Zakażenia wywołane przez Herpesviridae Ewa Duszczyk Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie

Wirusy herpes patogenne dla człowieka

Zakażenia HSV HSV1 - zakażenie przez kontakt lub drogą kropelkową - chorują głównie dzieci między 6 mż a 5 rż. HSV2 - zakażenie drogą płciową - chorują głównie osoby w wieku 15 - 30 lat noworodki

Postacie kliniczne zakażenia HSV 1 Opryszczkowe zapalenia jamy ustnej i dziąseł Wyprysk opryszczkowy Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki Zanokcica opryszczkowa Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Postacie kliniczne zakażenia HSV 2 Opryszczka zewnętrznych narządów płciowych Uogólniona opryszczka noworodków

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł najczęściej chorują dzieci w 1 - 3 r.ż okres wylęgania 3 - 9 dni początek z gorączką ( 39 - 40° C) obrzęk, bolesność śluzówek, pęcherzyki na śluzówkach j. ustnej, wargach i skórze okolicy ust czas trwania około 6 - 8 dni leczenie objawowe: leki p-gorączkowe, boraks z gliceryną, posiłki przecierane, chłodne

Zapalenie jamy ustnej HSV

Wyprysk opryszczkowy najczęściej chorują niemowlęta po 6 mc ż. na podłożu atopowo zmienionej skóry liczne wykwity pęcherzykowezlewanie się pęcherzykówrozległe sączące się nadżerkiwtórne nadkażenie bakteryjne gorączka 39 -40°C utrata płynów ustrojowychzaburzenia wodno-elektrolitowe

Wyprysk opryszczkowy c.d. czas trwania 7 - 14 dni leczenie: acyclowir iv. 15 mg/kg mc w 3 dawkach przez 7-10 dni, lub 60 mg/kg na dobę w 4-5 dawkach per os, maść borno-riwanolowa, antybiotyki o szerokim spektrum, leki przeciw gorączkowe, płyny nawadniające

Wyprysk opryszczkowy

Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki zwykle w przebiegu opryszczki pierwotnej ale i nawrotowej zmiany pęcherzykowe, przekrwienie  owrzodzenia spojówek  nadkażenie bakteryjne „ drzewkowate” owrzodzenie rogówki  bliznowacenie  upośledzenie przezierności

Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki c. d. leczenie: acyklowir w maści ocznej krople i maści oczne z antybiotykiem nie wymaga podania acyklowiru doustnie wskazana konsultacja okulisty

Zanokcica opryszczkowa zakażenie przez bezpośredni kontakt uszkodzonej skóry ( u dzieci autoinokulacja) bolesność i obrzęk wału paznokciowego + pęcherzyki, brak ropienia przebieg bezgorączkowy czas trwania około 10 dni nie wymaga leczenia

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu w 70% jako wynik reaktywacji zakażenia szybko narastające objawy ogniskowego uszkodzenia OUN (imituje ch. ogniskową) lokalizacja zwykle w płatach skroniowych przebieg ciężki - śmiertelność ok. 40% pozostawia trwałe ubytki neurologiczne izolowane zapalenie opon m-rdz ma lekki przebieg

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu c.d. LECZENIE: acyklowir 30-45 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 10 dni 20% mannitol deksametazon 0,5 - 1,0 mg/kg/dobę

Zakażenie HSV2 - opryszczka zewnętrznych narądów płciowych chorują osoby w wieku 15 - 30 r.ż zakażenie pierwotne i nawrotowe zmiany zapalne sromu, pochwy, szyjki macicy, prącia, okolicznej skóry, czasem gorączka, powiększenie węzłów chłonnych może zwiększać ryzyko raka szyjki macicy

Opryszczka nawrotowa nawracające zmiany na granicy skóry i błon śluzowych czas trwania 3 - 7 dni leczenie: maść z acyklowirem leczenie konieczne u osób z niedoborem odporności

Opryszczka wargowa

Zakażenia wirusem EBV Trochę historii... 1964 r. wykrycie nowego wirusa z rodzaju herpes w hodowli komórek limfoidalnych chłoniaka Burkitta 1966-1968 ustalenie etiologii mononukleozy zakaźnej - badania Gertrudy i Wernera Henle

Wirusy EBV typ A lub 1 - ma większą zdolność unieśmiertelniania komórek in vitro typ B lub 2 występuje głównie w Afryce oraz u osób leczonych immunosupresyjnie homologacja między kwasem nukleinowym obu typów wynosi 70 - 85% człowiek jest jedynym naturalnym gospodarzem EBV.

Pierwotne zakażenie EBV bezobjawowe mononukleoza zakaźna zapalenie gardła i migdałków ostre choroby neurologiczne (zespół Guillain-Barre, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu małopłytkowość

Pierwotne zakażenia EBV zakażenia wrodzone z wadami płodu nabyta agammaglobulinemia, niedokrwistość aplastyczna, chłoniak zapalenia płuc zespół hemofagocytarny zapalenie wątroby

Reaktywacja zakażenia EBV chłoniak Burkitta rak nosogardła chłoniaki u biorców przeszczepów i zakażonych HIV leukoplakia włochata przewlekła infekcja EBV zespół przewlekłego zmęczenia

Zakażenie EBV związek EBV z leiomyosarcoma lub leiomyoma u zakażonych HIV oraz u dzieci leczonych immunosupresyjnie po przeszczepach narzadów (zaburzony nadzór immunologiczny nad namnażaniem zakażonych EBV limfocytów B oraz supresja limfocytów T. wytwarzanie autoprzeciwciał przez zakażone EBV limfocyty B.

Objawy kliniczne mononukleozy zakażnej gorączka zapalenie gardła uogólniona limfadenopatia hepatosplenomegalia nieżyt nosa obrzęki wokół oczu wysypki wybroczyny na podniebieniu

Obraz gardła w mononukleozie

Obraz gardła w mononukleozie zakaźnej 2.

Mononukleoza zakaźna kryteria diagnostyczne typowy obraz kliniczny charakterystyczny obraz morfologiczny krwi obwodowej obecność w surowicy przeciwciał heterofilnych i / lub swoistych

Antygeny EBV Antygen kapsydowy VCA (Henle i Henle ) Antygen wczesny EA-D i EA-R (Henle i wsp) Antygen jądrowy EBNA 1 i EBNA 2 ( Klein i Reedman )

Diagnostyka zakażenia EBV Oznaczenie przeciwciał dlaVCA w klasie IgM, IgG ,IgA Oznaczenie przeciwciał dla EA Oznaczenie przeciwciał dla EBNA-1 i EBNA-2

Powikłania mononukleozy zakaźnej hematologiczne neurologiczne związane z układem oddechowym kardiologiczne zapalenie wątroby pęknięcie śledziony zespół Alicji w Krainie Czarów

Leczenie zakażeń EBV mononukleoza zakaźna - objawowe, w szczególnych przypadkach sterydy, antybiotyki zespoły limfoproliferacyjne - wirostatyki: acyklowir lub gancyklowir limfoproliferacja po przeszczepie szpiku - przeszczepianie od dawcy komórek cytotoksycznych T swoistych wobec EBV

Zespół przewlekłego zmęczenia 1988 r. Zdefiniowano CFS - Chronic Fatique Syndrome Epidemiologia: obserwowany głównie u osób dorosłych ( 20 - 50 lat ) Kobiety - 75 % Mężczyźni - 25 % Częstość występowania 0,002 - 1 %

Czynniki zakaźne podejrzane o udział w CFS EBV HHV6 Enterowirusy CMV HCV Toxoplasma Chlamydia

Epidemiologia ospy wietrznej Występuje endemicznie na całym świecie Rocznie notuje się około 60 milionów zachorowań Sezonowość w klimacie umiarkowanym

Ospa wietrzna w USA W USA rocznie rejestrowano 3,7 do 4 milionów przypadków 11 000 hospitalizacji 100 zgonów rocznie JAMA, 2002;287(5):606

Powikłania Niemcy – powikłania u 5,5% Włochy - powikłania u 3,5 do 5% Anglia i Walia – 25 zgonów rocznie Francja – powikłania u 2% Pediatr Infect Dis J, 2004,23 (5):379

Ospa wietrzna w Polsce Rejestruje się od 100 do 200 tysięcy zachorowań Czy to wszystkie przypadki ? 750-1200 hospitalizacji Zgony ?

Przebieg choroby zazwyczaj lekki cięższy u osób dorosłych ciężki, a nawet śmiertelny: u pacjentów z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności u noworodków u osób z chorobami nowotworowymi, na przewlekłej sterydoterapii, leczonych immunosupresyjnie

Naturalny przebieg ospy wietrznej zakażenie okres wylęgania 11 - 21 dni okres zwiastunów 24 - 36 godzin przed wysypką wysypka przyschnięcie pęcherzyków zdrowienie

Powikłania ospy wietrznej zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych zapalenie móżdżku zapalenie mózgu Zespół Guillain - Barre‘ zapalenie płuc ( rzadko u dzieci ) nadkażenie bakteryjne wykwitów: ropowica, pęcherzyca gronkowcowa, róża, płonica, martwicze zapalenie powięzi

Martwicze zapalenie powięzi i tkanki podskórnej Etiologia: paciorkowiec hemolizujący grupy B proliferacja swoistych limfocytów T  uwalnianie cytokin zapalnych, wstrząs, uszkodzenie tkanek Sprzyjają: kortykosteroidy, niesterydowe leki przeciwzapalne hamowanie fagocytozy  rozszerzenie się zakażenia

Martwicze zapalenie powięzi Powikłanie ospy wietrznej u 10 letniego chłopca R.Rokicka-Milewska

Powikłanie ospy wietrznej u 7 letniej dziewczynki R. Rokicka-Milewska

Powikłania ospy wietrznej w zależności od wieku bakteryjne częściej u dzieci do 4 roku życia neurologiczne u dzieci starszych

Powikłania ospy wietrznej c.d. ostra śródzakaźna małopłytkowość zapalenie spojówek i rogówek zespół Reye'a zapalenie wątroby zapalenie mięśnia sercowego zapalenie stawów zapalenie nerek

Objawy półpaśca ból, pieczenie, świąd skóry czasem gorączka, ból głowy obrzęk, zaczerwienienie skóry - grudki - pęcherzyki - zlewające się w pęcherze - strupki czas trwania 10 - 14 dni

Powikłania półpaśca półpasiec uogólniony półpasiec oczny półpasiec uszny zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu przewlekła neuralgia

Półpasiec

Immunoprofilaktyka bierna - wskazania osoby z niedoborem odporności kobiety w ciąży noworodki, których matki chorowały na ospę wietrzną 5 dni przed do 2 dni po porodzie wcześniaki Varitect i.v. Varicella-Zoster Immune Globulin i.m. KRÓTKOTRWAŁA i KOSZTOWNA

Postacie kliniczne zakażenia CMV EPIDEMIOLOGIA: zakażenie drogą bezpośrednich kontaktów i/lub kropelkową drogą przetoczeń krwi i przeszczepów narządów wertykalnie ( przez łożysko, podczas porodu, z mlekiem matki ) w 99% zakażenie bezobjawowe lub skąpo objawowe

Cytomegalia nabyta przebieg zwykle bezobjawowy objawy u noworodków i niemowląt do 3 mies. życia i u osób z immunosupresją Cięższy przebieg przy masywnym zakażeniu np.. po przetoczeniu, u osób dializowanych, po przeszczepie, chorych na AIDS

Postacie kliniczne nabytej cytomagalii mononukleoza cytomegalowirusowa zapalenie wątroby gorączka bez uchwytnej przyczyny ( kilka tygodni) śródmiąższowe zapalenie płuc (u noworodków, osób po przeszczepie, z immunosupresją) zapalenie przewodu pokarmowego zapalenie siatkówki i naczyniówki zapalenie mózgu

Leczenie cytomegalii głównie objawowe u osób zakażonych HIV, noworodków, z immunosupresją, po przeszczepie lekiem z wyboru jest gancyklowir 10 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 14-21 dni. Leczenie przewlekłe 5mg/kg/dobę przez 5 dni - 5 dni przerwy UWAGA - lek jest bardzo toksyczny

Leczenie cytomegalii c.d. Immunoglobuliny: CYTOTECT CYTOGAM Dawkowanie: 4 ml/kg/dobę w 0  4  8 dniu leczenia 2 ml/kg/dobę w 12  16 dniu leczenia

HHV6 wykryty w 1986 roku Podtyp HHV-A nie znane są objawy zakażenia pierwotnego izolowany od osób dorosłych z immuno-supresją Podtyp HHV6- B rumień nagły z. mononukleozo-podobny możliwe zakażenie wertykalne i przez pokarm

Objawy pierwotnego zakażenia HHV6 u dzieci gorączka objawy żołądkowo-jelitowe nieżyt górnych dróg oddechowych zapalenie płuc wysypka (exanthema subitum ) drgawki zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu latencja w mononuklearach, zwojach nerwowych, w śliniankach

Rumień nagły - gorączka trzydniowa chorują dzieci po 8 mż i w 2 roku życia OBJAWY gorączka > 39°C przez 2 -5 dni drażliwość, niepokój, drgawki wysypka po spadku gorączki w okresie gorączki leukocytoza z przesunięciem w lewo leukopenia limfocytarna ( nawet do 8 tygodni ) leczenie objawowe

Zakażenia HHV6 u osób zakażonych HIV Odpowiedzialny za progresję AIDS (wg Gallo) zakaża i niszczy limfocyty CD4 zwieksza ekspresję receptorów CD4w limfocytach T i kom NK  replikacji HIV transaktywuje receptory HIV regulujące namnażanie   replikacji HIV

HHV7 wykryty w 1990 roku morfologicznie podobny do HHV6 izolowany ze śliny 75% zdrowych dorosłych, limfocytów, wydzieliny szyjki macicy Zakażenie pierwotne przebiega pod postacią: - rumienia nagłego - stanów gorączkowych - drgawek gorączkowych Do zakażenia pierwotnego dochodzi ok. 3 roku życia. HHV6 i HHV7 mogą wzajemnie powodować reaktywację latentnego zakażenia

HHV8=KSHV=KS-associated HIV Izolowany z mięsaka Kaposiego, morfologicznie zbliżony do EBV zdolny do onkogenezy, wywołuje: - naczyniakomięsaki - chłoniaki B komórkowe - chorobę Castlemana zakażenie drogą płciową, latencja limfocytów B, komórek zwojów nerwowych

Podsumowanie zakażenia są powszechne, głównie bezobjawowe szczepionka tylko przeciwko VZV nadal trudności diagnostyczne i terapeutyczne