ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA Klinika Endokrynolgii Ginekologicznej Akademii Medycznej w Warszawie

miesiączka (menses) cykliczne krwawienie z dróg rodnych występujące u dojrzałej płciowo kobiety (od menarche do menopause), spowodowane przemianami zachodzącymi w błonie śluzowej macicy pod wpływem hormonów traktu płciowego

menarche (gr. men- miesiąc; arche- początek) pierwsza samoistna miesiączka w życiu kobiety występuje prawidłowo między 9 a 16 r.ż. (w Polsce 12,8  0,39 r.ż.) menopausa ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której następuje co najmniej 6-12 miesięczna przerwa w miesiączkowaniu samoistnym występuje między 45 a 55 r.ż. (w Polsce śr. ok. 51,4 r.ż)

eumenorrhoea prawidłowe miesiączkowanie krwawienie z macicy regularne, cykliczne, o prawidłowym czasie trwania i nasileniu  długość cykli: 25 - 35 dni  długość krwawienia: 3 - 5 dni  fizjologiczna utrata krwi: 30 - 70 ml

KLINICZNY PODZIAŁ ZABURZEŃ MIESIĄCZKOWANIA Zaburzenia dotyczące: A. długości cyklu miesiączkowego B. nasilenia i czasu trwania krwawienia miesiączkowego C. krwawień międzymiesiączkowych D. bolesności miesiączek E. wtórnego braku krwawień miesiączkowych

A.Podział zaburzeń miesiączkowania dotyczący długości trwania cyklu miesiączkowego: polymenorrhoea częste miesiączkowanie cykle krótsze niż 24 dni oligomenorrhoea rzadkie miesiączkowanie długość cykli między 36 a 41 dni amenorrhoea intermittens cykle miesiączkowe występujące co 42 dni - 6 miesięcy

Przyczyny zaburzeń długości trwania cyklu miesiączkowego: cykle bezowulacyjne niewydolność ciałka żółtego (skrócenie fazy lutelnej) zaburzenia fazy folikularnej dojrzewania pęcherzyka jajnikowego

B.Podział zaburzeń miesiączkowania dotyczący nasilenia krwawienia miesiączkowego: hypomenorrhoea skąpe, 1-2 dniowe miesiączki utrata krwi poniżej 30 ml (zużycie 1 – 2 podpasek/dziennie) hypermenorrhoea nadmiernie obfite, 5-7 dniowe miesiączki utrata krwi ponad 80 ml (zużycie 5 – 6 podpasek/dziennie)

menorrhagiae menometrorrhagiae metrorrhagiae bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie miesiączkowe czas trwania powyżej 7 dni menometrorrhagiae bardzo obfite krwawienie z macicy występujące regularnie w terminie miesiączki czas trwania powyżej 10 dni metrorrhagiae nieregularne, przedłużające się krwawienie z macicy występujące poza terminem miesiączki

C.Podział acyklicznych krwawień miesiączkowych: metrorrhagiae juvenilis acykliczne krwawienie, występujące u młodych kobiet czas trwania powyżej 10 dni metrorrhagiae climacterica krwawienie z macicy, występujące u kobiet 6-12 miesięcy po menopauzie Best Pract Res Clin Obstet/Gyn 2003;17:75-92

Przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych (1): zmiany organiczne błony śluzowej trzonu macicy: rozrosty, polipy, nowotwory mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne stany zapalne endometrium wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) endometrioza zaburzenia krzepnięcia krwi Best Pract Res Clin Obstet/Gyn 2003;17:75-92

Przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych (2): czynnościowe: cykle bezowulacyjne, niewydolność ciałka żółtego, zespół niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF- syndrome), PCOS otyłość nieprawidłowe stosowanie leków hormonalnych choroby tarczycy, nerek i wątroby leki (antykoagulanty, glikozydy naparstnicy, psychotropowe, niesterydowe leki przeciwzaplne) guzy wydzielające estrogeny

D.Podział zaburzeń miesiączkowania ze względu na bolesność krwawień miesiączkowych: algomenorrhoea pierwotne bolesne miesiączkowanie (bóle w podbrzuszu o charakterze skurczów, występujące podczas miesiączki) dysmenorrhoea bolesne miesiączkowanie towarzyszące objawy wegetatywne bóle głowy, nudności, wymioty, zasłabnięcia, utraty przytomności Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-260

Przyczyny bolesnego miesiączkowania: czynnościowe: nadmierne wytwarzanie prostaglandyn (PGE2, PGF2) w endometrium, wzmożone napięcie układu współczulnego mięśnia trzonu macicy, organiczne: stany zapalne przydatków, endometrioza, mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe macicy, wady i zmiany położenia macicy, np. zwężenie szyjki macicy, utrwalone tyłozgięcie macicy,

Leczenie bolesnych krwawień miesiączkowych przyczynowe przeciwbólowe: niesteroidowe inhibitory syntetazy prostaglandyn, np. Ibuprofen, Naproxen spazmolityczne, np. No-spa dieta aktywność fizyczna psychoterapia, techniki relaksacji, akupresura

E.Podział zaburzeń miesiączkowania ze względu na brak krwawień miesiączkowych (amenorrhoea): pierwotny (amenorrhoea primaria) brak krwawienia miesiączkowego u dziewcząt,które ukończyły 16 r.ż. wtórny (amenorrhoea secundaria) brak krwawienia miesiączkowego u kobiety uprzednio miesiączkującej czas trwania ponad 6 miesięcy Curr Obstet and Gynaecol 2004;14:254-260

amenorrhoea paraprimaria pierwsza miesiączka, która wystąpiła po terapii hormonalnej miesiączka, występująca po terapii hormonalnej u kobiety, która nie miesiączkowała przez 12 miesięcy od menarche

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki (amenorrhoea primaria): chromosomalne zaburzenia rozwojowe 30 % wady rozwojowe narządu rodnego 19 % zaburzenia czynności układu podwzgórzowo-przysadkowego 17 % zaburzenia czynności jajników 17 % zespół braku wrażliwości na androgeny 7% choroby innych gruczołów wydzielania wewnętrznego 7 % hyperprolaktynemia 3 % Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,

Przyczyny wtórnego braku miesiączki (amenorrhoea secundaria): zaburzenia czynności układu podwzgórzowo-przysadkowego (stres, wysiłek fizyczny, zaburzenia odżywiania, zespół Sheehana, guzy OUN, leki psychotropowe) 61 % hyperprolaktynemia 18 % zaburzenia czynności jajników (hypoplazja jajników, PCOS) 9 % choroby innych gruczołów wydzielania wewnętrznego 7 % wtórne zmiany w obrębie narządu rodnego 5% Pschyrembel W. „Ginekologia praktyczna” 2003,

Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania (1) wywiad internistyczny: objawy chorób tarczycy, zmiany masy ciała,cukrzyca, leki, stres, wysiłek fizyczny wywiad ginekologiczny : objawy androgenizacji, zespołu menopauzalnego, mlekotok wywiad położniczy przebyte operacje, zabiegi badanie fizykalne i ginekologiczne badania laboratoryjne: morfologia, glukoza, układ krzepnięcia, lipidogram, transaminazy, bilirubina

Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania (2) profil hormonalny: TSH, fT4, fT3, prolaktyna, hormony płciowe i nadnerczowe USG narządu rodnego USG sutków, mammografia USG tarczycy ocena histopatologiczna endometrium (biopsja endometrialna, wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy)

Diagnostyka zaburzeń miesiączkowania (3) dynamiczne testy hormonalne, np. próba progesteronowa, estrogenowo-progesteronowa, test LH badanie cytogenetyczne diagnostyka radiologiczna (HSG, urografia) diagnostyka endoskopowa (histeroskopia, laparoskopia) laparotomia

Leczenie zaburzeń cyklu miesiączkowego (1): Terapia progesteronowa lub progestagenowa w II fazie cyklu miesiączkowego Terapia estrogenowo-progesteronowa (HRT) stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny, analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian klomifenu

Leczenie zaburzeń cyklu miesiączkowego (2): glikokortykosteroidy (zespoły nadnerczowo-płciowe) antyandrogeny agoniści dopaminy (bromokryptyna, chinagolid, kabergolina) endoskopowe (histeroskopia, laparoskopia) operacyjne neurochirurgiczne

Leczenie zaburzeń cyklu miesiączkowego (3): psychiatryczne psychoterapia dieta aktywność fizyczna

Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu miesiączkowego Amenorrhoea (brak miesiączki) test ciążowy dodatni ujemny ciąża próba progesteronowa dodatnia ujemna diagnostyka próba estrogenowo-progesteronowa diagnostyka diagnostyka wad / uszkodzeń w obrębie narządu rodnego

ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA Podział wg WHO, 1976 r.

Grupy podziału zaburzeń miesiączkowania wg WHO, 1976 r. Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa Pierwotna niewydolność jajników (hypogonadyzm hypergonadotropowy) Wady lub nabyte uszkodzenia macicy Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyperprolaktynemią Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu miesiączkowego (wg WHO) Oznaczenia PRL wartości zwiększone wartości niskie lub (Grupa 5 lub 6) prawidłowe Próba P ujemna dodatnia (Grupa 2) Próba E - P ujemna dodatnia (Grupa 4) Oznaczenie FSH wartości zwiększone wartości niskie (Grupa 3) (Grupa 1 lub 7)

GRUPA 1 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) Obraz kliniczny: brak miesiączki (zwykle wtórny) Oznaczenia hormonalne: FSH, LH Testy czynnościowe: z klomifenem- najczęściej ujemny odpowiedź Gn po GnRH-brak lub przedpokwitaniowa zmniejszona rezerwa LH

GRUPA 2 Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa Obraz kliniczny: brak miesiączki lub zaburzenia rytmu miesiączkowania (cykle bezowulacyjne,niewydolność ciałka żółtego) Oznaczenia hormonalne: FSH, LH lub w normie Testy czynnościowe: próba P dodatnia z klomifenem-dodatni odpowiedź Gn po GnRH-prawidłowa

GRUPA 3 Pierwotna niewydolność jajników (hypogonadyzm hypergonadotropowy) Obraz kliniczny: pierwotny brak miesiączki i zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego, dysgenezje, wtórny brak miesiączki (przedwczesne wygasanie czynności jajników, zespół braku wrażliwości jajników na gonadotropiny) Oznaczeniahormonalne:FSH,LH,E2 Testy czynnościowe: próba progesteronowa (P) ujemna próba progesteronowo-estrogenowa dodatnia

GRUPA 4 Wady lub nabyte uszkodzenia macicy Obraz kliniczny: pierwotny lub wtórny brak miesiączki (wady macicy, zespół Ashermana,) Oznaczenia hormonalne: prawidłowe stężenia FSH,LH i estrogenów Testy czynnościowe: próba progesteronowa (P) ujemna próba progesteronowo-estrogenowa (E-P) ujemna

GRUPA 5 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę Obraz kliniczny: objawy guza przysadki Oznaczenia hormonalne: PRL; brak lub niskie stężenia estrogenów; zaburzenia rytmu wydzielania FSH,LH(); Testy czynnościowe: z tyreoliberyną (TRH), z metoklopramidem, profil nocny prolaktyny; Badania obrazowe: CT, NMR

GRUPA 6 Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyperprolaktynemią Obraz kliniczny: wtórny brak miesiączki lub zaburzenia jej rytmu (cykle bezowulacyjne, niewydolność ciałka żółtego) Oznaczenia hormonalne: PRL;prawidłowe lub niskie stężenia estrogenów; zaburzenia rytmu wydzielania FSH,LH(); Testy czynnościowe:z tyreoliberyną (TRH), z metoklopramidem,profil nocny prolaktyny

GRUPA 7 Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej Obraz kliniczny: objawy jak w grupie 1 z dodatkowymi objawami guza przysadki; część przypadków zespołu pustego siodła Oznaczenia hormonalne: nie są charakterystyczne; niskie stężenia FSH,LH i estrogenów

LECZENIE ZABURZEŃ MIESIĄCZKOWANIA

GRUPA 1 terapia estrogenowa estrogenowo-progesteronowa ( HRT) stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny, analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian klomifenu psychiatryczne - jadłowstręt psychiczny, bulimia psychoterapia dieta ograniczenie wysiłku fizycznego

GRUPA 2 terapia progesteronowa lub progestagenowa (dydrogesteron, octan medroksyprogesteronu) w II fazie cyklu miesiączkowego stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny, analogi GnRH-pulsacyjnie, cytrynian klomifenu

GRUPA 3 terapia estrogenowo-progesteronowa ( HRT) leczenie operacyjne (usunięcie dysgenetycznych gonad) glikokortykosteroidy (zespoły nadnerczowo-płciowe) antyandrogeny

leczenie operacyjne (laparoskopowe, histeroskopia) GRUPA 4 leczenie operacyjne (laparoskopowe, histeroskopia) GRUPA 5 i 7 neurochirurgiczne GRUPA 6 agoniści dopaminy (bromokryptyna, chinagolid, kabergolina)