Hyperprolaktynemia.

Prezentacja na temat: "Hyperprolaktynemia."— Zapis prezentacji:

1 Hyperprolaktynemia

2 Prolaktyna PRL hormon peptydowy (198 aminokwasów)
pojedynczy polipeptyd masa cząsteczkowa D izoformy strukturalne produkcja - komórki laktotropowe gen odpowiedzialny za produkcję prolaktyny - chromosom 6 regulacja transkrypcji - czynnik PAI - 1

3 Heterogeniczność prolaktyny
Izoformy little PRL D największa bio i immunoaktywność najlepsze wiązanie z receptorem dla PRL big PRL D glikozylowane molekuły Big-big PRL D formy dimeryczne

4 Prolaktyna miejsca wytwarzania
laktotropy części gruczołowej przedniego płata przysadki mózgowej myometrium endometrium doczesna wydzielanie ektopowe w nowotworach: rak oskrzeli nadnerczak

5 Receptor dla prolaktyny
pojedynczy polipeptyd śródbłonowy występowanie: podwzgórze przysadka mózgowa nerki wątroba jajniki jądra płuca prostata tkanka limfatyczna skóra

6 Prolaktyna farmakodynamika
wydzielanie pulsacyjny faza folikularna: 14 pulsów/dobę faza lutealna: 9 pulsów/dobę wzrost wydzielania 1 godzinę po zaśnięciu najwyższe wartości godz najniższe wartości godz

7 Czynniki hamujące uwalnianie PRL
Dopamina PIH (RD1, RD2) GABA GAP

8 Czynniki stymulujące produkcję PRL
TRH VIP serotonina peptydy opiatowe cholecystokinina substancja P GnRH oksytocyna wazopresyna neurotensyna galanina histydynometionina

9 Prolaktyna znaczenie biologiczne
laktogeneza rola regulacyjna w owulacji w regresji ciałka żółtego regulacja składu płynu owodniowego

10 Prolaktyna a ciąża i laktacja
wzrost liczby i wielkości laktotropów zwiększona waskularyzacja przysadki (VEGF) zwiększona produkcja prolaktyny (7-10x) wzrost stężenia od Hbd największe stężenie w terminie porodu po porodzie: wysokie przez 2-3 tygodnie następnie obniża się przygotowanie sutków do laktacji ssanie brodawek - wzrost stężenia

11 Prolaktyna u płodu PRL w surowicy płodu - wzrost od 10-20 Hbd
stężenie w płynie owodniowym razy większe niż w surowicy matki pik przed porodem wysokie stężenie PRL utrzymuje się kilka dni po porodzie spadek stężenia w pierwszym miesiącu życia stężenie u dziewczynek 2x większe niż u chłopców w okresie przedpokwitaniowym

12 Hyperprolaktynemia stężenie PRL powyżej 20-25 ng/ml
dwukotnie w kolejnych oznaczeniach 5-krotnie w pojedynczym oznaczeniu u kobiet niekarmiących i nie będących w ciąży

13 Biologiczne objawy hyperprolaktynemii
Kobiety niedomoga lutealna cykle bezowulacyjne krwawienia międzymiesiączkowe zaburzenia miesiączkowania brak miesiączki (25-30%) mastopatia mastalgia, mastodynia mlekotok (30%) Mężczyźni pubertas tarda hypogonadyzm astenozoospermia impotencja niepłodność ginekomastia mlekotok

14 Wpływ hyperprolaktynemii na jajnik
zaburzenia steroidogenezy antagonizowanie działania FSH na komórki ziarniste hamowanie działania LH na komórki śródmiąższowe i produkcję steroidów zaburzenia owulacji zaburzenia luteinizacji niewydolność ciałka żółtego

15 Hyperprolaktynemia objawy
bóle głowy, zaburzenia widzenia labilność emocjonalna depresja spadek libido przyrost masy ciała trądzik nadmierne owłosienie osteopenia

16 Fizjologiczne przyczyny hyperprolaktynemii
ciąża połóg wysiłek fizyczny stymulacja sutków stres sen seks wkładka wewnątrzmaciczna

17 Patologiczne przyczyny wzrostu sekrecji PRL
guzy okolicy podwzgórza i przysadki mózgowej uszkodzenia podwzgórza i przysadki mózgowej niedoczynność tarczycy ciężkie choroby wątroby i nerek urazy śródpiersia i rdzenia kręgowego

18 Endokrynne przyczyny wzrostu sekrecji PRL
pierwotna niedoczynność tarczycy wtórna nadczynność tarczycy choroba Addisona zespół Nelsona zespół Sheena zespół Cushinga akromegalia

19 Farmakologiczne przyczyny hyperprolaktynemii
TRH estrogeny antagoniści dopaminy cymetydyna inhibitory MAO werapamil metylodopamina metoklopramid

20 Guzy przysadki mózgowej
microadenoma średnica < 1 cm macroadenoma średnica > 1 cm powodują zaburzenia miesiączkowania i mlekotok (u 15-40% kobiet z hyperprolaktynemią) stwierdzane u 10-30% kobiet podczas autopsji (Kleinberg)

21 Rozpoznawanie hyperprolaktynemii
objawy kliniczne badania biochemiczne testy dynamiczne (TRH, MCT) nocny profil prolaktynemii badania wizualizacyjne

22 Leczenie hyperprolaktynemii
Przyczynowe w niedoczynności tarczycy przewlekłej niewydolności nerek w chorobach wątroby

23 Leczenie hyperprolaktynemii
Operacyjne resekcja przezklinowa gamma knife w przypadkach makrogruczolaków nie reagujących na leczenie farmakologiczne w przypadkach nasilonego wzrostu wewnątrzczaszkowego

24 Leczenie hyperprolaktynemii
Leki obniżające stężenie PRL dopamina noradrenalina agoniści dopaminy alpha-dopa witamina B6 glikokortykoidy apomorfina

25 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne bromokryptyna alkaloid sporyszu, półsyntetyczna pochodna ergotaminy agonista receptora D2 antaginista receptora D1 pobudza metabolizm prolaktyny hamuje wydzielanie prolaktyny z komórek laktotropowych

26 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne bromokryptyna czas półtrwania 4h obniża stężenie PRL po 2 godz. (per os) w 90% wiąże się z białkami metabolizowana w wątrobie wydalana głównie z kałem

27 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne bromokryptyna - preparaty Bromergon tabl. 2,5 i 10 mg Bromocorn tabl. 2,87 mg Ergolaktyna tabl. 2,5 mg Parlodel tabl. 2,5; 5 i 10 mg Parlodel LAR 50 mg in amp. Serocriptin tabl. 2,5 mg

28 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne cabergolina pochodna sporyszu najskuteczniejszy i najlepiej tolerowany agonista receptora D2 okres półtrwania h efekt terapeutyczny 1-4 tygodnie normalizacja stężenia PRL %

29 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne cabergolina - preparaty Dostinex tabl. 0,5 mg

30 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne pergolid syntetyczna pochodna sporyszu (klawina) agonista receptorów D1 i D2 obniża stężenie GH i LH efekt terapeutyczny 4-8 h

31 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne pergolid - preparaty Permax tabl. 0,05; 0,25 i 1 mg Celance tabl. 0,05; 0,25 i 1 mg

32 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne chinagolid nie jest pochodną sporyszu agonista receptora D2 obniża PRL w 50% nie wpływa na hormony tropowe przysadki czas półtrwania 12 h działanie 24 h wiązanie z białkami osocza w 90%

33 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne chinagolid - preparaty Norprolac tabl. 25, 50, 75 i 150 g

34 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne metergolina pochodna sporyszu agonista dopaminy zmniejsza wydzielanie PRL i GH preparaty Liserdol tabl. 4 mg

35 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne lizuryd półsyntetyczna pochodna sporyszu agonista dopaminy obwodowe działanie antyserotoninergiczne obniża wydzielanie PRL i GH metabolizowany w wątrobie

36 Leczenie hyperprolaktynemii
Farmakologiczne lizuryd - preparaty Lysenyl tabl. 0,025 mg Lysenyl forte tabl. 0,2 mg Depergin tabl. 0,2; 0,5 i 1 mg Cuvalid tabl. 0,025 mg

37 Leczenie hyperprolaktynemii
Objawy niepożądane agonistów dopaminy: nudności wymioty zawroty i bóle głowy hypotonia ortostatyczna trudności w koncentracji bóle mięśniowe uderzenia gorąca suchość w ustach

38 Hyperprolaktynemia kontrola leczenia
oznaczanie PRL po 6 tygodniach leczenia czas leczenia ok. 2-3 lata w przypadku gruczolaków kontrolne MRI/CT po 6/12 m-cach leczenia prawidłowy poziom PRL nie jest (!!!) dowodem regresji guza możliwość zaniku gruczolaka przysadki podczas leczenia

39 Hyperprolaktynemia a ciąża
postępowanie zachowawcze brak danych klinicznych o toksycznym wpływie agonistów dopaminy na płód dopuszczalne leczenie operacyjne w przypadku wzrostu makrogruczolaków z nasilonymi objawami neurologicznymi i okulistycznymi

40 Hyperprolaktynemia a hormonalna antykoncepcja dwuskładnikowa (OC)
występuje u: 40 % kobiet stosujących wysokoestrogenowe OC (50 gEE) 20-30% kobiet stosujących średnioestrogenowe OC (35 gEE) można stosować bromokryptynę z OC w przypadku hiperprolaktynemii o etiologii innej niż gruczolak przysadki

41 Benign breast disease BBT
Łagodne choroby sutka Benign breast disease BBT

42 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Niezłośliwe zmiany w sutku, zaburzające jego strukturę i funkcję

43 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Etiopatogeneza estrogeny niedobór progesteronu prolaktyna hormony tarczycy metyloksantyny

44 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Etiopatogeneza estrogeny nasilenie podziałów komórkowych działanie mitogenne względny hyperestrogenizm

45 Estrogeny a dysplazja gruczołów sutkowych

46 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Etiopatogeneza niedobór progesteronu zmniejszona aktywność enzymów dezaktywujących estrogeny hydroksylazy (E2E1) 17 hydroksy-oksydoreduktazy steroidowej (E1E3) sulfotransferazy (E1 siarczan estronu  całkowite zablokowanie działania puli estrogenowej) brak blokowania transkrypcji DNA i resyntezy RE w tkance docelowej obrzęk tkanki łącznej hyperestrogenizm względny

47 Częstość występowania zmian w sutkach w zależności od wieku

48 Objawy kliniczne BBD mastodynia 30 – 60% zmiany o charakterze
guzowatym – 36% torbielowatym – 15% mastalgia – 14% objawy zapalenia sutka 6 – 10% mlekotok – 10% inne < 1% zmiany skórne przetoki mleczne wciągnięcie brodawki sutkowej

49 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Mastalgia okresowy lub stały ból zlokalizowany w gruczołach sutkowych

50 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
mastalgia cykliczna niecykliczna przyczyny zaburzenia hormonalne leki urazy stany zapalne półpasiec charakterystyka bólu obustronny tępy, uczucie ciężaru KGZ występuje w II fazie cyklu miesiączkowego najczęściej u nieródek jednostronny ostry bez związku z fazą cyklu miesiączkowego bez związku ze stosowanymi lekami leczenie hormonalne objawowe przyczynowe

51 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Mlekotok każda wydzielina z brodawki sutkowej, uzyskana w drodze samoistnego wycieku lub ucisku, poza okresem ciąży i laktacji

52 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Mlekotok - rodzaje: jedno- lub obustronny samoistny lub uciskowy kolor wydzieliny: surowiczy biało-mleczny zielonkawy lub krwisty

53 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Mlekotok skala Friesen -Tolis I stopień: kilka kropli przy ucisku II stopień: ok. 1 ml przy ucisku III stopień: okresowo występujący mlekotok samoistny IV stopień: masywny, stały wyciek z sutka

54 Podział histopatologiczny
zmiany o charakterze dysplazji gruczolakowłókniak (fibroadenoma) gruczolakowłókniak wielkokomórkowy gruczolakowłókniak młodzieńczy ropień odpryskowiak gruczolak cewkowy polip nabłonkowy brodawczak wewnątrzprzewodowy

55 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Fibroadenoma (FA) zmiana łagodna pojedynczy, dobrze odgraniczony guzek średnica do 2-3 cm najczęściej występuje w rż. do 1995 roku opisano ponad 100 przypadków konwersji FA w ca mammae (Bland 1995)

56 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Fibroadenoma (FA) - leczenie biopsja cienkoigłowa sutka leczenie chirurgiczne z oceną histopatologiczną guza monitorowanie ultrasonograficzne i hormonalne

57 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Ropień (abscess) występuje podczas laktacji podbrodawkowe poszerzenie lub zaczopowanie przewodów mlecznych nadkażenie bakteryjne St. aureus E. coli beztlenowce

58 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Ropień (abscess) objawy kliniczne: twardy, bolesny, ucieplony guz piersi zaczerwienienie skóry nad guzem czasem przetoka ropna leczenie antybiotykoterapia drenaż ropnia leczenie miejscowe

59 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Polip nabłonkowy (epithelial papilloma) Brodawczak wewnątrzprzewodowy (intraductal papilloma) guz z komórek tkanki nabłonkowej wzrost egzofityczny do światła przewodów mlecznych objawy: lokalizacja zabrodawkowa krwisty wyciek z brodawki sutkowej postępowanie leczenie chirurgiczne z badaniem śródoperacyjnym

60 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Gynecomastia obecność rozwiniętego gruczołu sutkowego u mężczyzn często rozwija się w rż. może występować w różnym wieku zmiany hormonalne:  T  LH  SHBG  obwodowej konwersji androgenów

61 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Gynecomastia - przyczyny hyperprolaktynemia prawdziwy hermafrodytyzm guzy gonadalne (thecoma, leydigioma, sertolioma) guzy germinalne (chorioncarcinoma, seminoma, theratoma, ca embrionale) rak płuc

62 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Gynecomastia - przyczyny marskość wątroby przerost nadnerczy zespół Klinefeltera - XXY zespół Kalmanna uszkodzenia i urazy jąder polekowa

63 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Rzadkie zespoły kliniczne zespół Poland niedorozwój mięśni klatki piersiowej brak jednego gruczołu sutkowego często dodatkowa brodawka sutkowa

64 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Rzadkie zespoły kliniczne zespół Mondora zakrzepica żył powierzchownych ściany klatki piersiowej spotykany w przebiegu chorób nowotworowych

65 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Diagnostyka test potrójny badanie palpacyjne badanie wizualizacyjne Mammografia USG badanie histopatologiczne materiału pobranego w wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej

66 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Leczenie leki antygonadotropinowe danazol analogi GnRH antyestrogeny octan medrojksyprogesteronu antagoniści receptorów estrogenowych tamoksifen toremifen dryloksyfen aminoglutetymid agoniści receptora D2

67 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Leczenie wspomagające progestageny stosowane miejscowo witamina A spironolakton dieta ograniczenie spożycia: kawy herbaty kakao czekolady przypraw

68 Łagodne choroby sutka benign breast disease (BBD)
Farmakologiczne leczenie zmian dysplastycznych w gruczołach sutkowych powinno być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach po ustaleniu przyczyny wywołującej chorobę Leczenie musi być wnikliwie monitorowane z uwagi na szereg objawów ubocznych i działań niepożądanych leków