MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ W POLSCE Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

CEL OPIEKI PERINATALNEJ zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej matek i dzieci zmniejszenie powikłań u dzieci

CEL OPIEKI PERINATALNEJ prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka poród dziecka: czynnościowo dojrzałego w prawidłowym stanie metabolicznym o prawidłowej masie ciała bez wad wrodzonych

WSKAŹNIKI UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ 1999 2004 umieralność okołoporodowa płodów i noworodków: 9,5‰ 7,4‰ 15‰ porody dzieci z urodzeniową masą ciała <2500g: 8,8 ‰ 6,8 ‰ 91-00 00-04 2004 r. umieralność matek z przyczyn położniczych 402 132 24 zgony w tym z powodu krwotoków 135 41 6

OPIEKA PODSTAWOWA CZY SPECJALISTYCZNA ??? CZYNNIKI RYZYKA demograficzne wywiad położniczy czynniki związane z ciążą wywiad chorobowy wywiad rodzinny przyjmowane leki wywiad ginekologiczny

ORGANIZACJA OPIEKI PERINATALNEJ od 1998 r. ośrodek referencyjny wszystkie ciąże o przebiegu nieprawidłowym pp przed 32 tc trzeci zagrażający pp po 32 tc → przymowanie ciężarnych z I poziomu drugi ciąża i połóg o prawidłowym przebiegu rozpoznanie zagrożenia → przekazanie pacjentki do ośrodka wyższego rzędu pierwszy poziomy jednostkek perinatalnej opieki zdrowotnej poradnie K, poradnie D, przychodnie przyszpitalne gabinety prywatne i spółki lekarskie

MODEL OPIEKI NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ W POLSCE Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. 2005 rok

OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA ocena czynników ryzyka zdiagnozowanie chorób przewlekłych (konsultacja specjalisty, planowanie ciąży w czasie remisji, modyfikacja leczenia) ochrona II fazy cyklu oznaczenia laboratoryjne (grupa krwi, morfologia, toxo, wzw, HIV) cytologia badanie piersi szczepienia ochronne suplementacja kwasem foliowym co najmniej 2 miesiące przed ciążą (0,4mg/d) modyfikacja nawyków żywieniowych zwalczanie nałogów zaprzestanie stosowania metod antykoncepcyjnych 15 21 30 45 60 dni mózg serce oczy kończyny genitalia 5% kobiet zgłasza się przed planowaną ciążą średni czas zgłoszenia 6 - 8 tygodni ciąży

CZĘSTOŚĆ WIZYT PRZEWIDYWANY TERMIN PORODU (TP) Reguła Naegelego: TP = 1 dzień OM – 3 miesiące + 7 dni 280 dni od daty OM badanie USG: od 10 tc na podstawie BPD / CRL od 12 tc - FL CZĘSTOŚĆ WIZYT I trymestr: co 4 tygodnie II trymestr: co 3 tygodnie III trymestr: co 2 tygodnie po TP: codziennie lub co drugi dzień

PIERWSZA WIZYTA KONTROLNA do 10 tc (7 – 8 tc) Określenie terminu porodu Badanie ogólne i podmiotowe Pomiar ciśnienia tętniczego krwi Badanie we wzierniku i zestawione Ocena pH wydzieliny pochwowej Badanie cytologiczne Badanie piersi Określenie wzrostu i masy ciała Ocena ryzyka ciążowego Kształtowanie zdrowego trybu życia Badania obowiązkowe: grupa krwi i Rh przeciwciała odpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu stężenie glukozy na czczo VDRL Badania zalecane: konsultacja lekarza stomatologa badanie w kierunku HIV, HCV, Toxo (IgM, IgG), różyczki

+ wysłuchanie FHR KOLEJNE WIZYTY badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe badanie ginekologiczne (we wzierniku i zestawione) + ocena pH wydzieliny pochwowej pomiar ciśnienia tętniczego krwi pomiar masy ciała ocena ryzyka ciążowego kształtowanie zdrowego trybu życia + wysłuchanie FHR

11 – 14 tc 15 – 20 tc Badania obowiązkowe: badanie USG (11 – 13,6 tc) – przy CRL 45 – 84 mm Badania zalecane: badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test podwójny PAPP-A + β-hCG) badanie ogólne moczu 15 – 20 tc Badania obowiązkowe: przeciwciała odpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu Badania zalecane: badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test potrójny β-hCG + estriol + AFP)

NIEPRAWIDŁOWE WYNIKI TESTÓW BIOCHEMICZNYCH AFP E3 βhCG trisomia 21    trisomia 18    zaśniad groniasty    błędnie określony wiek ciążowy    ciąża mnoga    zgon wewnątrzmaciczny    wady cewy nerwowej  N/  N gastroschisis  N N

21 – 26 tc 27 - 32 tc Badania obowiązkowe: przeciwciała odpornościowe badanie stężenia glukozy po doustnym podaniu 50 g glukozy (w 24 – 28 tc) badanie USG (18 – 22 tc) badanie ogólne moczu Badania zalecane: w kierunku toksoplazmozy - u kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze ciąży 27 - 32 tc Badania obowiązkowe: przeciwciała odpornościowe morfologia krwi badanie ogólne moczu badanie USG (28 – 32 tc) Należy zaproponować podanie immunoglobuliny anty-D kobietom Rh ujemnym bez przeciwciał anty-D w 28 – 30 t.c.

33 - 37 tc 38 - 39 tc po TP Badania obowiązkowe: badanie ogólne moczu morfologia krwi Badania zalecane: w grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia: VDRL, HIV, HbsAg, HCV. posiew w kierunku paciorkowców β-hemolizujących 38 - 39 tc Badania obowiązkowe: badanie ogólne moczu po TP Badania zalecane: badanie USG z oceną masy płodu badanie KTG

18 – 22 tc 28 – 32 tc BADANIA USG W CIĄŻY OBOWIĄZKOWE BADANIE USG : ZALECANE BADANIE USG : w okolicy terminu porodu / po terminie porodu objawy zagrożenia

DOKUMENTACJA PRZEBIEGU CIĄŻY karta przebiegu ciąży dokumentacja lekarska dane osobowe grupa krwi wywiad chorobowy i położniczy czynniki ryzyka, choroby przewlekłe, choroby związane z ciążą wynik ewentualnych konsultacji kolejne wizyty: data, czas trwania ciąży, wysokość dna macicy, masa ciała, wartość ciśnienia tętniczego krwi, wartość wysłuchanej czynności serca płodu, wynik badania ginekologicznego, wyniki badań dodatkowych ewentualne zalecenia data kolejnej wizyty

węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% ciąża: 2200 – 2500 kcal/d połóg: 3000 kcal/d DIETA należna masa ciała 90% 120% 30 – 40 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg 24 kcal/kg węglowodany złożone 40 – 50% białko 20% tłuszcze, gł. nienasycone 30 – 40% częste posiłki w małych ilościach, 2l płynów/d

charakterystyka masy ciała zalecany przyrost mc w ciąży (kg) PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY BMI przed ciążą (kg/m2) charakterystyka masy ciała zalecany przyrost mc w ciąży (kg) < 19,8 niedowaga 12,5 - 18 19,8 – 26 prawidłowa masa ciała 11,5 – 16 26 – 29 nadwaga 7 – 11,5 >30 otyłość do 7

SUPLEMENTACJA kwas foliowy – 0,4 mg/d lub 4 mg/d jod – sól kuchenna jodowana + 150 – 200 μg jodu w postaci tabletki żelazo – od 13 tc 25 mg/d witaminy i minerały – ewentualnie od II trymestru

PRACA ZAWODOWA I AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA tryb pracy!!! nadmierna aktywność fizyczna zabiegi związane z wytworzeniem hipertermii sporty obarczone dużym ryzykiem urazów dalekie podróże czynniki szkodliwe (pole elektromagnetyczne, zanieczyszczenia chemiczne, hałas)

SZCZEPIENIA W CIĄŻY podać jeśli wskazana: hepatitis A hepatitis B grypa zakażenia meningokokowe doustna szczepionka p/w polio inaktywowana szczepionka p/w polio tężec dur brzuszny wścieklizna żółta febra nie stosować!!! BCG japońskie zapalenie mózgu świnka! odra! różyczka! ospa!

SZKOŁA RODZENIA fizjologia ciąży, porodu, połogu mechanizm porodu zasady opieki okołoporodowej objawy rozpoczynającego się porodu objawy niepokojące, wymagające konsultacji lekarskiej zasady naturalnego karmienia piersią sposoby ograniczenia płodności w czasie naturalnego karmienia najczęstsze zaburzenia u noworodka porady psychologa dotyczące zachowań w sytuacjach „trudnych”

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PODMIOTOWE objawy prawdopodobne subjektywne:

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PODMIOTOWE objawy prawdopodobne subjektywne: zatrzymanie krwawienia miesiączkowego; nudności, wymioty, ślinotok, zgaga; częste oddawanie moczu; zaparcia; zmiana samopoczucia; bolesność gruczołów sutkowych; zmiany w paznokciach

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PRZEDMIOTOWE: objawy prawdopodobne objektywne:

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIE PRZEDMIOTOWE: objawy prawdopodobne objektywne: ↑ podstawowej temperatury ciała zmiany w gruczołach sutkowych zasinienie przedsionka i ścian pochwy wzmożona wydzielina zasinienie, rozpulchnienie szyjki macicy (bezpostaciowy obraz śluzu szyjkowego) zmiany wielkości i kształtu trzonu macicy: 4 – 5 tc – rozpulchnienie dna ponad miejscem zagnieżdżenia, 10 tc – powiększenie (2x) i rozpulchnienie całego trzonu 12 tc – dno macicy znajduje się ponad spojeniem łonowym objaw Hegara I – znacznego stopnia rozpulchnienie w okolicy ujścia wew objaw Hegara II – fałdowanie się przedniej ściany trzonu objaw Piskačka – uwypuklenie się tej ściany trzonu, w której zagnieździł się zarodek zmiany skórne (zwiększone owłosienie, rozstępy, przebarwienia)

DIAGNOSTYKA CIĄŻY OBJAWY PEWNE: I POŁOWA CIĄŻY: II POŁOWA CIĄŻY

(pierwsze USG 11 – 14 tc, lub wcześniej w razie wskazań) DIAGNOSTYKA CIĄŻY OBJAWY PEWNE: I POŁOWA CIĄŻY: USG (pierwsze USG 11 – 14 tc, lub wcześniej w razie wskazań) II POŁOWA CIĄŻY zaobserwowanie lub wyczucie ruchów płodu stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym wysłuchanie FHR USG / RTG

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIA DODATKOWE

DIAGNOSTYKA CIĄŻY PROGESTERON ESTRIOL (E3) HPL BADANIA DODATKOWE hCG TESTY CIĄŻOWE: ocena stężenia β-hCG w moczu: „domowy” test ciążowy – już od 10 dnia po zapłodnieniu „laboratoryjny” test ciążowy – już od 7 – 10 dnia po zapłodnienia ocena β-hCG we krwi

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIA DODATKOWE β-hCG β-hCG pojawia się w surowicy krwi ciężarnej między 9 a 11 dniem po zapłodnieniu w ciąży prawidłowej stężenie β-hCG w surowicy krwi powinno ulegać podwojeniu co 2-gi dzień maksymalne stężenie osiąga między 9 – 12 tc (średnio 50 000 – 100 000 mIU/ml) po czym następuje zmniejszenie stężenia od około 14 – 16 tc utrzymuje się w stężeniu około 10 – 20% wartości szczytowej stężenie β-hCG < 5 mIU/ml wyklucza ciążę, przy stężeniu > 25 mIU/ml z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać ciążę

DIAGNOSTYKA CIĄŻY 7 – 12 11 500 – 289 000 BADANIA DODATKOWE tydzień ciąży stężenie β-hCG (mIU/ml) 3 – 4 9 – 130 4 – 5 75 – 2600 5 – 6 850 – 20 800 6 – 7 4 000 – 100 200 7 – 12 11 500 – 289 000 12 – 16 18 300 – 137 000 16 – 29 1 400 – 53 000 29 – 41 940 – 60 000

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIA DODATKOWE hCG przy stężeniu β-hCG powyżej 1000 – 1500 mIU/ml (ok. 5 tc) i zastosowaniu USG z użyciem sondy dopochwowej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy /wyjątek – ciąże wielopłodowe/ przy stężeniu β-hCG powyżej 6000 mIU/ml i zastosowaniu USG z użyciem sondy przezbrzusznej w jamie macicy powinien być widoczny pęcherzyk ciążowy

DIAGNOSTYKA CIĄŻY BADANIA DODATKOWE PROGESTERON (P) ??? poziom P w osoczu wzrasta od 20 μg/l we wczesnej ciąży do 15 – 200 μg/l w terminie porodu wartość P < 5μg/l świadczy o zagrożeniu poronieniem ESTRIOL (E3) ??? ocenia się stężenie E3 w osoczu, ślinie i dzm zakres normy dla stężenia E3 w osoczu ciężarnej pomiędzy 26 – 42 tc: 11 – 23 μg/l stężenie < 4 μg/l po 35 tc uważa się za nieprawidłową, źle rokuje wartość < 4 mg E3 w dzm LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY (HPL) ??? jest wykrywany we krwi matki wcześnie po zapłodnieniu (12 – 18 dni od zapłodnienia) jego stężenie wzrasta w miarę czasu trwania ciąży, osiągając najwyższy poziom około 38 tc najszybszy wzrost obserwuje się między 24 – 28 tc przed porodem następuje niewielki, a po porodzie gwałtowny spadek HPL, aż do stężeń niewykrywalnych po 24 h połogu wzrost stężeń HPL w krążeniu matki jest odzwierciedleniem wzrostu masy łożyska średnie stężenie HPL w 8 tc wynosi 0,6 mg/l, w 36 tc 9,6 mg/l stężenie < 4,4 mg/l w 16 – 18 tc pozwala na rozpoznanie niewydolności łożyska

DIAGNOSTYKA CIĄŻY - USG Kryteria przemawiające za patologią: > 6 tc wg OM brak pęcherzyka ciążowego pęcherzyk ciążowy brak pęcherzyka ciążowego przy β- hCG ≥ 1000 mU/ml pęcherzyk żółtkowy brak pęcherzyka żółtkowego przy pęcherzyku ciążowym > 20 mm płód brak płodu, gdy pęcherzyk ciążowy > 25 mm wzrost pęcherzyka ciążowego ≤ 0,6 mm/dzień

BADANIE GINEKOLOGICZNE Badanie podmiotowe: wiek wywiad położniczy: PM, OM, przebieg cykli miesiączkowych, rodność, leczenie chorób ginekologicznych wywiad chorobowy wywiad rodzinny      

BADANIE GINEKOLOGICZNE badanie przedmiotowe: oglądanie badanie we wziernikach śluzówka pochwy, część pochwowa, wydzielina cytologia, pH w pochwie, posiew z kanału szyjki / pochwy badanie dwuręczne / zestawione badanie per rectum BADANIE PIERSI !!!

WEWNĘTRZNE BADANIE POŁOŻNICZE ocena wydzieliny w pochwie (ewentualnie miejsce krwawienia), pobranie posiewu z pochwy i / lub kanału szyjki ocena budowy miednicy kostnej: czy dochodzi się do promontorium, wysklepienie wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej, wyrośla zgrubienia, kość ogonowa, wewnętrzna powierzchnia spojenia łonowego, linia graniczna, łuk podłonowy, kolce kości kulszowej, dno miednicy, aparat więzadłowy ocena szyjki macicy oraz zaawansowania części przodującej w kanale rodnym ocena zachowania ciągłości błon płodowych, kolor płynu owodniowego, czas odpływania

OCENA SZYJKI MACICY skala Menekinga / Bishopa wskaźnik gotowości porodowej                        gotowość porodowa 1 2 3 zwrot części pochwowej do kości krzyżowej położenie pośrednie w osi kanału długość szyjki 2 cm i więcej 1 cm zgładzona spoistość szyjki zbita pośredniej konsystencji rozpulchniona rozwarcie (drożność kanału rodnego) zamknięta drożna na 1 – 2 cm 2 – 3 cm część przodująca nad wchodem ustalona we wchodzie głębiej

wiek, rodność, OM, BADANIE POŁOŻNICZE BADANIE PODMIOTOWE: wywiad chorobowy, położniczy, rodzinny BADANIE PRZEDMIOTOWE oglądanie - typ konstytucjonalny, kształt brzucha, np szpiczasty u pierwiastek, wiszący u wieloródek, kształt uwypuklenia brzucha; - obecność obrzęków, żylaków (sromu, podudzi), rozstępów skórnych, przebarwień ciążowych;

BADANIE POŁOŻNICZE obmacywanie: wysokość dna macicy, ocena zgodności pomiędzy wysokością dna a tygodniem ciąży; chwyty Leopolda (ocena położenia płodu, ustawienia, ułożenia, wstawiania się główki w kanał rodny), ocena wielkości płodu

POŁOŻENIE, USTAWIENIE, UŁOŻENIE PŁODU

POŁOŻENIE, USTAWIENIE, UŁOŻENIE PŁODU położenie płodu – stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy (podłużne, poprzeczne, skośne) ustawienie – stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy (stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy) ułożenie – stosunek części płodu względem siebie

BADANIE POŁOŻNICZE I chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE I chwyt Leopolda: na jakiej wysokości znajduje się dno macicy jaka część płodu znajduje się w dnie

BADANIE POŁOŻNICZE II chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE II chwyt Leopolda - po której stronie znajduje się grzbiet płodu

BADANIE POŁOŻNICZE III chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE III chwyt Leopolda - główka nad wchodem, balotowanie główki (pośladki nie balotują)

BADANIE POŁOŻNICZE IV chwyt Leopolda

BADANIE POŁOŻNICZE IV chwyt Leopolda - część przodująca zstąpiła do miednicy; ocena zstępowania główki do miednicy

BADANIE POŁOŻNICZE V chwyt Leopolda część przodująca przyparta, ale nie ustalona; sprawdza czy nie ma niestosunku porodowego; prawidłowo główka 1-1,5 cm poniżej spojenia VI chwyt Leopolda - służy do stwierdzenia bruzdy szyjnej i jej stosunku do płaszczyzny wchodu (zaawansowanie główki w kanale rodnym)

BADANIE POŁOŻNICZE obwód brzucha (>110 cm – otyłość, podejrzenie ciąży mnogiej, większego płodu w stosunku do wieku ciążowego, wielowodzia) budowa kostna (głównie miednicy, ocena czworoboku Michaelisa)

BADANIE POŁOŻNICZE

BADANIE POŁOŻNICZE zewnętrzne badanie miednicy kostnej wymiary: międzykolcowy, międzygrzebieniowy, międzykrętarzowy, sprzężna zewnętrzna

Osłuchiwanie: stetoskop Pinarda, UDT, KTG BADANIE POŁOŻNICZE Osłuchiwanie: stetoskop Pinarda, UDT, KTG

WEWNĘTRZNE BADANIE POŁOŻNICZE przygotowanie pacjentki i badającego

AMNIOSKOPIA

KTG test niestresowy, testy stresowe wyniki testów: test reaktywny / test niereaktywny test negatywny / test pozytywny