Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuc (staging of NSCLC) Klasyfikacja nowotworów niedrobnokomórkowych płuca oparta jest na systemie anatomicznego zaawansowania procesu nowotworowego, na który składa się: rozmiar i lokalizacja guza pierwotnego T1 - T4 zajęcie kolejnych „pięter” węzłów chłonnych N0 - N3 obecność lub brak przerzutów odległych M0 - M1

Staging of NSCLC Różne kombinacje Tx Nx Mx są pogrupowane w stopnie zaawansowania procesu, które mówią nam o możliwościach terapeutycznych i rokowaniu.

Badania przesiewowe CT: spiralne, HRCT cytologia plwociny automatyczna biologia molekularna rtg klatki piersiowej bronchoskopia fluorescencyjna Żadne z powyższych nie spełnia kryteriów skutecznego badania przesiewowego

Badania dodatkowe Badanie radiologiczne: badanie bronchoskopowe PA + boczne CT (TK) klatki piersiowej nadnercza badanie bronchoskopowe badanie histopatologiczne Badania mikroskopowe = podstawa rozpoznania raka płuca nie ma markerów o znaczeniu diagnostycznym

Badania dodatkowe w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca Obrazowe- rtg, TK klatki piersiowej (+ nadnercza) Bronchoskopia Mediastinoskopia Usg jamy brzusznej Podstawowe badania biochemiczne Ocena skali sprawności SCLC: TK OUN, trepanobiopsja szpiku, scyntygrafia kości T N M

Staging NSCLC - Guz Pierwotny TX - guz rozpoznawany na podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowo-płucnej, ale nie uwidoczniony radiologicznie ani bronchoskopowo, albo każdy guz, którego nie można ocenić. TIS - carcinoma in situ

Staging NSCLC - Guz pierwotny T1 - guz < 3 cm w największym wymiarze otoczony przez płuco lub opłucną płucną - bronchoskopowo nie stwierdza się nacieku proksymalnie od oskrzela płatowego T2 - guz posiadający jedną z poniższych cech: wielkość >3 cm w największym wymiarze nacieka oskrzele główne >2cm od ostrogi głównej zajmuje opłucną płucną powoduje niedodmę lub stan zapalny płuca spowodowany obturacją oskrzeli sięgający wnęki jednak nie obejmujący obszaru całego płuca

Staging NSCLC - T3 Guz każdej wielkości zajmujący jedna ze struktur: ścianę klatki piersiowej (także guz szczytu płuca) przeponę opłucną sródpiersiową osierdzie oskrzele główne <2cm od ostrogi głównej powodujący niedodmę lub stan zapalny całego płuca

Staging NSCLC - T4 Guz każdej wielkości zajmujący jedną ze struktur: sródpiersie serce, duże naczynia tchawicę, ostrogę główną przełyk trzon kręgu komórki nowotworowe stwierdza się w wysięku opłucnej lub osierdzia guzek satelitarny w płacie, z którego wychodzi guz pierwotny

Staging NSCLC - zajęcie węzłów chłonnych N0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 - obecność przerzutów do węzłów chłonnych okolooskrzelowych i wnękowych po stronie chorej - zajęcie węzłów chłonnych wewnątrzpłucnych przez bezpośredni wzrost guza

Staging NSCLC - N2 przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie chorej przerzuty do węzłów chłonnych podostrogowych

Staging NSCLC - N3 przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych wnęki po stronie przeciwnej przerzuty do węzłów chłonnych okolicy mięśni pochyłych lub nadobojczykowej po chorej lub przeciwnej stronie

I A T1 N0 M0 13% guzów niedrobnokomórkowych leczenie operacyjne -resekcja radykalna rokowanie: przeżycie 5 letnie ok. 60-80%

I B T2 N0 M0 23% NSCLC leczenie operacyjne - resekcja radykalna rokowanie: przeżycie 5- letnie ok. 50-60%

II A T1 N1 M0 1 % NSCLC leczenie operacyjne (ew. terapia adjuwantowa w przypadku niekompletnej resekcji) rokowanie: przeżycie 5-letnie ok. 40-50%

II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 7% NSCLC leczenie opracyjne (terapia adiuwantowa przy nieradykalnym zabiegu) rokowanie: przeżycie 5 –letnie ok. 30-40%

III A T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 10% NSCLC resekcja + przedoperacyjna chemioterapia + miejscowa radioterapia rokowanie: przeżycie 5-letnie ok. 20%

III B T1-3 N3 M0 T4 N0-3 M0 leczenie paliatywne 20% NSCLC (chemio + radioterapia) rokowanie: przeżycie 5 lat - 5% średnie przeżycie ok. 10-14 miesięcy

IV każdeT każdeN M1 30-50% NSCLC leczenie paliatywne przeżycie 5-letnie ok. 1%

Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC Postać ograniczona (LD) choroba ograniczona do jednej polowy klatki piersiowej 30% SCLC przerzuty do węzłów chłonnych: wnęki po tej samej stronie nadobojczykowych i środpiersia po tej samej lub przeciwnej stronie może być płyn w opłucnej

Klasyfikacja nowotworu drobnokomórkowego płuc - SCLC Postać rozsiana (ED) 70 % SCLC przerzuty do drugiego płuca przerzuty odległe (OUN, kości, mózg, wątroba, nadnercza) obecność komórek nowotworowych w wysięku opłucnowym

Leczenie guzów płuca „Myśl o tym, że za 30 lat umrze, nie odbiera radości człowiekowi. 30 lat, 3 dni... to tylko sprawa perspektywy.” „Pilot wojenny” Antoine de Saint Exupery

Rak płuca- czynniki rokownicze typ histologiczny guza stopień zaawansowania I-IV stan sprawności chorego .............................................................. inne

Leczenie raka niedrobnokomórkowego płuc Operacyjne radykalne (I A, I B, II A, IIB) wycięcie doszczętne guza w obrębie zdrowych tkanek usuniecie zajętych węzłów chłonnych Resekcja radykalna poprzedzona chemioterapią (leczenie neoadiuwantowe) III A + ew. radioterapia Chemioterapia + radioterapia (III B, IV) odpowiedź na leczenie ok. 15% Miejscowe (wewnątrzoskrzelowe) leczenie paliatywne średnie przeżycie ok. 6 miesięcy Opieka terminalna (leczenie objawowe, walka z bólem)

Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (ocena stopnia ryzyka) Badania: spirometria pojemność dyfuzyjna CO scyntygrafia perfuzyjna test wysiłkowy z oceną maksymalnego zużycia tlenu gazometria Wyniki: FEV1przedoperacyje > 2 l lub > 80% N DLCOprzedoperacyjne > 60% FEV1pooperacyjne > 40% N DLCOpooperacyjne > 40% VO2max > 35% N > 10 ml/kg/min

Leczenie operacyjne - kwalifikacja do zabiegu (skala sprawności) Skala Karnofsky`ego 100 - zdrowy, bez objawów 80 - prawidłowa aktywność, występują dolegliwości 60 - wymaga okresowej pomocy 50 - wymaga opieki medycznej 30 - wymaga hospitalizacji 10 - umierajacy Skala Zubroda (WHO) 0 - normalna aktywność 1 2 3 4 -obłożnie chory

Leczenie operacyjne - rodzaje zabiegów Pneumonektomia (1/4) Bilobektomia (5%) Lobektomia (2/3) Lobektomia mankietowa Segmentektomia Wycięcie klinowe Resekcja laserowa

Leczenie guzów płuca: Radioterapia Skuteczność radioterapii zależy od: wrażliwości na promieniowanie komórek guza wielkości guza wrażliwości tkanki otaczającej guz Zastosowanie: przerzuty do węzłów chłonnych sródpiersia (III A) guz < 4 cm, gdy nie można wykonać operacji guz wewnątrzoskrzelowy - otwarcie oskrzela, poprawa wentylacji, możliwość wyleczenia stanu zapalnego, hemostaza ogniska meta w OUN - ustąpienie objawów neurologicznych meta do kości - zmniejszenie ucisku na rdzeń kręgowy, zapobieganie złamaniom, umożliwienie powstania zrostu kostnego leczenie zespołu żyły głównej górnej

Leczenie raka drobnokomórkowego płuca chemioterapia wielolekowa rutynowo w postaci rozsianej (ED) najczęściej cisplatyna + etopozyd leczenie skojarzone - chemio + radioterapia rutynowo w ograniczonej postaci (LD) leczenie operacyjne małych guzów (5-8%SCLC) tylko w ograniczonej postaci profilaktyczna radioterapia mózgu? ew. u pacjentów z ograniczoną postacią w całk. remisji

Rodzaje leków stosowanych w chemioterapii raka płuca związki alkilujące i pochodne platyny cyklfosfamid (CTX), ifosfamid (IFX), cisplatyna (DDP), karboplatyna (CBDCA) leki antracyklinowe doksorubicyna (DOX ) podofilotoksyny etopozyd (V0P 16) i tenipozyd (VM 26) alkaloidy vinka vinkrystyna, vinblastyna taksany paklitaksen, docetaksel inhibitory HER1/EGFR

Leczenie SCLC rokowanie Odpowiedź na leczenie LD 70 - 90 % ED 50 - 75 % Całkowita remisja LD 50 - 60 % ED 20 - 25 % Średnie przeżycie LD 14-20 m-cy ED 7-10 m-cy Przeżycie 5-cioletnie LD 5-20% ED < 1 %

Leczenie guzów płuca miejscowe leczenie paliatywne Brachyterapia - radioterapia wewnątrzoskrzelowa udrożnienie oskrzela, powstrzymanie krwawień efekt powolny ( dni, tygodnie) Laseroterapia - YAG - efekt działania natychmiastowy gdy zmiana ma < 4 cm długości poza zmianą znajduje się funkcjonalna tkanka płucna guz nie nacieka chrząstki Stenty - mechaniczne utrzymanie drożności oskrzela

Pojedynczy obwodowy guzek płuca (Solitary pulmonary nodule, SPN) Guzek zdefiniowany radiologicznie <3 cm średnicy otoczony tkanka płucną Łagodne Złośliwe: Zmiany zapalne (ziarniniaki) Pierwotny rak płuca Zmiany naczyniowe Przerzuty Nowotwory łagodne (Odpryskowiak) Węzły chłonne wewnątrzpłucne Zawały płuca /Niedodma

Pojedynczy obwodowy guzek płuca W ocenie prawdopodobieństwa iż guzek jest łagodny / złośliwy uwzględnia się : dane kliniczne (wiek, palenie, wcześniej rozpoznany nowotwór) wielkość guzka (im większy, tym wyższe prawdopodobieństwo, że jest złośliwy) granice guzka (gładkie, zrazikowe, nieregularne, szpiczaste) charakter guzka ( wysycenie jednorodne, pseudokawitacje, objaw oskrzelowy, inne) Radiologiczne kryterium łagodności guzka uwzględnia: obecność zwapnienia (całkowite, centralne, warstwowe, pop-corn) obecność tłuszczu wewnątrz guzka (odpryskowiak) brak wzrostu guzka dłużej niż 2 lata ujemny wynik PET/ dynamicznego CT

Przypadek 1 . 74-letni mężczyzna, ex-smoker ( >40 paczkolat) przyjęty do szpitala z powodu utrzymującego się mimo leczenia prawostronnego zapalenia płuc Dodatkowo w wywiadach: osłabienie , poty nocne od ok. roku, utrata masy ciała (>5 kg/rok), cukrzyca typu 2, rozedma płuc Przedmiotowo: stan ogólny średni, temp. 37,4 st. C, tachykardia, powiększony pojedynczy węzeł nadobojczykowy prawy, nad płucami: osłabienie drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego i ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polem dolnym płuca prawego; poza tym bez innych odchyleń w badaniu

Przypadek 1. Rak płaskonabłonkowy T 2 N3 M0 IIIB Leczenie paliatywne

Przypadek 2 62-letnia kobieta , paliła (ok. 60 paczkolat), od 2 lat nie pali W wywiadach: ch. niedokrwienna serca, stan po CABG, cukrzyca typu 2 RTG wykonane przypadkowo (do sanatorium) Bez żadnych objawów klinicznych ze strony układu oddechowego W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości W podstawowych badaniach lab. bez nieprawidłowości FEV1 1,94 (93%N), FVC 2,52 (93% N)

Przypadek 2 TTNA: Adenocarcinoma T1N0M0 IA Resekcja (lobektomia górna prawa)

Przypadek 3. 66-letni mężczyzna, palący ( >50 paczkolat) z kaszlem od ok.3 miesięcy i przemijającym krwiopluciem W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości Spirometria , gazometria prawidłowe

Przypadek 3. CT klp: masa w płucu lewym ok. 4- 5 cm średnicy bez powiększenia węzłów chłonnych Bronchoskopowo: Krtań, tchawica –prawidłowe. Ostroga główna prosta . Ostra. Oskrzela płuca prawego – bez nieprawidłowości. Po stronie lewej: Niewielkie poszerzenie ostrogi do płata górnego i dolnego (pobrano wycinki i TBNA) , poza tym bez zmian. USG j. brzusznej - prawidłowe

Przypadek 3. Ca planoepitheliale Klinicznie T2N0M0 (1B) vs chirurgicznie/ histologicznie T2N2M0 (IIIA) Pneumonektomia + radioterapia Badania czynnościowe Przed operacją Po operacji FVC 3,36 (92%) 2,09 (56%) FEV1 2,20 (86%) 1,43 (55%)