ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA

miesiączka (menses) cykliczne krwawienie z dróg rodnych występujące u dojrzałej płciowo kobiety od menarche do menopauzy, spowodowane przemianami zachodzącymi w błonie śluzowej macicy pod wpływem hormonów jajnika

menarche pierwsza miesiączka w życiu kobiety od greckiego: men – miesiąc arche - początek występuje między 9 a 16 rokiem życia w Polsce średnio 12,8  0,39 r.ż.

menopauza ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której następuje co najmniej 6-12 miesięczna przerwa w samoistnym miesiączkowaniu występuje między 45 a 55 rokiem życia W Polsce średnio 51,4 lat

eumenorrhoea prawidłowe miesiączkowanie regularne, cykliczne krwawienia z macicy, o prawidłowym czasie trwania i nasileniu długość cykli: 25 - 35 dni długość krwawienia: 3 - 5 dni fizjologiczna utrata krwi: 30 - 70 ml

KLINICZNY PODZIAŁ ZABURZEŃ MIESIĄCZKOWANIA ze względu na: długość cyklu miesiączkowego nasilenie (obfitość) krwawienia miesiączkowego bolesność miesiączek

Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego: polymenorrhoea skrócenie cyklu miesiączkowego < 25 dni = zbyt częste miesiączkowanie przyczyny: cykle bezowulacyjne niewydolność ciałka żółtego skrócenie fazy folikularnej (dojrzewania pęcherzyka jajnikowego)

Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego: oligomenorrhoea wydłużone cykle miesiączkowe = zbyt rzadkie miesiączkowanie długość cykli między 36 a 42 dni amenorrhoea intermittens cykle miesiączkowe wydłużone występowanie krwawień miesiączkowych co 43 dni - 6 miesięcy przyczyny: cykle bezowulacyjne niewydolność ciałka żółtego wydłużenie fazy folikularnej cyklu

Zmiany długości trwania cyklu miesiączkowego: amenorrhoea secundaria wtórny brak miesiączki, u kobiety uprzednio miesiączkującej brak miesiączki ponad 6 miesięcy przyczyny: zaburzenia czynności osi podwzgórze – przysadka – jajnik 75% pourodzeniowy przerost nadnerczy 5,4% atrezja macicy 4,8% zespół policystycznych jajników 3,2%

Zaburzenia miesiączkowania: amenorrhoea primaria pierwotny brak miesiączki u dziewcząt, które ukończyły 16 r.ż. amenorrhoea paraprimaria pierwsza miesiączka życiu, która wystąpiła po terapii hormonalnej brak miesiączki 12 miesięcy od menarche

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki: dysgenezja gonad 19% hypoplazja jajników 15% niewydolność podwzgórza 14% zespół Rokitansky’ego - Küstnera 9% interseksualizm 8% wrodzony przerost nadnerczy 7% zespół braku wrażliwości na androgeny 7% guzy przysadki mózgowej 4%

Zmiany nasilenia krwawienia miesiączkowego: hypomenorrhoea skąpe krwawienia miesiączkowe krótkotrwałe, 1-2 dniowe miesiączki utrata krwi poniżej 30 ml hypermenorrhoea nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe długotrwałe, 5-7 dniowe miesiączki utrata krwi ponad 100 ml

Zmiany nasilenia krwawienia miesiączkowego menorrhagiae bardzo obfite (krwotoczne) krwawienie miesiączkowe przyczyny: zmiany organiczne endometrium zozrosty endometrium polipy endometrium mięśniaki podśluzówkowe zmiany zapalne endometrium zaburzenia krzepnięcia krwi

metrorrhagiae metrorrhagiae juvenilis metrorrhagiae climacterica nieregularne (acykliczne), przedłużające się krwawienie z macicy, występujące poza terminem miesiączki metrorrhagiae juvenilis acykliczne krwawienie, trwające ponad 10 dni u młodych kobiet metrorrhagiae climacterica krwawienie z macicy, występujące u kobiety 6-12 miesięcy po menopauzie wymaga zawsze diagnostyki i badania histopatologicznego

Przyczyny metrorrhagiae: organiczne rozrosty endometrium polipy endometrium adenocarcinoma czynnościowe cykle bezowulacyjne (80%) niewydolność ciałka żółtego atrofia błony śluzowej macicy zmiany zapalne endometrium pseudoczynnościowe endokrynopatie choroby nerek i wątroby otyłość leki antykoagulanty antykoncepcja hormonalna hormonalna terapia zastępcza (HRT) leki psychotropowe glikozydy naparstnicy

Zmiany nasilenia krwawienia miesiaczkowego menometrorrhagiae bardzo obfite krwawienie miesiączkowe przedłużające się ponad10 dni występujące w terminie miesiączki

ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA Podział wg WHO, 1976 r.

Schemat diagnostyki zaburzeń cyklu miesiączkowego (wg WHO) Oznaczenie stężenia PRL Próba P Próba EP Oznaczenie stężenia FSH   Grupa 5 Grupa 6 Grupa 2  Lub N dodatnia ujemna Grupa 3

oznaczenia hormonalne GRUPA 1 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) obraz kliniczny brak miesiączki (zwykle wtórny) oznaczenia hormonalne  FSH LH testy czynnościowe z klomifenem najczęściej ujemny odpowiedź gonadotropin po GnRH brak lub zmniejszona rezerwa LH

terapia estrogenowo-progesteronowa (HRT) stymulacja jajeczkowania: GRUPA 1 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypogonadotropowy) postępowania lecznicze terapia estrogenowa terapia estrogenowo-progesteronowa (HRT) stymulacja jajeczkowania: gonadotropiny pomenopauzalne analogi GnRH-pulsacyjnie cytrynian klomifenu leczenie psychiatryczne jadłowstręt psychiczny bulimia psychoterapia dieta ograniczenie wysiłku fizycznego

oznaczenia hormonalne GRUPA 2 Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm normogonadotropowy) obraz kliniczny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania cykle bezowulacyjne niedomoga lutealna oznaczenia hormonalne N lub  FSH N lub LH testy czynnościowe dodatnia próba progesteronowa dodatni z klomifenem prawidłowa odpowiedź gonadotropin po GnRH

suplementacja progesteronowa w II fazie cyklu miesiączkowego GRUPA 2 Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm normogonadotropowy) postępowania lecznicze suplementacja progesteronowa w II fazie cyklu miesiączkowego dydrogesteron octan medroksyprogesteronu stymulacja jajeczkowania gonadotropiny pulsacyjnie analogi GnRH cytrynian klomifenu

oznaczenia hormonalne GRUPA 3 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypergonadotropowy) obraz kliniczny pierwotny lub wtórny brak miesiączki przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników zespół braku wrażliwości jajników na gonadotropiny zaburzenia rozwoju cielesno-płciowego dysgenezja gonad oznaczenia hormonalne FSH LH E2 testy czynnościowe ujemna próba progesteronowa dodatnia próba estrogenowo-progesteronowa

terapia estrogenowo-progesteronowa( HRT) leczenie operacyjne GRUPA 3 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa (hypogonadyzm hypergonadotropowy) postępowania lecznicze terapia estrogenowo-progesteronowa( HRT) leczenie operacyjne usunięcie dysgenetycznych gonad glikokortykosteroidy zespoły nadnerczowo-płciowe antyandrogeny

GRUPA 4 Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości macicy obraz kliniczny pierwotny lub wtórny brak miesiączki wady macicy zespół Ashermanna zespół Nettera oznaczenia hormonalne N FSH N LH N E2 testy czynnościowe ujemna próba progesteronowa ujemna próba estrogenowo-progesteronowa

GRUPA 4 Wrodzone lub nabyte nieprawidłowości macicy postępowanie lecznicze leczenie operacyjne laparoskopia histeroskopia

oznaczenia hormonalne GRUPA 5 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę (PRL) obraz kliniczny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania objawy guza przysadki oznaczenia hormonalne PRL  E2 zaburzenia rytmu wydzielania FSH i LH testy czynnościowe z tyreoliberyną (TRH) z metoklopramidem ujemna próba estrogenowo-progesteronowa profil nocny wydzielania prolaktyny

leczenie neurochirurgiczne GRUPA 5 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę (PRL) postępowanie lecznicze leczenie neurochirurgiczne

oznaczenia hormonalne GRUPA 6 Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyper prolaktynemią obraz kliniczny wtórny brak miesiączki zaburzenia miesiączkowania cykle bezowulacyjne niedomoga lutealna oznaczenia hormonalne PRL N lub  E2 zaburzenia rytmu wydzielania FSH i LH testy czynnościowe z tyreoliberyną (TRH) z metoklopramidem ujemna próba estrogenowo-progesteronowa profil nocny wydzielania prolaktyny

GRUPA 6 Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyper prolaktynemią postępowanie lecznicze agoniści dopaminy bromokryptyna chinagolid kabergolina

oznaczenia hormonalne GRUPA 7 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej zmiany pourazowe, pozapalne obraz kliniczny wtórny brak miesiączki objawy guza przysadki zespół pustego siodła oznaczenia hormonalne niecharakterystyczne N lub  E2 N lub  FSH i LH

leczenie neurochirurgiczne GRUPA 7 Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (zmiany pourazowe, pozapalne) postępowanie lecznicze leczenie neurochirurgiczne

Niewydolność ciałka żółtego

Niewydolność ciałka żółtego niedostateczne wytwarzanie progesteronu przez ciałko żółte w II fazie cyklu Jones GE. JAMA (1949) .

Niewydolność ciałka żółtego obraz kliniczny krótka faza lutealna czas trwania < 10 dni prawidłowe stężenie progesteronu niewydolna faza lutealna prawidłowy czas trwania (12-14 dni) obniżone stężenie progesteronu

Krótka faza lutealna skrócony okres (< 10 dni) między szczytem wyrzutu LH a początkiem krwawienia miesiączkowego prawidłowa charakterystyka pulsacyjnego wydzielania FSH i LH obniżone średnie stężenia FSH i LH stosunek LH/FSH < 1 obniżone stężenie maksymalne progesteronu prawidłowy obraz histopatologiczny endometrium

Niewydolna faza lutealna prawidłowa długość cyklu miesiączkowego niedostateczne wytwarzanie progesteronu obraz histopatologiczny endometrium: przedłużona proliferacja opóźniona sekrecja nierównomierna transformacja sekrecyjna endometrium wpływ na płodność niepłodność (3-4%) poronienia nawykowe (ok. 5%)

Niewydolność ciałka żółtego przyczyny przysadkowe: niedostateczna lub asynchroniczna stymulacja FSH/LH spadek wydzielania FSH w fazie po miesiączkowej niedostateczne stężenie FSH i LH w okresie piku owulacyjnego hyperprolaktynemia

Niewydolność ciałka żółtego przyczyny jajnikowe: nieprawidłowa odpowiedź jajników na prawidłową stymulację gonadotropin nieprawidłowości chromosomalne prowadzące do zmniejszenia liczby pęcherzyków we wczesnej fazie folikularnej zmniejszona ilość RLH wadliwa budowa RLH

Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (1) pomiar porannej podstawowej temperatury ciała (BBT) ocena długości trwania fazy lutealnej ocena stężenia progesteronu pojedyncze oznaczenie wielokrotne oznaczenia codzienne oznaczenia = „indeks lutealny”

Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (2) ocena stężenia pregnandiolu w moczu ocena stężenia progesteronu w ślinie oznaczenie stężenia gonadotropin w surowicy ocena endometrium !!! - ocena histologiczna - analiza morfometryczna oznaczanie ilości receptorów dla E2 i P w endometrium

Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (3) oznaczanie poziomu progesteronu (P) pojedyncze oznaczenie stężenia P < 10 - 15 ng/ml dwukrotny pomiar stężenia P < 25 ng/ml codzienne oznaczanie stężenia P (indeks lutealny) < 105 nmmol/l

Niewydolność ciałka żółtego rozpoznanie (4) ocena obrazu histopatologicznego błony śluzowej macicy pomiędzy 22-24 d.c opóźnione dojrzewanie endometrium w stosunku do fazy cyklu miesiączkowego 2 - 3 dni opóźnienia fazowego

Niewydolność ciałka żółtego zasady leczenia suplementacja progesteronowa II fazy cyklu (16-25 d.c.) ludzka gonadotropina kosmówkowa cytrynian klomifenu ludzkie gonadotropiny menopauzalne analogi GnRH bromokryptyna

Bolesne miesiączkowanie

Bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea) bóle o charakterze skurczowym w podbrzuszu i w okolicy krzyżowo - lędźwiowej kręgosłupa występujące podczas miesiączki

Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhoea) bóle podbrzusza zespół towarzyszących objawów nudności i/lub wymioty wzmożone napięcie i bolesność piersi bóle głowy omdlenia

Bolesne miesiączkowanie rodzaje pierwotne - samoistne brak makroskopowo uchwytnych zmian chorobowych w obrębie miednicy mniejszej wtórne - nabyte patologiczne zmiany w obrębie miednicy mniejszej, wywołujące dolegliwości bólowe

Pierwotne bolesne miesiączkowanie pojawienie się dolegliwości po ok. 6-12 miesiącach od menarche nasilenie dolegliwości z wiekiem największe nasilenie dolegliwości w wieku 23-27 lat złagodzenie dolegliwości po porodzie

Pierwotne bolesne miesiączkowanie rodzaje o typie skurczowym ból w dole brzucha i okolicy krzyżowej początek dolegliwości w 1. dniu krwawienia o typie przekrwiennym dolegliwości do 2 dni przed miesiączką uczucie ogólnego dyskomfortu

Pierwotne bolesne miesiączkowanie etiologia zwiększona synteza PGE2 i PGF2a w endometrium czynniki psychogenne czynnik szyjkowy zaburzenia hormonalne czynniki konstytucjonalne

Pierwotne bolesne miesiączkowanie rozpoznawanie wywiad ogólny i ginekologiczny badanie ginekologiczne prawidłowa budowa narządu rodnego USG narządu rodnego i miednicy mniejszej cytologia posiew z kanału szyjki macicy laparoskopia

Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (1) Inhibitory syntezy prostaglandyn Ibuprofen 0,4 - 0,8 g 3 - 4 x dz. Kwas mefenamowy 0, 25 - 0,5 g - 4 x dz. Naproxen 0,5 g - 2 x dz. inne salicylany oksykamy pochodne pirazolonu

Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (2) leki blokujące owulację antykoncepcja hormonalna dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna oparta na gestagenach mini pills injekcje domięśniowe (Depo Provera) spazmolityki  - mimetyki blokery kanałów wapniowych

Pierwotne bolesne miesiączkowanie leczenie (3) suplementacja witaminowa witamina B6 0,05 - 0,1 4 x dziennie suplementacja solami wapnia i magnezu akupunktura, akupresura techniki relaksacyjne poradnictwo psycholog seksuolog

Wtórne bolesne miesiączkowanie pojawienie się dolegliwości w 2. - 3. dekadzie życia dolegliwości o stałym nasileniu promieniowanie bólu do pachwin oraz okolicy krzyżowo - lędźwiowej towarzysząca dyspareunia czasami współistniejąca niepłodność

Wtórne bolesne miesiączkowanie przyczyny (1) endometrioza mięśniaki macicy adenomioza polipy szyjki macicy endometrium wkładka wewnątrzmaciczna

Wtórne bolesne miesiączkowanie przyczyny (2) stany zapalene narządów miednicy mniejszej choroby przenoszone drogą płciową torbiele jajników wady rozwojowe narządu rodnego obecność zrostów w miednicy mniejszej czynniki psychogenne

Wtórne bolesne miesiączkowanie leczenie przyczynowe