CHOROBY SERCA W CIĄŻY lek. med. Julia Zaręba-Szczudlik

ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA PODCZAS CIĄŻY:  czynności serca o średnio10/min  kurczliwości mięśnia sercowego  objętości minutowej serca o 30-50%  objętości krwi krążącej o 40-50%  oporów naczyń obwodowych i płucnych  ciśnienia tętniczego krwi, głównie ciśnienia rozkurczowego.

POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA  od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%), w czasie porodu kolejny wzrost o 30% (w czasie skurczu) po porodzie i wydaleniu łożyska szybki spadek (4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości sprzed ciąży), zależność poj. minutowej w zaawansowanej ciąży od pozycji ciała – zesp. żyły głównej dolnej

INNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA: przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec ciąży - 500ml /min wzrost przepływu nerkowego o około 1/3 przyspieszony metabolizm – 7x wzrost przepływu przez skórę i mięśnie, nadkrzepliwość - białka S, zastój krwi oraz nadciśnienie żylne

ADAPTACYJNE ZMIANY FIZJOLOGICZNE SUGERUJĄCE CHOROBĘ SERCA  tolerancji wysiłku- DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA utrudnione głębokie oddychanie nasilenie tonów serca, szmer skurczowy nad koniuszkiem obrzęki kończyn dolnych omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy przyspieszony rytm serca

PROPONOWANE BADANIA W PRZYPADKU PODEJRZENIA CHOROBY SERCA EKG ECHOKARDIOGRAFIA 24-GODZINNE MONITOROWANIE METODĄ HOLTERA

EPIDEMIOLOGIA: 1% ogółu kobiet w ciąży 75% reumatyczne wady zastawkowe serca 10% wrodzone wady serca Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia przewodzenia, choroby dużych naczyń - bardzo rzadko coraz częściej stan po operacji serca

KLASYFIKACJA WYDOLNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA WG. NYHA: I – brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku II – niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku IV – dolegliwości występują w spoczynku

RYZYKO ZGONU OKOŁOPORODOWEGO 25-50 % 5-15% <1% Nadciśnienie płucne z wysokim oporem płucnym Zastoinowa niewydolność krążenia Powikłana koarktacja aorty Zesp.Marfana z poszerzeniem zastawki lub pnia aorty Stenoza mitralna z migotaniem przedsionków Sztuczna zastawka Niepowikłana ko aorty Nieskorygowana tetralogia Fallota Zawał serca Zespół Marfana z prawidłową ao ASD VSD PDA Zastawka biologiczna Skorygowana tetralogia Fallota Ch.zastawki trójdzielnej

Przeciwwskazania kardiologiczne do zajścia w ciążę Kardiomiopatia rozstrzeniowa Pierwotne nadciśnienie płucne Zespół Eisenmengera zespół odwróconego przecieku powstały na skutek wtórnego rozwoju nadciśnienia płucnego w przebiegu połączenia zarówno między komorami, przedsionkami, jak i dużymi tętnicami Śmiertelność ciężarnych - 26%-66% Śmiertelność płodów - 43% Powikłany zespół Marfana wrodzona choroba tkanki łącznej - nieprawidłowości genu kodującego fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15. Dziedziczenie autosomalne dominujące, Objawy: oczne, szkieletowe i sercowo-naczyniowe. samoistne rozwarstwienie i (lub) pęknięcie aorty. najczęściej w części wstępującej Poszerzenie nasady aorty do >4 cm - szczególnie wysokie ryzyko proponowane zakończenie ciąży i niezwłoczna operacja naprawcza aorty, zwłaszcza jeśli seryjne echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie, Kobieta z zespołem Marfana planująca ciążę - przesiewowe badanie echokardiograficzne przez ścianę klatki piersiowej z dokładną oceną wymiarów nasady aorty.

WPŁYW CHORÓB SERCA CIĘŻARNEJ NA PŁÓD Zmniejszony przepływ krwi przez macicę Zmniejszone utlenienie płodu Częstszy poród przedwczesny Mniejsza masa urodzeniowa Większe ryzyko poronień samoistnych

WSKAZANIEM DO ECHO SERCA PŁODU!!! WADA SERCA U MATKI WSKAZANIEM DO ECHO SERCA PŁODU!!!

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ SERCA W CIĄŻY: Ustalenie diagnozy, ocena układu sercowo-naczyniowego STAŁY NADZÓR KARDIOLOGICZNY!!! Ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie pozycji stojącej, przebywanie często w pozycji leżącej na boku. Unikanie nadmiernego przyrostu m.c. Ograniczenie spożycia soli. Leczenie infekcji, niedokrwistości, gorączki, nadczynności tarczycy Leczenie zaburzeń rytmu serca U chorych ze wskazaniami leczenie przeciwzakrzepowe

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ SERCA W CIĄŻY: I i II klasa NYHA- wizyty co 2 tyg.w I i II trymestrze wizyty co 1 tydź.w III trymestrze III klasa NYHA – wizyty co 1 tydzień

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ SERCA W CIĄŻY: Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA - opieka ambulatoryjna, konieczna jest ich hospitalizacja ok. 1-2 tyg. przed porodem. Obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy czynnościowej oraz niektórych chorych grupy II z pogorszeniem stanu klinicznego w czasie ciąży - w warunkach szpitalnych już od 26 tyg.

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ SERCA W PORODZIE: *II i III KLASA wg.NYHA- próba porodu siłami natury ze skróceniem drugiego okresu. *Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego. *Cięcie cesarskie: wskazania położnicze narastające objawy dekompensacji krążenia (obrzęk płuc), przy braku warunków do szybkiego ukończenia porodu siłami natury ostry zawał serca

POSTĘPOWANIE Z CHORĄ Z WADĄ SERCA w PORODZIE : Elektywne cięcie cesarskie: IV klasa NYHA Rozawrstwienie ao Tętniak ao Koarktacja ao

ZAPOBIEGANIE BAKTERYJNEMU ZAPALENIU WSIERDZIA Wskazania do profilaktyki antybiotykowej w czasie porodu: Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca Choroba reumatyczna w wywiadzie Nabyta wada serca Wrodzona wada serca (złożone, z niepełną korekcją) Pprzebyte BZW Kardiomiopatia przerostowa Prolaps mitralny z falą zwrotną

SCHEMATY PODAWANIA ANTYBIOTYKÓW W PROFILAKTYCE ZAPALENIA WSIERDZIA:

CIĘŻARNA PO OPERACJI SERCA po całkowitej kardiochirurgicznej korekcie wady wrodzonej z odtworzonym anatomicznie krążeniem u kobiet z wszczepioną homogenną zastawką Przebieg ciąży prawidłowy

CIĘŻARNA PO OPERACJI SERCA sztuczna zastawka serca - ciągła antykoagulacja I trymestr – heparyna (APTT 2-2,5 x wyższy) II trymestr – DLPZ (INR 2,5-3,5) Od 36 t.c.- heparyna Heparyna- odstawiamy 6h przed operacją lub rozpoczęciem indukcji porodu; ponownie podawana 12 h po porodzie.

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODWA: 1/1300 do 1/15000 porodów Kryteria diagnostyczne: Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po porodzie (ok. 93%) Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności krążenia Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie poprzedzającym ciążę Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu echokardiograficznym.

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODWA: Etiologia nieznana (zakażenie wirusowe, mechanizmy autoimmunizacyjne, czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i leków). Głównie u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach mnogich Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie. U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnyvh ciążach nawrót niewydolności serca. Leczenie : ograniczenie wysiłków leki przeciwzakrzepowe (możliwość powstawania skrzeplin przyściennych).

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODWA Umieralność okołoporodowa :25-50% Przyczyny zgonu matki: niewydolność krążenia choroba zakrzepowo-zatorowa zaburzenia rytmu