Wstrząs w chirurgii

Wstrząs jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia

Efektem końcowym nie leczonego wstrząsu jest upośledzenie przepływu krwi przez tkanki prowadzące do niewydolności wielonarządowej i zgonu

Definicja Wstrząs jest to stan kliniczny, w którym w następstwie różnorodnych pierwotnych przyczyn dochodzi do upośledzenia efektywnego przepływu krwi przez tkanki. Niedostateczne ukrwienie tkanek, nie pokrywające ich zapotrzebowania metabolicznego prowadzi do zaburzeń czynności narządów odpowiedzialnych za różnorodne objawy kliniczne wstrząsu.

Przepływ tkankowy krwi, jako końcowy efekt działania układu sercowo-naczyniowego może zostać upośledzony w wyniku: zmniejszenia objętości krwi krążącej upośledzenia czynności pompującej mięśnia sercowego zmniejszenia oporu łożyska naczyniowego

W oparciu o występujące zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego przyjęto podział wstrząsu na: hipowolemiczny - spadek objętości krwi krążącej kardiogenny – osłabienie efektywności pompy sercowej obstrukcyjny pozasercowy – utrudnienie napełniania lub opróżniania jam serca dystrybucyjny – spadek oporu naczyniowego

Wstrząs hipowolemiczny

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy

Wstrząs dystrybucyjny

Wstrząs - objawy Indeks wstrząsowy = HR/RR skurczowe prawidłowa wartość wynosi 0.5 umiarkowany wstrząs przy wartości 1 wstrząs ciężki przekraczając wartość 1.5.

Wstrząs - objawy przyspieszenie częstości akcji serca (>100/min) spadek ciśnienia tętniczego (skurczowe<90 mm Hg, średnie<65mm Hg) zimna, wilgotna skóra dodatnia próba włośniczkowa (po uciśnięciu płytki paznokciowej) bladość lub sinica tętno obwodowe słabo napięte, przyspieszone, czasem niemiarowe przyspieszone, spłycone oddychanie niecharakterystyczne zaburzenia świadomości skąpomocz (<0,5 ml/kg/h) kwasica

Wstrząs - zaburzenia czynności narządów Układ sercowo-naczyniowy → stymulacja adrenergiczna → przyspieszenie czynności serca i obniżenie obwodowego przepływu krwi → może po pewnym czasie prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego z różnego rodzaju zaburzeniami rytmu i postępującą niewydolnością serca Spadek czynnościowego krążenia płucnego → zmniejszenie wymiany tlenu między krwią włośniczkową a światłem pęcherzyków płucnych → hipoksemiczny napęd oddechowy → hiperwentylacja ze spadkiem prężności dwutlenku węgla we krwi(gazometria tętnicza-hipoksemia, hipokapnią). Narastanie zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji → w najcięższych przypadkach rozwój zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS) → wentylacja mechaniczna z tlenoterapią czynną

Wstrząs - zaburzenia czynności narządów -cd. Obniżenie ciśnienia krwi w nerkach → zmniejszenie filtracji nerkowej ze skąpomoczem i objawami ostrej przednerkowej niewydolności nerek → uszkodzenie aparatu kłębuszkowo-cewkowego Niedokrwienie trzewne → bóle brzucha, zaburzenia perystaltyki jelit, zmiany krwotoczne błony śluzowej przewodu pokarmowego z owrzodzeniami, ostre zapalenie trzustki Wątroba → produkcja białka ostrej fazy, zmniejszona synteza albumin i osoczowych czynników krzepnięcia, czynność detoksykacyjna jest często upośledzona Aktywacja układu krzepnięcia, różnego stopnia pobudzenie fibrynolizy, szczególnie w przebiegu wstrząsu septycznego → zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) o ciężkim przebiegu.

Wstrząs - zaburzenia czynności narządów -cd. Stymulacji aderenergiczna i hormonalna → zaburzenia metaboliczne → hiperglikemia, zwiększonym katabolizm białek z ujemnym bilansem azotowym Układ odpornościowy - upośledzenie funkcji błon śluzowych → translokacja bakterii przewodu pokarmowego, zwiększenie przepuszczalności sródbłonka naczyń → formowanie się obrzęków, zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej stymulowane mediatorami zapalnymi We wszystkich rodzajach wstrząsu w jego zaawansowanym stadium występuje kwasica metaboliczna spowodowana beztlenową przemianą materii w niedokrwionych i niedotlenionych tkankach

Wstrząs - diagnostyka i obserwacja chorego WAŻNE!!!- wstrząs jest wynikiem jakiegoś pierwotnego czynnika sprawczego, którego wczesna identyfikacja i leczenie mogą skutecznie poprawić wyniki końcowe

Wstrząs - diagnostyka i obserwacja chorego

Wstrząs - zasadyleczenia (1) Podstawowe zabiegi ratownicze na miejscu zdarzenia ułożenie w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych zastosowanie tlenoterapii biernej założenie dwóch sprawnych dostępów dożylnych i rozpoczęcie przetaczania krystaloidów zapobieganie utracie ciepła diagnostykę i doraźne leczenie stwierdzanych czynników przyczynowych leczenie przeciwbólowe

Wstrząs - zasadyleczenia (2) Płynoterapia - Zasadniczym zadaniem terapeutycznym we wstrząsie jest zapewnienie odpowiedniego ciśnienia krwi. We wczesnym okresie wstrząsu, w którym dominują objawy hipowolemii, najbardziej istotna jest szybkość przetoczenia płynów krwiozastepczych a nie rodzaj przetoczonego płynu. Należy dążyć do uzyskania ciśnienia skurczowego > 100 mmHg lub średniego ciśnienia tętniczego > 80 mmHg, ośrodkowego ciśnienia żylnego > 5 mmHg, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej rzędu 18–20 mm Hg, zachowując szczególną ostrożność we wstrząsie kardiogennym

Wstrząs - zasadyleczenia (3) Płynoterapia - cd. krystaloidy - we wczesnej fazie wstrząsu 0.9%NaCl, mleczanowy roztwór Ringera. Nie poleca się stosowania izotonicznych roztworów glukozy (nasila hiperglikemię i poprzez przemiany beztlenowe kwasicę). koloidy - duże cząsteczki → trudniej przenikają przez błony dyfuzyjne - podane do przestrzeni naczyniowej dłużej od krystaloidów pozostają w świetle naczyń. Wywierają ciśnienie koloidoosmotyczne przyciągające wodę → efekt objętościowym w łożysku naczyniowym kosztem wody pozanaczyniowej. Zaleca się stosowanie hydroksyetyloskrobii, roztworów żelatyny i dekstranów. W wyjątkowych przypadkach, przy potwierdzonej hipoalbuminemii można rozważyć przetaczanie roztworów albuminy. Koloidy - trzykrotnie wydajniejsze od krystaloidów w zwiększaniu objętości śródnaczyniowej i minutowej pojemności wyrzutowej serca → skuteczniejsze od krystaloidów w płynoterapii przy umiarkowanej i znacznej utracie krwi. Stosując krystaloidy zaleca się na każde trzy jednostki podać jedną jednostkę roztworu koloidowego, aby utrzymać odpowiednie ciśnienie koloidoosmotyczne osocza. krew i preparaty krwiopochodne - w zależności od wskazań

Wstrząs - zasadyleczenia (4) Leki inotropowe i wazoaktywne Warunkiem stosowania jest wypełnienie łożyska naczyniowego

Wstrząs - zasadyleczenia (5) Leczenie uzupełniające zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi poprzez tlenoterapię bierną lub wentylację mechaniczną z tlenoterapią czynną skuteczne zwalczanie towarzyszącego pierwotnej chorobie lub urazowi bólu bieżące wyrównywanie wszystkich stwierdzanych zaburzeń w zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej korygowanie stwierdzanych w przebiegu leczenia zaburzeń czynności narządów Leczenie przyczynowe!!!

Wstrząs hipowolemiczny Zmniejszenie objętości krwi krążącej w wyniku krwotoku lub utraty osocza i wody ustrojowej Najczęstsze przyczyny: krwotok urazowy i operacyjny krwotok z przewodu pokarmowego zapalenie otrzewnej i niedrożność jelit choroba oparzeniowa Typowe objawy : obniżenie układowego ciśnienia krwi przyspieszenie częstości akcji serca obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego zmniejszenie diurezy zmiany morfologii krwi

Wstrząs hipowolemiczny Leczenie Szybkie podanie 200 ml roztworu koloidowego pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, którego wzrost o 3 mmHg od wartości wyjściowej potwierdza hipowolemiczną przyczynę wstrząsu i skuteczność płynoterapii kontynuację płynoterapii z uwzględnieniem roztworów krystaloidowych przetoczenie masy erytrocytarnej jeżeli stężenie hemoglobiny osiągnie wartość <7g/dl i wystąpią objawy niedotlenienia, kwasicy leczenie przyczynowe

Wstrząs kardiogenny Osłabienie siły pompującej serca ze zmniejszeniem minutowej objętości wyrzutowej Najczęstsze przyczyny: zawał mięśnia sercowego kardiomiopatia uszkodzenie mechaniczne serca stłuczenia serca zaburzenia rytmu

Wstrząs kardiogenny Leczenie - przywrócenie należnej minutowej objętości wyrzutowej serca i jej utrzymanie. W tym celu stosuje się: leki inotropowe leki rozszerzające naczynia, obniżające obciążenie następcze (nitrogliceryna) płynoterapię pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej leki odwadniające (w przypadku obrzęku płuc) leki antyarytmiczne i stymulujące akcję serca wspomaganie mechaniczne balonem wewnątrzaortalnym w szczególnie ciężkim przebiegu wstrząsu kardiogennego istnieje czasem potrzeba zastosowania leków obkurczających naczynia celem zapewnienia odpowiedniego przepływu w tętnicach wieńcowych.

Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy Zaburzenia napływu i odpływu krwi z serca w wyniku zmian w klatce piersiowej, w osierdziu, w żyle głównej, aorcie i tętnicy płucnej Najczęstsze przyczyny: tamponada osierdzia odma prężna zator tętnicy płucnej Leczenie - przyczynowe, do czasu ustalenia rozpoznania objawowe, zgodne z zasadami leczenia wstrząsu

Wstrząs dystrybucyjny Zaburzenia dystrybucji krwi w naczyniach na skutek spadku oporu naczyniowego i zaburzenia w zakresie stosunku objętości krwi krążącej do pojemności łożyska naczyniowego Najczęstsze przyczyny: działanie toksyn bakteryjnych - wstrząs septyczny reakcją antygen-przeciwciało - wstrząs anafilaktyczny utratą kontroli współczulnej w wyniku urazu rdzenia kręgowego lub znieczulenia rdzeniowego - wstrząs neurogenny zaburzeniami hormonalnymi - przełom (wstrząs) nadnerczowy i tarczycowy.

Wstrząs dystrybucyjny Objawy: rozszerzenie łożyska naczyniowego ze spadkiem ciśnienia krwi znaczne przyspieszenie częstości akcji serca obniżenie oporu naczyniowego ze spadkiem ośrodkowego ciśnienia żylnego zmiany minutowej objętości wyrzutowej serca, która może być zwiększona lub zmniejszona inne niż w pozostałych rodzajach wstrząsu zabarwienie skóry we wczesnym okresie – często skóra jest ciepła, sucha, zaczerwieniona, czasem z wysypką uczuleniową Doraźne postępowanie objawowe: szybka infuzja 1000 ml koloidu i 1000 ml krystaloidu zastosowanie leków obkurczających naczynia (norepinefryna we wlewie dożylnym pod kontrolą ciśnienia tętniczego, epinefryna w dawce 0.5 mg w jednorazowej dawce dożylnej) podanie kortykosteroidów i leków antyhistaminowych we wstrząsie anafilaktycznym.

Sepsa Specyficzna, najcięższa w przebiegu klinicznym forma wstrząsu dystrybucyjnego spowodowaną działaniem toksyn bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, które uruchamiają odpowiedź immunologiczną w postaci kaskady mediatorów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej Zmiany hemodynamiczne są pierwotnie efektem zaburzeń napięcia naczyń krwionośnych i upośledzenia funkcji śródbłonka, ale występują w nim równocześnie objawy osłabienia czynności skurczowej serca oraz hipowolemia spowodowana zespołem przesiękania włośniczek We wstrząsie septycznym kluczowym zadaniem jest szybkie i skuteczne leczenie ciężkich zakażeń prowadzących do posocznicy tak, aby je opanować nim doprowadzą do pełnoobjawowego wstrząsu z niewydolnością wielonarządową