PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZACHOWAWCZE

Wyodrębnienie grupy ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby nerek w całej populacji w ramach badań okresowych -ocena w kierunku zwiększonego ryzyka rozwoju choroby nerek u osób z grupy ryzyka- oznaczenie markerów uszkodzenia nerek oraz GFR przewlekła choroba nerek- odpowiednie postępowanie diagnostyczne i lecznicze brak objawów choroby / prawidłowy GRF zmniejszenie czynników ryzyka okresowa ocena

Ocena kliniczna ryzyka wystąpienia PCHN Wszyscy pacjenci pomiar RR oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy/ GFR iloraz ilości białka lub albuminy i kreatyniny w pierwszej porannej lub przygodnej próbce moczu badanie osadu moczu Wybrani pacjenci, w zależności od czynników ryzyka USG układu moczowego oznaczenie stężeń elektrolitów w surowicy ocena zdolności zagęszczania moczu test zakwaszania moczu

Przewlekła niewydolność nerek Klirens kreatyniny -wzór Cockrofta- Gaulta (140-wiek) x masa ciała (kg) Stęż kreatyniny w surowicy x 72 Dla kobiet x współczynnik 0.85

Potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby nerek - kliniczne cukrzyca nadciśnienie tętnicze choroby autoimmunologiczne zakażenia układowe zakażenia dróg moczowych kamica moczowa przeszkoda w dolnych drogach moczowych nowotwór PNN w wywiadach rodzinnych ONN w wywiadach leki nefrotoksyczne mała masa urodzeniowa mała masa nerek

Potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia choroby nerek: społeczno-demograficzne starszy wiek mniejszości etniczne: Afroamerykanie, Amerykanie pochodzenia indiańskiego, latynoskiego, azjatyckiego lub z wysp Pacyfiku narażenie na niektóre czynniki chemiczne, środowiskowe niski dochód, słabe wykształcenie

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE choroby będące przyczyną PCHN cukrzyca nadciśnienie tętnicze obturacja dróg moczowych choroby nie związane z chorobą nerek POCHP choroba refluksowa przełyku choroba zwyrodnieniowa stawów choroba Alzheimera nowotwory złośliwe choroby układu sercowo- naczyniowego miażdżyca ( CHNS, ch. naczyń mózgowych, ch. tętnic obwodowych przerost lewej komory serca niewydolność serca

szybkość zmniejszania się GFR zależy od: typu choroby nerek szybszy w nefropatii cukrzycowej, KZN, wielotorbielowatym zwyrodnieniu nerek, ch. nerki przeszczepionej wolniejszy w nefropatii nadciśnieniowej, chorobach cewkowo- śródmiąższowych czynników poddających się modyfikacji białkomocz, hipoalbuminemia, wysokie wartości RR, zła kontrola glikemii, palenie tytoniu- nasilają nie rozstrzygnięta rola niedokrwistości i dyslipidemii czynników nie poddających się modyfikacji rasa czarna, mniejsza wyjściowa wydolność nerek, płeć męska, starszy wiek

Przyczyny ostrego zmniejszenia GFR odwodnienie kontrasty radiologiczne antybiotyki: aminoglikozydy, amfoterycyna B NLPZ, inhibitory cyklooksygenazy 2 ACE-I, Xartany cyklosporyna, takrolimus przeszkoda w drogach moczowych

postępowanie w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek uszkodzenie nerek z prawidłowym GFR uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR (89-60 ml/min) Rozpoznanie i leczenie, leczenie chorób współistniejących, zwalnianie postępu uszkodzenia nerek, zmniejszanie ryzyka chorób układu sercowo- naczyniowego ocena postępu choroby

Postępowanie kliniczne w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek -c.d umiarkowane zmniejszenie GRF (59-30 ml/min) duże zmniejszenie GFR (15-29 ml/min) schyłkowa niewydolność nerek(GFR < 15 ml/min) Ocena i leczenie powikłań przygotowanie do leczenia nerkozastępczego leczenie nerkozastępcze

LECZENIE PNN W FAZIE WYRÓWNANEJ usunięcie przyczyny PNN: leczenie nefropatii zaporowej odstawienie leków nefrotoksycznych leczenie immunosupresyjne chorób immunologicznych zwalczanie czynników nasilających progresję niewydolności nerek leczenie dietetyczne leczenie farmakologiczne objawów chorobowych

Zwolnienie postępu choroby nerek udowodniona skuteczność ścisła kontrola glikemii w cukrzycy ścisła kontrola ciśnienia tętniczego ACE-I, Xartany skuteczność nie rozstrzygnięta ograniczenie białka w diecie leczenie hipolipemizujące częściowe wyrównanie niedokrwistości

Monitorowanie przebiegu choroby u chorych z PCHN oznaczenia stężenia kreatyniny celem monitorowania GFR należy wykonywać co najmniej raz w roku , a częściej u chorych z GFR < 60 ml/min szybkim zmniejszaniem się GFR >4 ml/min/1.73 m2/rok obciążonych czynnikami ryzyka szybszego postępu choroby zagrożonych ostrym zmniejszeniem GFR otrzymujących leczenie zwalniające przebieg PCHN

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W PCHN nadciśnienie tętnicze jest zarówno przyczyną jak i powikłaniem PCHN może być wczesnym powikłaniem PCHN niekorzystne następstwa: szybsza utrata czynności nerek i rozwój choroby sercowo-naczyniowej

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W PCHN docelowe wartości w leczeniu nadciśnienia u osób z PCHN: białkomocz < 1g/d - <130/80mmHg białkomocz > 1g/d - <125/75mmHg

Choroba sercowo- naczyniowa w PCHN częstość występowania większa niż w populacji ogólnej główna przyczyna zgonu PRAWDOPODOBNIEŃSTWO ZGONU Z PRZYCZYN SERCOWO- NACZYNIOWYCH WIĘKSZE NIŻ ROZWOJU NIEWYDOLNOŚCI NEREK WYMAGAJĄCEJ DIALIZ! częściej niż w populacji występują tradycyjne czynniki ryzyka

Choroba sercowo- naczyniowa w PCHN Czynniki ryzyka związane z PCHN typ przewlekłej choroby nerek zmniejszone GFR białkomocz zwiększona aktywność układu RAA hiperwolemia- przewodnienie zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej dyslipidemia niedokrwistość złe odżywienie stan zapalny, zakażenia czynniki prozakrzepowe stres oksydacyjny hiperhomocysteinemia toksyny mocznicowe

Niedokrwistość w PCHN u chorych z GFR<60ml/min/1.73m2 należy wykonać badania w celu wykrycia niedokrwistości w tym stężenie hemoglobiny niedokrwistość jest związana z gorszym przebiegiem choroby (częstsze przyjęcia do szpitala, występowanie choroby sercowo- naczyniowej, upośledzenie funkcji poznawczych, większa śmiertelność nasilenie niedokrwistości zależy od czasu trwania choroby i stopnia niewydolności nerek

Niedokrwistość w PCHN główna przyczyna -niedobór erytropoetyny inne przyczyny ( mogą współistnieć z niedoborem EPO) czynnościowy lub bezwzględny niedobór żelaza utrata krwi jawna lub utajona inhibitory mocznicowe(PTH, spermina) skrócenie okresu półtrwania erytrocytów niedobór kwasu foliowego lub witaminy B12 współistniejące choroby hematologiczne

przytarczyce Gospodarka wapniowa w warunkach fizjologii (prawidłowy GFR) parathormon kości Uwalnianie Ca+² Uwalnianie PO4­² nerka Jelito Wchłanianie Ca+² Wchłanianie PO4­² Reabsorpcja wapnia Synteza 1,25 OH 2D3 Wchłanianie fosforanów Stężenie wapnia w surowicy

Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej Stadium PCHN GFRml/min/ 1.73m² PTH pg/ml Fosfor mmol/l Wapń 1-2 >60 norma 3 30-59 35-70 0.9-1.5 4 15-29 70-150 2.1-2.4 5 <15 150-300 1.1-1.8

Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej korekcja stężenia wapnia względem albumin: Wapń całkowity ( skorygowany)= Wapń całkowity (mg/dl) +0.8 x (4-stężenie albumin w surowicy g/dl)

zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej - hiperfosfatemia Ograniczenie podaży fosforu w diecie Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym: Wapniowe: węglan, octan Glinowe: wodorotlenek Sole lantanu Nie zawierające soli metali: sewelamer Kalcymimetyki: cinecalcet ( wybiórczo pobudza receptor wapniowy na komórkach przytarczyc)

zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej- leki wiążące fosforany Hiperfosfatemia >1.78 mmol/l Zawierające wapń/ nie zawierające wapnia Zaawansowane wapnienie naczyń/ tkanek miękkich nie zawierające wapnia Hiperkaclemia > 2.55 mmol/l Intact PTH <150 mmol/l

Zaburzenia gospodarki wapniowo- fosforanowej Ca X P > 55 mg/dl (>4.4 mmol/l) Jest czynnikiem ryzyka : zgonu z przyczyn sercowo- naczyniowych Powstawania zwapnień pozaszkieletowych Postępowanie: Zmniejszenie dawki wapniowych preparatów wiążących fosfor lub/i sewelamer zmniejszenie dawek preparatów witaminy D

Związek między GRF a stanem odżywienia w przebiegu PCHN rozwija się stan złego odżywienia białkowo- energetycznego. Ważną przyczyną tego stanu jest małe spożycie białka i kalorii wykazuje się on skrycie postępującą utratą tłuszczu ustrojowego oraz zasobów białek budulcowych, zmniejszonym stężeniem białka całkowitego w surowicy oraz upośledzeniem ogólnej sprawności

Markery złego stanu odżywienia białkowo- energetycznego stężenie albuminy w surowicy < 4 g/dl stężenia innych białek trzewnych transferyny, prealbuminy metody antropometryczne: BMI ocena tkanki tłuszczowej i mięśniowej ramienia subiektywna ocena całościowa (ankieta)

Przyczyny złego odżywienia białkowo- energetycznego zaburzenia metabolizmu białek i przemian energetycznych zaburzenia hormonalne jadłowstręt nudności i wymioty ( zatrucie mocznicowe) choroby współistniejące- cukrzyca, miażdżyca, zakażenia

Przewlekła niewydolność nerek-dieta Celem leczenia dietetycznego pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest: Osiągnięcie i utrzymanie możliwie dobrego stanu zdrowia; Ograniczenie podaży składników pokarmowych obciążających pracę nerek i prowadzących do powstania toksycznych produktów; Opóźnienie postępu choroby i rozpoczęcia leczenia nerkozastepczego; Poprawa jakości życia.

Przewlekła niewydolność nerek- dieta Zalecenia żywieniowe: 1. Okres utajony ( 1 stadium PCHN): Na tym etapie nie zaleca się obecnie żadnych ograniczeń dietetycznych.

Przewlekła niewydolność nerek- dieta 2. Okres wyrównany(1-3 stadium PCHN) Białko 0.8g/kg/dobę Ograniczenie spożycia fosforu do 800-1000 mg/dobę Ograniczenie spożycia soli jeśli występuje nadciśnienie tętnicze Energia 30-35 kcal/kg/d, pochodzi głównie z tłuszczów i węglowodanów

Przewlekła niewydolność nerek- dieta 3. Okres niewyrównany BIAŁKO Ograniczenie podaży białka aby ograniczyć tworzenie mocznika; Ograniczenie białka powinno być stopniowe w miarę postępu choroby, jednak nie bardziej niż 0.4 g/kg/dobę. 4 i 5 stadium PCHN ( GFR<25 ml/min) podaż białka 0.6 g/kg/d dokładne monitorowanie stanu odżywienia co 1-3 miesiące

Przewlekła niewydolność nerek- dieta Białko musi zawierać aminokwasy niezbędne Przynajmniej połowa zalecanego białka powinna pochodzić z produktów zwierzęcych. Można stosować suplementację keto-analogów aminokwasów niezbędnych (preparat Ketosteril)

Przewlekła niewydolność nerek- dieta FOSFOR Najlepszą metodą obniżenia fosforu jest ograniczenie spożycia produktów bogatych w ten pierwiastek oraz przyjmowanie leków obniżających jego wchłanianie (calcium carbonicum, Alusal, Renagel)

Przewlekła niewydolność nerek- dieta PRODUKTY BOGATE W FOSFOR: Podroby Ryby i konserwy rybne Żółtko jaja Mleko i produkty mleczne, zwłaszcza sery żółte, kozie, sery topione; Wędliny : kabanosy, szynka mielona; Koncentraty zup i deserów Napoje typu cola Indyk, kaczka, pasztety drobiowe Nasiona roślin strączkowych Wyroby cukiernicze: kakao, orzechy, czekolada, migdały Grzyby