CIĄŻA - ASPEKTY IMMUNOLOGICZNE Katarzyna Bednarek II Klinika Położnictwa i Ginekologii w Warszawie

Dlaczego warto się tym zainteresować? Ciąża to cud przeżycia połowicznie obcego antygenowo allograftu płodowego w potencjalnie wrogim organizmie matki Przyszłość antykoncepcji, terapii nowotworów, chorych po przeszczepach

Cztery ważne pytania Co robi płód, aby uniknąć odrzucenia? Jaka jest rola trofoblastu? Czy macica jest naprawdę organem uprzywilejowanym immunologicznie? Jakie zjawiska w organizmie matki zapewniają przetrwanie i rozwój płodu?

Modele immunologicznej tolerancji płodu płód łożysko macica matka niska antygenowość brak antygenów organ uprzywilejowany immunologicznie globalna niespecyficzna immunosupresja swoista supresja odpowiedzi komórkowej maskowanie antygenów częściowa blokada aferentna odpowiedzi imm. swoiste czynniki blokujące lokalna niespecyficzna immunosupresja

Czynniki płodowe Alfa-fetoproteina Naturalne komórki supresorowe Komórki veto Przeciwciała IgM przeciwko limfocytom Tc

Rola trofoblastu Słaba ekspresja antygenów układu HLA Maskowanie antygenów Absorbcja przeciwciał matki Odporność na reakcje cytotoksyczne Czynniki hamujące aktywność kom. K, NK i Tc Komórki supresorowe Hormony Prostaglandyny Bariera mukopolisacharydowa

Rola ciężarnej macicy Częściowa blokada drogi wstępującej odpowiedzi immunologicznej Organ uprzywilejowany immunologicznie Miejscowe działanie hormonów sterydowych

Czynniki matczyne Alfa2-makroglobulina Uromodulina Kompleksy immunologiczne Komórki supresorowe Przeciwciała blokujące Wczesny czynnik ciążowy

Czy to immunologia? niepłodność i poronienia nawykowe nadciśnienie indukowane ciążą wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu cukrzyca ciężarnych cholestaza ciężarnych ciąża pozamaciczna przedwczesne odpłynięcie wód płodowych przedwczesne odklejenie łożyska poród przedwczesny małowodzie, wady płodu

Nadciśnienie indukowane ciążą Molekuły adhezyjne Zaburzenia równowagi Th1/Th2 Makrofagi i cytokiny prozapalne Antygeny zgodności tkankowej Zmiany stosunku limfocytów Th do Ts Inne zaburzenia immunologiczne

Niepłodność Przeciwciała przeciwplemnikowych zarówno u kobiet i u mężczyzn Przeciwciała przeciwko osłonce przezroczystej komórki jajowej Przeciwciała przeciwko tkance jajnikowej

Poronienia nawykowe (RSA) Kolejno 3 lub więcej strat ciąż z tym samym partnerem (klinicznie - 2 lub więcej) Ok. 2% kobiet w wieku rozrodczym 5% par 2 kolejnych poronień, 2% 3 lub więcej 17-31% po indukcji owulacji, 18-34% w rozrodzie wspomaganym (IVF 12-25%) 60-80% pacjentek z RSA ma nieustaloną etiologię

Cz. autoimmunologiczne Przeciwciała antyfosfolipidowe (APL), przeciwtoczniowe (LA), przeciwjądrowe, antytarczycowe, antyplemnikowe i limfocytotoksyczne Przeciwciała antyfospolipidowe IgG, IgM, (IgA) - wiążą anionowe fosfolipidy błon komórkowych i składników osocza 10-65% chorych i 2-6% zdrowych APL: przeciwko kardiolipinie, fosfatydyloserynie, fosfatydyloetanoloaminie, β2 glikoproteinie I 3-14% chorych i 2,3-3% zdrowych LA

APL w ciąży W ciążach niskiego ryzyka 3-7 x wzrost ryzyka poronienia W ciążach wysokiego ryzyka poronienia występują w 90% Ekspozycja fosfolipidów powierzchni trofoblastu Dysfunkcja trofoblastu (poronienie, niepełnowartościowe łożysko oraz transport) Zahamowanie zdolności migracyjnej trofoblastu (niedostateczne zagnieżdżenie, PIH)

APL w ciąży cd. Zaburzenia koagulogiczne: obniżenie stężenia białka S, mutację cz. V Leiden, inaktywacja białka C i β2 glikoproteiny I, adhezję płytek do śródbłonka, ich agregację i uszkodzenie błon komórkowych, uszkodzenie śródbłonka uszkadzają trofoblast tętnic spiralnych oraz powierzchnię syncytiotrofoblastu

APL w ciąży cd. Zahamowanie syntezy prostacykliny) Zwiększoną ekspresję molekuł adhezyjnych na śródbłonku Zwiększoną sekrecję prozapalnych cytokin Zaburzenia transdukcji sygnału międzykomórkowego np. zmniejszenia wydzielania hCG i hPL o ok. 40%

Zsp. antyfosfolipidowy 5-15% RSA o podłożu immunologicznym. Odpowiada za: niepłodność, ciążę ektopową, poród przedwczesny, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedwczesnego oddzielenia łożyska, przenoszenie ciąży, IUGR, PIH, małowodzie, wady i zaburzenia rytmu serca płodu 80-90% ciąż kobiet z wysokimi stężeniami APL to ciąże wysokiego ryzyka, z których 2/3 ulega poronieniu.

Definicja współistnienie co najmniej jednego objawu klinicznego i jednego laboratoryjnego. Objawy kliniczne: ≥ 1 epizod zakrzepowy tętniczy, żylny z wyjątkiem żył powierzch. (doppler lub histopat.) ≥ 1 obumarcie wcześniej prawidł. płodu >10 tyg. ≥ 1 poród <34 tyg. ciąży płodu o prawidłowej morfologii z PIH lub IUGR ≥ 3 kolejnych poronień do 10 tyg. ciąży po wykluczeniu wad narządu rodnego, zaburzeń genetycznych i hormonalnych.

Definicja cd. Objawy laboratoryjne: 1. ACA w mianach średnich/wysokich w klasie IgG > 30 GPLU/ml lub IgM > 30 MPLU/ml w dwukrotnie pobranych próbkach w odstępie 6 tygodni 2. dwukrotnie dodatnie LA w odstępie 6 tygodni wydłużone : APTT, czas kaolinowo-kefalinowy, czas reptylazowy, czas protrombinowy i brak normalizacji po dodaniu prawidłowego osocza ubogopłytkowego oraz skrócenie lub normalizacja po zmieszaniu z nadmiarem fosfolipidów po wykluczeniu innych koagulopatii

Leczenie 1.  ASA - 80mg/d od II fazy cyklu lub od HCG(+), do 7 dni przed planowanym porodem złoty standard: aspiryna z heparyną 2.  Heparyna - 5 tys. drobnocząsteczkowej 2x/d ic pod kontrolą APTT lub Clexanne 0.02 1x/d w stałych dawkach lub zwiększanych co trymestr od II fazy cyklu lub od HCG(+) lub FHR w USG, do 6-12 godzin przed porodem. 3.  Prednizon (gł. zsp.wtórne) – 20-60 mg/d 4.  IVIG (II rzutu) – 400-500 mg/kg m.c./d

Cz. alloimmunologiczne Przesunięcie równowagi Th1/ Th2 do Thl zmniejszenie syntezy hCG hamuje inwazję, proliferację trofoblastu powoduje apoptozę komórek trofoblastu wzrost ekspresji w trofoblaście ICAM-1 Wzrost liczby i cytotoksyczności komórek NK (produkcja cytokin typu Th1)

Cz. alloimmunologiczne cd Limfocyty T i komórki NK bezpośrednia cytoliza trofoblastu indukowanie procesów zakrzepowych defekt mechanizmów supresorowych Wzrost liczby limfocytów B (przeciwciała przeciwko estrogenom, progesteronowi, HCG) HLA-DR1 i DR3 2-5x wzrost ryzyka RSA (nadmierne wydzielanie i wrażliwość na takie cytokiny jak: TNF-a i IL-2)

Diagnostyka Brak wiarygodnego, jednoznacznego testu Proponuje się: ocena obecności w surowicy przeciwciał limfocytotoksycznych lub przeciwciał blokujących, ocena wpływu embriotoksycznego surowicy, oznaczanie antygenów HLA partnerów, ocena odsetka i aktywności komórek NK Powtarzające się poronienia samoistne o podłożu alloimmunologicznym - RSA o niewyjaśnionej etiologii

Leczenie Immunoterapia bierna dożylne preparaty poliwalentnych immunoglobulin IVIG, (przeciwciała blokujące i antyidiotypowe). Od drugiej fazy cyklu lub zaraz na początku ciąży od 0,3 do 0,5g IVIG na kilogram masy ciała, w odstępach 3-4 tyg.do 28 tygodnia ciąży.

Leczenie Immunizacja czynna - najczęstsza Szczepienie limfocytami partnera (indukcia ochronnej odpowiedzi immunologicznej) Skuteczność od 0% do 87% (ICZMP – 82-87%) Limfocyty partnera lub dawcy 40-900 x 106 Droga podania iv, is, sc lub mieszana Jednorazowo lub kilkakrotnie Przed, w trakcie ciąży, techniki mieszane

Tabela II. Kryteria kwalifikacji do alloimmunizacji (A. Malinowski) Badanie Pożądany wynik Wywiad Kariotyp Anatomia narządów rodnych PRL, E2, LH/FSH, T3, T4, TSH, glukoza, mocznik, kreatynina Biopsja rysowa endometrium w fazie przedmiesiączkowej TORCH Czas kaolinowo-kefalinowy – LA? Przeciwciała antykardiolipinowe Przeciwciała przeciwjądrowe Przeciwciała limfocytotoksyczne ≥ 3(2) następujących po sobie poronień samoistnych z tym samym partnerem Prawidłowy u obu partnerów Prawidłowy HSG lub histeroskopia Prawidłowe   Brak oznak przewlekłego endometritis i niewydolności fazy lutealnej Brak oznak infekcji (ujemne miana) Prawidłowy Niskie stężenia lub lecz. ASA/ heparyna ≤ 1:160 i brak ch. autoimmunologicznej Nieobecne

Leczenie cd. Schemat CZMP > 100 x 106 ze 100 ml krwi dawcy, śród- i podskórnie (iv jest o 30% mniej skuteczna) w ok. przedramion Co najmniej dwie alloimmunizację przed ciążą (co 4 tyg.) oraz jedna na początku ciąży (507 tyg. ciąży) Brak ciąży przez 6 mies. - ew. ponowna alloimmunizację

Powikłania Przeniesienie cz. infekcyjnych – badania partnera Ch. przeszczep vs biorcy – oczyszczone limfocyty Rozwój chorób o podłożu autoimmunologicznym. Uczulenie matki erytrocytami dawcy i choroba hemolitycznej noworodka – płyn lizujący Uczulenie matki wobec antygenów płytek krwi lub granulocytów z możliwością rozwoju małopłytkowości lub granulocytopenii płodu lub noworodka.

Proponowany schemat postępowania diagnostycznego z RSA ≥2 kolejnych poronień samoistnych (u kobiet posiadających dziecko > 2) Badania: ginekologiczne (USG*, HSG, biopsja endometrium) hormonalne (LH*, FSH*,pogesteron*, PRL,E2,TSH**,T3**,T4**) mikrobiologiczne (TORCH**, chlamydia**) genetyczne partnerów* autoimmunologiczne (LA**, ACA**, ANA) nasienie u partnera* APTT*, VDRL*, morfologia**, jonogram**, mocznik**, kreatynina**, AsPAT**, ALAT**, GGTP**, glukoza**, AT III**, białko C i S**, czynnik V Leiden** Ocena przeciwciał limfocytotoksycznych (ew. IVIG) Badania u. partnera: HIV,WR, CMW, HBs, anty HCV   Immunizacja limfocytami partnera lub dawcy * w USA obowiązujące badania po 2 stratach ciąż i ** po 3 stratach.

Pomimo osiągnięć ostatniej dekady w badaniach nad immunologią ciąży wciąż istnieją kontrowersje dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentek z RSA. Wprowadzenie nowych metod immunoterapii może być szansą posiadania potomstwa dla wielu par z niepowodzeniami rozrodu.