Nowotwory układu moczowego

Rak gruczołu krokowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATY Drugie miejsce pod względem częstości występowania Stały wzrost zachorowań Głównie 7 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Nowotwór o powolnym wzroście, wprowadzenie ozn. PSA spowodowało wcześniejsze o śr. 5 lat rozpoznawanie wielu przypadków raka

Rak prostaty czynniki ryzyka wiek wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x rasa: czarna > biała > żółta położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód dieta bogatotłuszczowa zaburzenia hormonalne

Rak prostaty objawy Trudności w oddawaniu moczu Częstomocz Nykturia Mikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami Zwężenie strumienia moczu Parcie na mocz Całkowite zatrzymanie moczu

METODY DIAGNOSTYCZNE Wywiad Badanie per rectum (DRE) Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego Badanie per rectum (DRE) Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE Określenie stężenia PSA w surowicy Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze  PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka Inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne

METODY DIAGNOSTYCZNE Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS) Niska swoistość Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4 ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej TRUS Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć (biopsje sekstansowe) Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących Dobra korelacja z rokowaniem Jeśli biopsja prostaty pozytywna  staging CT j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6  prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych miednicy Scyntygrafia kości - podobnie slajd

METODY DIAGNOSTYCZNE Połączenie badania per rectum i oznaczania stężenia PSA – wartość rozpoznawcza > 60% Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50 roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40 roku życia

METODY LECZENIA Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne Radioterapia Hormonoterapia Chemioterapia

METODY LECZENIA Wybór metody leczenia zależy od: stopnia zaawansowania nowotworu liczby Gleasona stężenia PSA wieku i obciążeń chorego oraz jego preferencji

METODY LECZENIA Nowotwór T1a - ścisła obserwacja Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0, M0 Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia  metody równoważne Próby dołączania hormonoterapii we wczesnych stadiach zaawansowania - obiecujące Nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia

OBSERWACJA Dla kogo? Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące Nowotwór T1a Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące Leczenie gdy znaczny  PSA, zmiany w DRE, progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4, więcej niż dwa miejsca pozytywne) Większość będzie wymagała leczenia w ciągu 3 lat gł. z powodu stałego  PSA

LECZENIE OPERACYJNE Radykalna prostatektomia: usunięcie całego gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi z dostępu załonowego (najczęściej) i zespolenie kikuta cewki moczowej z dnem pęcherza

LECZENIE OPERACYJNE Dla kogo? Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym przeżyciem Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 W bardziej zaawansowanych przypadkach radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie wydłuża czasu przeżycia Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć stopień zaawansowania i umożliwić radykalną prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna

LECZENIE OPERACYJNE Powikłania: Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy Pooperacyjne: wyciek moczu, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE Po operacji spadek PSA do zera w 21-30 dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie – obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu  radioterapia Po radykalnej prostatektomii oznaczanie stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co 6 mies od drugiego do piątego roku, a następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA – wznowa biochemiczna

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dla kogo? We wczesnym okresie zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 Skuteczność radykalnej prostatektomii i napromieniania porównywalna Inny profil objawów niepożądanych (odczyny ze strony jelita grubego)

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dwie metody radioterapii raka stercza: Napromienianie wiązką zewnętrzną Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe napromienianie konformalne oraz modulacja intensywności napromieniania umożliwiają podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Powikłania Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka, tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%)

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Odpowiedź na leczenie napromienianiem powolna, może trwać nawet 18 mies. po zakończeniu leczenia Stężenie PSA po radioterapii rzadko obniża się poniżej oznaczalności – monitorowanie trudne

LECZENIE HORMONALNE Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych Dla kogo? W miejscowo zaawansowanym i przerzutowym raku stercza Tendencja do wcześniejszego włączania leczenia hormonalnego

LECZENIE HORMONALNE Metody: kastracja chirurgiczna analogi LHRH antyandrogeny całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgiczna Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRH Blokują receptory gonadotropowe w przysadce Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE Antyandrogeny Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale  stężenia gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowa Połączenie analogów LHRH i antyandrogenów Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii

LECZENIE HORMONALNE Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma hormonoterapii nie jest skuteczna Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia:  PSA po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego powodująca, że antyandrogeny działają na niego agonistycznie) Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol, aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy  PSA Nowe leki: Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)

CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY Chemioterapia stosowana u chorych z progresją w czasie hormonoterapii Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy: docetaksel, paklitaksel; estramucyna (połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje mikrotubule), mitoksantron + prednizon Szczególnie korzystny docetaksel + estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu przeżycia 20 mies.) Chemioterapia z bioterapią: docetaksol + kalcytriol, docetaksol + talidomid

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego epidemiologia stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych (czwarta przyczyna zachorowań na nowotwory złośliwe) najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie życia mężczyźni > kobiety (2:1) biali > czarni (2:1)

Rak pęcherza moczowego czynniki ryzyka palenie papierosów trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne: barwniki anilinowe, benzydyna, nitrozaminy; częstsze zachorowania wśród pracowników przemysłu gumowego leki: cyklofosfamid, fenacetyna przewlekłe stany zapalne przebyte napromienianie miednicy Długotrwałe cewnikowanie, stany zapalne zakażenia motylicą

Rak pęcherza moczowego objawy Bezbolesny krwiomocz, często ze skrzepami Częstomocz Bolesne parcie Bóle w podbrzuszu

Rak pęcherza moczowego diagnostyka Nie leczyć chorych objawowo przed ustaleniem rozpoznania! USG jamy brzusznej Badanie cytologiczne moczu Cystoskopia w znieczuleniu ogólnym z pobraniem wycinków Urografia – ocena stanu moczowodów i nerek CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej

Rak pęcherza moczowego patologia 90-95% raki z komórek przejściowych (carcinoma transitionale) rak śródbłonkowy (carcinoma in situ) 3-7% raki gruczołowe < 3% raki płaskonabłonkowe

Rak pęcherza moczowego leczenie Powierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) 70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego u 50-80% nawroty u 10-25% progresja w raka inwazyjnego elektroresekcja przezcewkowa (TUR) uzupełniająca terapia dopęcherzowa: immunoterapia BCG lub chemioterapia dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna, cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany)

Rak pęcherza moczowego leczenie Powierzchniowy rak pęcherza moczowego (Stopień O - I: Ta, Tis, T1, N0, M0) – cd radykalna cystektomia – zasadniczo nie; zabiegi oszczędzające pęcherz standardem Wskazania do cystektomii: nietypowo duże guzy liczne guzy nawrotowość wysoka złośliwość nowotworu (G3 lub G4)

Rak pęcherza moczowego leczenie Rak inwazyjny (Stopień II-III: T2, T3, T4a, N0, M0) radykalna cystektomia - usunięcie pęcherza moczowego oraz węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych wraz z gruczołem krokowym, pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn lub jajnikami, jajowodami, macicą i przednią ścianą pochwy u kobiet z wytworzeniem pęcherza zastępczego lub ureterostomii radioterapia - gdy radykalna cystektomia niemożliwa (znacznie mniejszy % pięcioletniego przeżycia) lub jako część leczenia skojarzonego Rola chemioterapii neo- lub adjuwantowej niepewna

Rak pęcherza moczowego leczenie Rak pęcherza moczowego w stadium rozsianym (stopień IV) T4bN0/N1-3M0 – radykalna cystektomia z limfadenektomią, potem CTH lub CTH/RTH uzupełniająca M1 – paliatywna CTH ± RTH paliatywna

Rak pęcherza moczowego rokowanie 5-letni okres przeżycia T1 65-80% T2 50-70% T3 30-50% T4 0-20%

Rak nerki

Rak nerki epidemiologia częstość: 1-3% wszystkich nowotworów złośliwych, 3,5/100 000/rok, 9-ty nowotwór złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet mężczyźni:kobiety = 2:1 wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada życia

Rak nerki czynniki ryzyka palenie papierosów (u palaczy ryzyko 40% większe) dieta bogatobiałkowa otyłość (głównie u kobiet) związki chemiczne: azbest, kadm pracownicy garbarni, fabryk butów występowanie rodzinne torbielowatość nerek choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki, hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki

Rak nerki patologia > 90% gruczolakoraki z nabłonka proksymalnych kanalików nerkowych jasnokomórkowy ziarnistokomórkowy wrzecionowatokomórkowy

Rak nerki przerzuty Węzły chłonne Płuca Wątroba Kości

Rak nerki objawy Klasyczna triada objawów: krwiomocz, ból, wyczuwalny guz występuje coraz rzadziej (< 10%) Często brak objawów lub objawy niecharakterystyczne Objawy paraneoplastyczne: nadciśnienie tętnicze, rzuty gorączki, czerwienica, hiperkalcemia

Rak nerki diagnostyka Badanie podstawowe – USG jamy brzusznej, następnie tomografia komputerowa Ocena zaawansowania: rtg kl. piersiowej, ewent. scyntygrafia kości Biopsja nerki – nie Laparotomia zwiadowcza

Leczenie chirurgiczne Rak nerki leczenie Leczenie chirurgiczne radykalna nefrektomia: usunięcie nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu, usunięcie okolicznych węzłów chłonnych dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia zaawansowania

Rak nerki leczenie częściowa nefrektomia: guz 4 cm lub mniejszy (T1a) konieczność wykonania zabiegu oszczędzającego: guz jedynej nerki guzy obustronne upośledzenie czynności nerek obustronna nefrektomia: w przypadku raka obu nerek pod warunkiem możliwości dializoterapii M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych przerzutów np. w płucach, wątrobie

Rak nerki leczenie Radioterapia Uzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna, bo rak oporny na promieniowanie jonizujące nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie nacieku poza torebkę nerki, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych Radioterapia paliatywna: jako jedyne leczenie gdy przeciwwskazania do operacji lub przerzuty do kości lub mózgu

Rak nerki leczenie Leczenie systemowe immunoterapia: Il-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-20%, nie poprawia przeżycia chemioterapia – bez znaczenia winblastyna, 5-fluorouracyl - odsetek remisji < 10% próby z gemcytabiną i winorelbiną hormonoterapia – bez znaczenia gestageny, androgeny - odsetek remisji < 10%

Rak nerki leczenie Nowe metody leczenia przeszczepianie allogenicznych komórek macierzystych po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym szczepienia komórkami dendrytycznymi? Il-12? Leki skierowane przeciwko szlakom śródbłonkowym i receptorowym Przeciwciało p-VEGF (bewacizumab) Antagoniści VEGFR i PDGFR Talidomid

Rak nerki rokowanie 5-letnie przeżycie po nefrektomii: T1-2 >80%

Inne nowotwory nerek Gruczolak nerki Onkocytoma Stan przedrakowy Nefrektomia Onkocytoma Gruczolak kwasochłonny Może występować w różnych gruczołach: śliniankach, tarczycy, nadnerczu nefrektomia

Rak jądra

Rak jądra epidemiologia częstość występowania: 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej między 15 - 35 i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn 20-40 lat najczęstszy nowotwór złośliwy u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i ras orientalnych, najwięcej przypadków w Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie 2-3% guzów jąder występuje u dzieci

Rak jądra czynniki ryzyka niezstąpienie jąder: 10-40 razy częściej w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór (ryzyko 500 razy większe) zespół feminizujących jąder: 40 razy częściej, często obustronnie, zespół Klinefeltera, zespół Downa znaczenie niepewne: zapalenie jądra (świnka?), uraz

Rak jądra objawy Niebolesne powiększenie jądra Uczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra Rzadziej: Wodniak jądra Bóle brzucha Ginekomastia Podejrzane: Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem zapalenie najądrza Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie moszny

Rak jądra postępowanie Badanie przedmiotowe (guz jądra, węzły chłonne) USG dopplerowskie jąder Oznaczenie markerów -HCG AFP LDH Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z dostępu pachwinowego Biopsja – nie! Gdy rak: ocena zaawansowania

Rak jądra patologia Nowotwory zarodkowe (97%) - wywodzą się z nabłonka rozrodczego nasieniaki (seminoma) w nasieniakach  -HCG nienasieniaki (nonseminoma): W nienasieniakach oba markery -HCG i AFP mogą być podwyższone U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub meta w chwili rozpoznania

Rak jądra patologia Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych – stromalne (1%) Inne nowotwory: przerzutowe (np. czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki, rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy rzadkie, np. torbiel skórzasta

Rak jądra przerzuty Głównie na drodze chłonnej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych Rzadziej drogą krwionośną: płuca, opłucna, wątroba, kości

Rak jądra postępowanie Leczenie rozpoczyna się od wycięcia chorego jądra (jest to głównie zabieg diagnostyczny) z cięcia przez kanał pachwinowy, które poprzedza się oznaczeniem markerów nowotworowych. Dalsze postępowanie zależy od histologicznego typu nowotworu, stadium zaawansowania oraz stopnia ryzyka

Rak jądra leczenie po orchidektomii 3 metody leczenia choroby inwazyjnej: Chemioterapia wielolekowa – zasadnicza metoda terapeutyczna! Chirurgia – limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND) ± resekcja zmian przerzutowych – metoda uzupełniająca, głównie w nienasieniakach Radioterapia – metoda uzupełniająca głównie w nasieniakach

Rak jądra leczenie po orchidektomii Nasieniaki Nienasieniaki radioterapia i/lub chirurgia i/lub chemioterapia chemioterapia

Rak jądra obserwacja po leczeniu Badanie kliniczne, badania obrazowe, badanie markerów nowotworowych w miesiąc po leczeniu co 3 mies. do 2 lat co 6 mies. do 5 lat

Rak jądra leczenie nawrotów Nawroty u 20-30%, gł. źle rokujące nienasieniaki Standard: chemioterapia Przeszczepianie komórek krwiotwórczych u chorych opornych na cisplatynę 5-10% całkowitych remisji u chorych nawrotowych, ale nie opornych na cisplatynę 50 % remisji

Rak jądra powikłania leczenia Chirurgii zaburzenia wytrysku Radioterapii wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry, przemijające zmniejszenie spermatogenezy późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa, krwotoczne zapalenie jelit) Chemioterapii przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność, włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z czego 25% trwale), wtórne nowotwory

Rak jądra przeżycie przeżycie 5-letnie w % rokowanie nasieniaki nienasieniaki dobre 86 92 pośrednie 72 80 złe - 48

Rak jądra Lokalizacja pozajądrowa (EG – extragonadal) Najczęściej śródpiersie, również szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca + USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie jest to późny przerzut) Leczenie: chemioterapia