciężkimi chorobami ogólnymi, stan ogólny nie tak ciężki, szczególnie w początkowym okresie

LECZENIE 1. Płynoterapia 2. Antybiotykoterapia 3. Leki przeciwbólowe, rozkurczowe 4. Sonda dożołądkowa 5. Wlewka doodbytnicza 6. Operacja: - uwolnienie zrostów - Hartmanna - Hartmanna - zespolenia omijające - zespolenia omijające - wyłonienie przetoki bocznej - wyłonienie przetoki bocznej

Zapalenie otrzewnej Stan zapalny rozwijający się w wyniku zakażenia lub podrażnienia otrzewnej.

Otrzewna (peritoneum) Największa błona surowicza organizmu Dzieli się na: Otrzewną ścienną – wyścieła jamę brzuszną Otrzewną ścienną – wyścieła jamę brzuszną Otrzewna trzewna – wyścieła narządy jamy brzusznej Otrzewna trzewna – wyścieła narządy jamy brzusznej Krezka jest błoną surowiczą łączącą otrzewną ścienną z otrzewną trzewną

Narządy wewnątrzotrzewnowe Żołądek Część górna dwunastnicy Jelito cienkie Kątnica z wyrostkiem robaczkowym PoprzecznicaEsicaŚledziona

Narządy położone zewnątrzotrzewnowo DwustanicaWstępnicaZstępnicaTrzustka

Treść z perforowanego przewodu pokarmowego Kałowe zapalenie otrzewnej Żółciowe zapalenie otrzewnej Perforacja wrzodu trawiennego Krew wynaczyniona w wyniku urazu jamy brzusznej Rana kłuta jamy brzusznej Uraz tępy jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów miąższowych Zakażony płyn w jamie otrzewnowej Pierwotne krwiopochodne zapalenie otrzewnej Zakażone wodobrzusze Dializacyjne zapalenie otrzewnej Ostre zapalenie trzustki, wyrostka robaczkowego Martwica jelita

Objawy zapalenia otrzewnej Przyspieszenie tętna i oddechu Obniżenie ciśnienia tętniczego Zaostrzone rysy twarzy Zatrzymanie gazów i stolca Nudności i wymioty Suchy język

Objawy zapalenia otrzewnej Ból brzucha Ból przy tarciu otrzewnej Obrona mięśniowa Zlokalizowana bolesność i obrona mięśniowa Objaw Blumberga Miejscowe Wymuszona pozycja ciała Deskowaty brzuch Zanikająca perystaltyka Rozlane Narastanie dolegliwości – pogorszenie stanu - wstrząs

Charakter bólu a rozpoznanie

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ozwr Zapalenie uchyłku

Przerywany ból o charakterze kolki narastający crescendo, z przerwami bezbólowymi Charakter bólu a rozpoznanie

Zapleniu otrzewnej zawsze towarzyszy: Wysięk płynu do jamy otrzewnej Wysięk płynu do jamy otrzewnej Ropny Ropny Surowiczy Surowiczy Z wytrąceniem włóknika Z wytrąceniem włóknika Niedrożność porażenna jelit Wchłanianie toksyn bakteryjnych

Podział patologiczny zapalenie otrzewnej WysiękoweWłóknikowo-ropne Z wytworzeniem ropni

Pozabrzuszne przyczyny objawów otrzewnowych HyperglikemiaMocznica Porfiria brzuszna Zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowym Odma opłucnowa Zawał mięśnia serca Choroby układowe Choroby neurologiczne – uszkodzenie rdzenia kręgowego Krwiak zaotrzewnowy

Ropnie wewnątrzotrzewnowe Ropnie podprzeponowe Ropień zatoki Douglasa