LEKI UKŁADU PRZYWSPÓŁCZULNEGO Adam Kobayashi akobayas@amwaw.edu.pl Tel. kom. 0-602-266498

Receptory cholinergiczne Muskarynowe Typ I: ośrodkowy układ nerwowy, neurony obwodowe, komórki okładzinowe żołądka Typ II: mięsień sercowy; zakończenia presynaptyczne neuronów obwodowych i ośrodkowych Typ III: gruczoły wydzielnicze (ślinowe, potowe, oskrzelowe); mięśnie gładkie ścian naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych Nikotynowe płytka nerwowo mięśniowa; zakończenia zwojowe układu wegetatywnego

Leki cholinergiczne Cholinomimetyki bezpośrednie – agoniści receptora muskarynowego Estry choliny Aetylocholina – bez znaczenia klinicznego Syntetyczne analogi – mniej podatne na inaktywację przez cholinesterazy – dłuższy czas działania bethanechol Pooperacyjna atonia jelit, zatrzymanie moczu Karbachol Jaskra z wąskim kątem przesączania metacholina Obecnie nie używana

Leki cholinergiczne Przeciwwskazania do estrów choliny Wrzód żołądka Astma Nadczynność tarczycy

Leki cholinergiczne Alkaloidy cholinomimetyczne Jaskra z wąskim kątem przesączania pilokarpina i aceklidyna Przeciwymiotnie metoklopramid Zwiększenie wydzielania błon śluzowych w zespole Sjoegrena i kserostomii po radioterapii pilokarpina - doustnie muskaryna: muchomor czerwony

Parasympatykomimetyki Inhibitory cholinesterazy Odwracalne inhibitory cholinesterazy Fizostygmina: zawiera azot trzeciorzędowy – przechodzi przez barierę krew-mózg: jaskra, zatrucie cholinolitykami, pochodnymi fenotiazyny i lekami przeciwdepresyjnymi Neostygmina: zawiera azot czwartorzędowy – nie przechodzi przez barierę krew-mózg: miastenia, atonia pęcherza moczowego i jelit, odwrócenie efektu leków zwiotczających typu nie depolaryzującego

Parasympatykomimetyki Pirydostygmina: miastenia Edrofonium: diagnostyka miastenii Karbaminiany: insektycydy – działają ok. 8 godzin Ambenonium Distygmina: pomocniczo w miastenii

Parasympatykomimetyki Inhibitory cholinesterazy Nieodwracalne inhibitory cholinesterazy DFP Estry kwasu fosforowego Gazy bojowe: soman, sarin, tabun Pestycydy Zatrucie przewlekłe – objawy utrzymują się przez 2-6 tygodni Aktywność cholinesterazy 30-50% - ekspozycja, 20% - zatrucie

Parasympatykomimetyki Inhibitory cholinesterazy Mechanizm działania Hamują metabolizm ACh w synapsie poprzez hamowanie działania AChE

Parasympatykomimetyki Inhibitory cholinesterazy Wskazania Miejscowo do oczu w jaskrze Pooperacyjna atonia jelit i zatrzymanie moczu Miastenia Odwracanie efektu leków powodujących niedepolaryzacyjny blok płytki nerwowo-mięśniowej Zatrucie atropiną

Leki pobudzające czynności poznawcze Takryna odwracalny inhibitor cholinesterazy Wiąże się z białkami Metabolizowany przez CYP1A2 T ½ = 2-4 godz. Donepezil Niekompetycyjny inhibitor AChE Silnie wiąże się z białkami Metabolizowany przez CYP2D6 i 3A4 T ½ = 70 hours Riwastygamina Pseudoodwracalny inhibitor AChE Słabo wiąże się z białkami Szybki metabolizm T ½ = 1.5 hours Nieliniowa kinetyka Galantamina Oswracalny, kompetycyjny inhibitor AChE Moduluje receptory nikotynowe ACh substrat CYP2D6 aktywny metabolit

Leki pobudzające czynności poznawcze Działania niepożądane Takryna Dyspepsja, anoreksja, ataksja Hepatotoksyczność Donepezil Bezsenność, ból i zawroty głowy, kurcze mięśni, zapalenie stawów Riwastygmina Dyspepsja, anoreksja Bóle i zawroty głowy, bezsenność Galantamina Zawroty głowy Utrata masy ciała, ból brzucha Drżenie

Parasympatykomimetyki Toksyczność Szczególnie ważne ze względu na przypadkowe lub celowe (np. próby „s”) zatrucia

Parasympatykomimetyki Toksyczność estrów kwasu fosforowego Wysoka toksyczność Ostre objawy – są związane z działaniem na receptory muskarynowe, nikotynowe i ośrodkowy układ nerwowy Działanie na receptory muskarynowe (układ przywspółczulne) – skurcz oskrzeli i wzrost wydzielania oskrzelowego, potliwość, kurcze mięśniowe, zwężenie źrenicy, bradykardia

Parasympatykomimetyki Toksyczność estrów kwasu fosforowego Działanie na receptory nikotynowe (zwojowe i płytki nerwowo-mięśniowej) - nużliwość, osłabienie mięśniowe (zaburzenia oddychania), drżenia pęczkowe Ośrodkowy układ nerwowy - lęk, ból głowy, splątanie, niewydolność krążeniowa i oddechowa (spadek cisnienia) Najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu jest porażenie mięśni oddechowych

Parasympatykomimetyki Toksyczność estrów kwasu fosforowego Opóźnienie efektu neurotoksycznego Postępujące osłabienie dłoni i stóp „Starzenie" fosforylowanego enzymu – dealkilacja Aktywność AChE powraca po zsyntetyzowaniu nowego enzymu

Parasympatykomimetyki Leczenie – specyficzne wobec zatrucia estrami kwasu fosforowego Znajomość objawów jest kluczowa dla szybkiego rozpoznania i leczenia Usunąć chorego z miejsca ekspozycji atropina, 2-4 mg IV – powtarzać co 5-10 minut do czasu wystąpienia objawów atropinizacji 2-PAM (pirydyno-2-aldoksym chlorek metylu; pralidoksym, obidoksym), 1 g powoli IV do 10 doby od zatrucia reaktywacja enzymu Dekontaminacja Ew. sukcynylocholina – ZABEZPIECZENIE ANESTEJOLOGICZNE!!! Diazepam w razie drgawek

Leki hamujące transmisję cholinergiczną: Parasympatykolityki Leki hamujące transmisję cholinergiczną: Leki hamujące transport ACh do neuronu: hemicholina hamuje transport choliny do neuronu  uwalniania ACh Toksyna botulinowa (zatrucie pokarmowe) Hamuje stymulowane przez przewodnictwo nerwowe uwalnianie acetylcholiny Dystonie, zabiegi kosmetyczne, migrena

Parasympatykolityki Cholinolityki: Leki antymuskarynowe : kompetycyjny blok receptorów muskarynowych (wysokie powinowactwo, bez aktywności wewnętrznej) blok receptorów muskarynowych unerwianych przez pozazwojowe włókna przywspółczulne blok receptorów muskarynowych w gruczołach potowych (pozazwojowe współczulne)

Parasympatykolityki Cholinolityki : Antagoniści receptorów zwojowych: Blokują receptory nikotynowe współczulne i przywspółczulne zwojów autonomicznych i rdzenia nadnerczy

Parasympatykolityki Cholinolityki: Antagoniści receptorów w płytce nerwowo-mięśniowej: (kurara) hamują receptory nikotynowe w płytce nerwowo-mięśniowej mięśni poprzecznie prążkowanych

Cholinolityki Alkaloidy: atropina w pokrzyk wilcza jagoda (Atropa Belladonnae) skopolamina w bieluń dziędzierzawa (Datura stramonium) hioscjamina – lulek czarny (Hyoscyamus niger) i lulecznica kraińska (Scopolia carniolica) Pochodne syntetyczne: homatropina, tropikamid, butylobromek skopolaminy, metyloatropina, oksyfenonium, oksyfencyklimina Kompetycyjni antagoniści acetylocholiny i innych agonistów receptora muskarynowego Zwykle niewielki efekt lub jego brak na receptory nikotynowe Nie wszystkie receptory muskarynowe są jednakowo wrażliwe na wszystkie leki Selektywne inhibitory receptorów: M1: pirenzepina, telenzepina M3: bromek ipratropium

Właściwości farmakologiczne Gruczoły ślinowe wysoce wrażliwe: suchość w ustach, trudności z połykaniem i mówieniem w małych dawkach zupełnie znoszą wydzielanie stymulowane przez układ przywspółczulny

Właściwości farmakologiczne Gruczoły potowe Unerwienie przez układ współczulny, ale cholinergiczne! wysoce wrażliwe, ciepła i sucha skóra, wzrost temperatury ciała (w dawkach toksycznych) “gorączka atropinowa” może wystąpić u niemowląt (temperatura może osiągnąć 43C)

Właściwości farmakologiczne oko tęczówka - poszerzenie źrenicy mydriasis, światłowstręt Hamuje działanie ACh na mięsień rzęskowy

Właściwości farmakologiczne oko Mięsień rzęskowy - relaksacja Porażenie akomodacji (cykloplegia) Źrenica ustawiona na patrzenie w dal (bliskie obiekty zamazane) Utrata prawidłowej reakcji na światło Niewielki lub brak efektu na ciśnienie śródgałkowe, poza jaskrą z wąskim kątem przesączania Zwiększenie oporu przy przesączaniu

Właściwości farmakologiczne Układ sercowo-naczyniowy serce (głównie na czynność serca) małe dawki – zwolnienie czynności ze względu na ośrodkowe pobudzenie nerwu błędnego ( 4-8/min) Rzadko jest to znaczący efekt wysokie dawki - tachykardia hamujący efekt na węzeł zatokowo-przedsionkowy Wyraźniejszy u młodych dorosłych -  35-40/min w spoczynku

Właściwości farmakologiczne Układ sercowo-naczyniowy krążenie Zwykle jedynie toksyczne dawki powodują poszerzenie naczyń skórnych Zaczerwienienie skóry Przeciwdziałają poszerzeniu naczyń obwodowych i nagłym spadkom ciśnienia po estrach choliny

Właściwości farmakologiczne Układ sercowo-naczyniowy krążenie Niewielki efekt przy podawaniu samego leku brak cholinergicznego unerwienia naczyń

Właściwości farmakologiczne Układ oddechowy Hamowanie wydzielania nosa, gardła i oskrzeli – wysuszanie błon śluzowych układu oddechowego. Poszerzenie oskrzeli Rozkurcz mięśni gładkich Wzrost pojemności zalegającej – prowadzi to do pobudzenia czynności oddechowej

Właściwości farmakologiczne Przewód pokarmowy zmniejszenie wydzielania żołądkowego Zmniejszona objętość i całkowite wydzielanie kwasu solnego Zwykle tylko w dużych dawkach (suchość w ustach, itp) hamowanie perystaltyki Tylko przy stosunkowo dużych dawkach

Właściwości farmakologiczne Układ moczowy Zatrzymanie moczu rozkurcz mięśnia wypieracza Rozkurcz mięśniówki moczowodów

Właściwości farmakologiczne Ośrodkowy układ nerwowy Osłabienie koncentracji i pamięci Senność i uspokojenie pobudzenie niezborność halucynacje śpiączka

Zatrucie substancjami antymuskarynowymi Najczęściej alkaloidy belladonnae Niemowlęta i małe dzieci najczęściej Mogą być śmiertelne Depresja oddechowa i/lub krążeniowa 10 mg lub mniej może być śmiertelne u dzieci diagnoza zatrucia poprzez podanie inhibitora AChE

Inne leki o właściwościach antymuskarynowych Leki przeciwhistaminowe Leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne) neuroleptyki (chlorpromazyna) Leki przeciwparkinsonowskie (np. benztropina)

Syntetyczne pochodne alkaloidów belladonna Zawierające azot czwartorzędowy Są słabo wchłaniane z przewodu pokarmowego Nie przechodzą przez barierę krew-mózg Większe powinowactwo do receptorów nikotynowych od pochodnych trzeciorzędowych

Premedykacja (atropina i skopolamina) Wskazania Premedykacja (atropina i skopolamina) hamowanie nadmiernego ślinienia i wydzielania w drogach oddechowych (atropina) Często podawana przed znieczuleniem ogólnym w celu zmniejszenia odruchu kaszlowego, krztuszenia i nadmiernego wydzielania oskrzelowego Poszerzenie oskrzeli Zwiększenie wentylacji płucnej Działają nasennie i powodują niepamięć

Resuscytacja krążeniowo - oddechowa Wskazania Resuscytacja krążeniowo - oddechowa Bradykardia z niskim ciśnieniem i niedotlenieniem

Wskazania Okulistyka Miejscowe podanie aby uniknąć działań ogólnych Poszerzenie źrenicy (homatropina, tropikamid) diagnostyka cykloplegia Diagnostyka – pomiar wskaźnika refrakcji Przeciwwskazane w jaskrze z wąskim kątem przesączania

Wskazania Przewód pokarmowy Wrzód żołądka (pirenzepina – b. rzadko) Inne leki skuteczniejsze Stany skurczowe jelit Największa skuteczność, jeśli wynika z nadmiernego pobudzenia przywspółczulnego

Wskazania Działanie na OUN Zespół parkinsonowski po neuroleptykach (benztropina) Zwłaszcza pochodnych fenotiazyny i butyrofenonu Lewodopa jest lekiem z wyboru w chorobie Parkinsona Lewodopa nie może być stosowana w zespole parkinsonowskim po neuroleptykach Amantadyna

Wskazania Działanie na OUN choroba lokomocyjna (skopolamina) Jeden z pierwszych leków W plastrach – niedostępna w Polsce Sedacja w położnictwie sedacja, uspokojenie i niepamięć W wielu lekach OTC ze względu na właściwości nasenne

Wskazania Układ oddechowy zahamowanie wydzielania górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego W wielu mikstrach na przeziębienie OTC (atropina i skopolamina) W celu objawowego leczenia kataru Nie skraca przebiegu choroby

Działanie rozkurczowe Wskazania Działanie rozkurczowe Zaburzenia czynności pęcherza moczowego Chlorowodorek oksybutynina Tolterodyna – mniej działań niepożądanych ośrodkowych

Wskazania Inne wskazania Zatrucie inhibitorami cholinesterazy i grzybami atropina w dużych dawkach Bradykardia zatokowa

Preparaty złożone Tolargin (atropina, metamizol i papaweryna) Alax (wyciąg z kory kruszyny, korzenia lukrecji i alkaloidów pokrzyku) Belergot (alkaloidy pokrzyku i ergotamina) Reasec (difenoksylat i atropina) Scopolan compositum (butylobromek skopolaminy i metamizol) Vegantalgin H (butylobromek skopolaminy i paracetamol)

Inne leki o działaniu cholinolitycznym Amantadyna Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Neuroleptyki Antyarytmiczne (disopiramid, prokainamid, chinidyna) Leki przeciwhistaminowe I generacji Fluwoksamina (SSRI)

LEKI UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO

Receptory adrenergiczne alpha 1 Skurcz mięśni gładkich naczyń Skurcz mięśnia zwieracza źrenicy beta 1 Chronotropowo i inotropowo dodatnio Wydzielanie reniny przez zatokę szyjną

Receptory adrenergiczne Alpha 2 OUN – obniżenie odpowiedzi współczulnej Receptory presynaptyczne – zmniejszenie transmisji adrenergicznej Niewielki skurcz mięśniówki gładkiej Beta 2 Rozkurcz mięśni oskrzeli Rozkurcz mięśni poprzecznie prążkowanych Rozkurcz mięśni gładkich moczowodów

Sympatykolityki działające przedzwojowo Stosowane rzadko: Trimetafan: przełomy nadciśnieniowe Mekylamina: zmniejszenie napięcia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego Działania niepożądane związane z działaniem na układ przywspółczulny

Selektywność adrenomimetyków Agoniści Receptory fenylefryna a1>a2 >>>>b noradrenalina a1= a2 ; b1 > b2 adrenalina a1= a2 ; b1 = b2 isoprenalina b1 = b2 >>>>> a albuterol b2 >> b1>>>> a dopamina D1 = D2 >>b>> a

Adrenomimetyki

Adrenalina Zwęża większość naczyń – pobudzenie a w małych dawkach rozkurcza naczynia mięśni poprzecznie prążkowanych – pobudzenie b2 w dużych dawkach kurczy naczynia mięśni poprzecznie prążkowanych – pobudzenie a1 Rozkurcz mięśni oskrzeli – pobuzenie b2 Działanie na HR i RR zależne od dawki

Adrenalina wyłącznie pozajelitowo, doustnie rozkłada się w przewodzie pokarmowym oraz wątrobie podskórnie - wchłanianie powolne ze względu na miejscowy skurcz naczyń krwionośnych; roztwory 1:1000 i 1:10000; dawka sc. - 0.3-0.5 mg domięśniowo dotchawiczo - działanie systemowe - nie ograniczone do drzewa oskrzelowego, roztwory 1:100 dożylnie

Adrenalina działania niepożądane: Przeciwwskazania: pobudzenie psychiczne, niepokój oraz drżenie kończyn, znaczne pobudzenie czynności serca  niewydolność wieńcowa z bólami zamostkowymi obrzęk płuc na skutek skierowania krwi do płucnego łożyska naczyniowego i wzrostu ciśnienia Przeciwwskazania: Tętniaki mózgu i aorty

Noradrenalina Zwęża naczynia – pobudzenie a Działanie na serce zależy od dawki niskie dawki: przyspieszenie HR zwężenie wysokie dawki: Odruchowe zwolnienie HR Dodatni efekt inotropowy zwiększa RR

Noradrenalina działa tylko po podaniu pozajelitowym w przewodzie pokarmowym ulega rozkładowi działanie natychmiastowe i krótkotrwałe ok. 2-5 min. szybka biotransformacja stosowana niekiedy jako dodatek do leków miejscowo znieczulających kurcząc naczynia zwalnia uwalnianie leku miejscowo znieczulającego nie stosować w dystalne części ciała ze względu na możliwość skurczu naczyń i martwicy działania niepożądane: wzrost ciśnienia znaczne pobudzenie czynności serca, tachykardia, zaburzenia rytmu do migotania komór włącznie, najczęściej po podaniu dożylnym.

Dopamina DA może działać na receptory adrenergiczne Istnieją specyficzne receptory DA Mózg Naczynia nerek i jelit Kilka podtypów Wskazania: Wstrząs kardiogenny i hipowolemiczny Nie zmniejsza przepływu przez nerki! Dopexamina – syntetyczna pochodna o silnym działaniu na receptory beta2

Dobutamina silniej niż DA działa na 1, słabo na 1 na serce działa silniej inotropowo niż dromotropowo (ostrożnie w migotaniu przedsionków!), minimalnie zmienia HR zapotrzebowanie serca na tlen jest mniejsze, niż po innych sympatykomimetykach, dlatego chętniej jest stosowana w niektórych postaciach wstrząsu np. kardiogennym. Możliwe jest równoczesne stosowanie dopaminy i dobutaminy, aby efektywniej zwiększyć pracę serca, podnieść ciśnienie tętnicze i zachować przepływ przez nerki.

Leki beta-adrenomimetyczne nieselektywne

Isoprenalina b1 i b2 agonista działa chronotropowo i inotropowo dodatnio Rozkurcz naczyń w mięśniach poprzecznie prążkowanych Spadek ciśnienia rozkurczowego Odruchowe zwiększenie działania na serce Rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli Wchłania się dobrze po podaniu pozajelitowym i wziewnym; zastosowana doustnie lub podjęzykowo wchłania się nierównomiernie i siłę jej działania trudno przewidzieć

Isoprenalina T ½ = 2.5 h. działania niepożądane: kołatanie serca zaburzenia rytmu - nie stosować w niewydolności wieńcowej, nadczynności tarczycy oraz zwiększonej pobudliwości serca bóle głowy bóle zamostkowe Nudności drżenia kończyn. najczęściej po podaniu pozajelitowym, u osób szczególnie wrażliwych, bądź po przedawkowaniu leku w inhalacji. Wskazania: blok serca, bradykardia (działa dromotropowo dodatnio)

Orciprenalina działa silniej na 2 niż na 1 można ją stosować doustnie (działanie opóźnione i przedłużone do 3-4 godzin) oraz pozajelitowo: we wstrzyknięciach w celu pobudzenia serca po operacjach na sercu oraz w blokach serca wziewnie w dychawicy oskrzelowej, lepiej jednak stosować selektywne 2 - mimetyki. działa nieco dłużej niż izoproterenol – T ½ = 6 h.

Sympatykomimetyki

Efedryna Uzyskiwana z roślin (Ma-huang) Amina pośrednia Nasila uwalnianie NA Może dojść do tachyfilaksji Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Działa 3-6 godz. Przypisuje się bezpośrednie pobudzające działanie na receptory a i b Dobrze przenika i pobudza OUN

Efedryna działania niepożądane: wskazania: kołatanie serca, czasem bóle wieńcowe (1) - ostrożnie u chorych z niewydolnością wieńcową i NT pobudzenie OUN z niepokojem i bezsennością a nawet drgawkami. wskazania: obrzęk błon śluzowych (blokada nosa i ucha) w przeziębieniach, choć jej stosowanie jest uzasadnione tylko wtedy, gdy konieczne jest zniesienie blokady nosa (często jako składnik preparatów złożonych, chociaż celowe jest jej stosowanie samodzielne) może być stosowana w idiopatycznych ortostatycznych spadkach ciśnienia tętniczego i innych stanach hipotensyjnych

Pseudoefedryna prawoskrętny izomer efedryny podobnie działa na błony śluzowe nosa słabiej pobudza układ sercowo - naczyniowy gorzej penetruje do OUN i powoduje mniej działań niepożądanych (mimo to ostrożnie u starszych osób); preferowana zamiast efedryny. wyłącznie doustnie, często w preparatach złożonych działa ok. 4-6h wydalana przez nerki w 80 %, alkalizacja moczu zwalnia wydalanie i przedłuża działanie leku. wskazania: doraźnie celem zmniejszenia obrzęku błon śluzowych; korzystne stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu

Amfetamina Pobudza wydzielanie NA Dobre wchłanianie z przewodu pokarmowego Pobudza OUN Obwodowe działanie przez wydzielanie amin katecholowych deksamfetamina – izomer prawoskrętny silniej pobudza OUN i tenże izomer był stosowany w leczeniu narkolepsji i zespołu hiperkinetycznego u dzieci; hamuje apetyt pobudzając ośrodek głodu w podwzgórzu i nieznacznie wzmaga metabolizm, była stosowana w leczeniu otyłości, co było nieracjonalne nie tylko ze względu na możliwość nadużywania, ale także z powodu szybkiego (kilka tygodni) rozwoju tolerancji na działanie hamujące apetyt pochodne: fenfluramina, mazindol były stosowane w leczeniu otyłości, ale ze względu na działania niepożądane. (fenfluramina i deksfenfluramina - uszkodzenia serotoninopochodne zastawek serca i nadciśnienie płucne)

Amfetamina działania niepożądane: zależność psychiczna psychoza toksyczna depresja, niepokój, bezsenność tachykardia, nadciśnienie rozszerzenie źrenic, suchość w jamie ustnej nie należy jej podawać razem z iMAO lub guanetydyną (zwiększają pozakomórkowe stężenie NA). Leczenie zatrucia amfetaminą zakwaszenie moczu przez podanie chlorku amonowego oraz podanie chlorpromazyny, która znosi działania ośrodkowe, ponieważ jest  - adrenolitykiem.

Tyramina Pobudza uwalnianie NA W fermentujących pokarmach (np. wino, piwo, ser) Zwykle metabolizowana przez MAO Może dojść do przełomu nadciśnieniowego u chorych stosujących inhibitory MAO

Kokaina Szybko penetruje do OUN Hamuje wychwyt zwrotny NA Podobnie do amfetaminy Działa krócej Silniej niż amfetaminy Hamuje wychwyt zwrotny NA Obwodowe działanie sympatykomimetyczne palona, wdychana i wstrzykiwana dla szybkiego początku działania Silnie miejscowo kurczy naczynia