Nadwrażliwość pokarmowa Prof. Hanna Szajewska Nadwrażliwość pokarmowa Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademia Medyczna w Warszawie hania@ipgate.pl

Nadwrażliwość pokarmowa Definicje Częstość występowania Najczęstsze alergeny Objawy kliniczne Objawy ze strony przewodu pokarmowego Kryteria rozpoznawania Diagnostyka Leczenie Zapobieganie

Terminologia alergologiczna EAACI. Allergy 2001; 56: 813-24

Terminologia alergologiczna EAACI. Allergy 2001; 56: 813-24

Epidemiologia Alergie pokarmowe 5.4-9.3% Alergia na białka mleka krowiego Karmienie sztuczne 1.9-4.4% Karmienie piersią 0.5% Sampson JPGN 2000; 30: S87-S94; Klemola J Pediatr 2002; 140: 219-24; Zeiger J Pediatr 1999; 134: 614-22

Najczęściej uczulające pokarmy Niemowlęta Dzieci Dorośli Mleko krowie Orzeszki ziemne Soja Jaja kurze Ryby Skorupiaki Pszenica Orzechy (laskowe itp.) Orzechy (laskowe, włoskie itp.) Ryby, skorupiaki

Objawy Ogólne Skóra Układ oddechowy Wątpliwe Wstrząs anafilaktyczny Obrzęk warg Obrzęk naczynioruchowy Świąd skóry Pokrzywka Wyprysk niemowlęcy AZS Kichanie Upośledzona drożność nosa Surowiczy katar Świszczący oddech Przewlekły kaszek Duszność Zaparcia Kolka niemowlęca Walker-Smith Diseases of the small intestine in childhood 1999

How dangerous is food allergy in childhood. Macdougall i wsp How dangerous is food allergy in childhood? Macdougall i wsp. Arch Dis Child 2002; 86: 236-9 Badanie retrospektywne; 0-15 r.ż. 1990-1998 0.006 zgonów/100 000 dzieci z alergią pokarmową Ryzyko zgonu z powodu alergii pokarmowej 1:800 000/rok

Przewód pokarmowy IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Regardless of the immunologic mechanism involved, symptoms of GI hypersensitivity are very similar, but generally vary in time of onset, severity, and persistence Eosinophilic gastroenteritis clinical symptoms are presumably related to the site in the gastrointestinal tract involved the diagnosis requires one or more abnormalities of gastrointestinal function and an eosinophilic infiltration of some portion of the GI tract EG is a diagosis made by a pathologist, with a clinical correlation from a practitioner peripheral eosinophilia is commonly found, but its presence as a diagnostic criteria is uncertain because the diagnostic criteria are so broad, a biopsy specimen with any amount of eosinophilic infiltration from a patient with nearly any GI symptoms raises the possibility of the diagnosis of EG no standards exists for making the histologic diagnosis; no standardized cell-counting system exists to determine when the distribution of the eosinophil within the mucosa constitutes a pathologic process Zapalenie jelit Zapalenie odbytnicy Enteropatia Celiakia JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu natychmiastowego Nudności, bóle brzucha Wymioty w ciągu minut-1-2 h Biegunka w ciągu 2 h Wiek niemowlęcy, wczesnodziecięcy Mleko, jaja, orzeszki ziemne, soja, zboża, ryby Leczenie: eliminacja alergenu (80% - całkowite ustąpienie objawów)

Zespół alergii jamy ustnej Pieczenie, obrzęk, swędzenie, zaczerwienienie Objawy natychmiast po kontakcie z alergenem Początek poza okresem niemowlęcym (<5 r.ż.) Świeże owoce, warzywa Reakcje krzyżowe z pyłkami jabłka – pyłek brzozy; melony – pyłek ambrozji Leczenie: eliminacja antygenu; gotowanie!

Przewód pokarmowy IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Regardless of the immunologic mechanism involved, symptoms of GI hypersensitivity are very similar, but generally vary in time of onset, severity, and persistence Eosinophilic gastroenteritis clinical symptoms are presumably related to the site in the gastrointestinal tract involved the diagnosis requires one or more abnormalities of gastrointestinal function and an eosinophilic infiltration of some portion of the GI tract EG is a diagosis made by a pathologist, with a clinical correlation from a practitioner peripheral eosinophilia is commonly found, but its presence as a diagnostic criteria is uncertain because the diagnostic criteria are so broad, a biopsy specimen with any amount of eosinophilic infiltration from a patient with nearly any GI symptoms raises the possibility of the diagnosis of EG no standards exists for making the histologic diagnosis; no standardized cell-counting system exists to determine when the distribution of the eosinophil within the mucosa constitutes a pathologic process Zapalenie odbytnicy Zapalenie jelit Enteropatia Celiakia JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026

Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy Stolce z krwią! Plamki lub pasemka świeżej krwi zmieszanej ze śluzem Bez innych objawów chorobowych Początek: zwykle 2-8 tydz. ż. 60% niemowlęta karmione wyłącznie piersią! Hist-pat: eozynofilów (>60) lub ropni „eozynofilowych” Test prowokacji: objawy w ciągu 6-72 h

Zapalenie jelita cienkiego i okreżnicy Przewlekła biegunka, wymioty Brak prawidłowych przyrostów masy ciała Test prowokacji pokarmowej wymioty w ciągu 3-4 h biegunka w ciągu 5-8 h 80% dobra reakcja na hydrolizaty białkowe Ustąpienie objawów w 3-10 dni

Enteropatia Zespół złego wchłaniania Zahamowanie przyrostów masy i długości ciała Biegunka, wymioty Początek zwykle do 2 r.ż. Zwykle alergia na białka mleka krowiego Hipoproteinemia Rozpoznanie na podstawie badania hist-pat

Przewód pokarmowy IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Regardless of the immunologic mechanism involved, symptoms of GI hypersensitivity are very similar, but generally vary in time of onset, severity, and persistence Eosinophilic gastroenteritis clinical symptoms are presumably related to the site in the gastrointestinal tract involved the diagnosis requires one or more abnormalities of gastrointestinal function and an eosinophilic infiltration of some portion of the GI tract EG is a diagosis made by a pathologist, with a clinical correlation from a practitioner peripheral eosinophilia is commonly found, but its presence as a diagnostic criteria is uncertain because the diagnostic criteria are so broad, a biopsy specimen with any amount of eosinophilic infiltration from a patient with nearly any GI symptoms raises the possibility of the diagnosis of EG no standards exists for making the histologic diagnosis; no standardized cell-counting system exists to determine when the distribution of the eosinophil within the mucosa constitutes a pathologic process Zapalenie jelit Zapalenie odbytnicy Enteropatia Celiakia JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026

Alergiczne eozynofilowe zapalenie... Przełyku Wymioty, niechęć do jedzenia Utrudnione połykanie! Żołądka Wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia Wymioty z krwią Żołądka i jelita cienkiego Bóle brzucha, niechęć do jedzenia, wymioty

Alergiczne eozynofilowe zapalenie... 50% objawy atopowe IgE – może być podwyższone Rozpoznanie hist-pat Nacieki eozynofilowe w śluzówce, błonie podśluzowej Leczenie <2 r.ż. – hydrolizaty białkowe (zwykle bardzo dobra reakcja) lub mieszanki elementarne steroidy

Przewód pokarmowy IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Regardless of the immunologic mechanism involved, symptoms of GI hypersensitivity are very similar, but generally vary in time of onset, severity, and persistence Eosinophilic gastroenteritis clinical symptoms are presumably related to the site in the gastrointestinal tract involved the diagnosis requires one or more abnormalities of gastrointestinal function and an eosinophilic infiltration of some portion of the GI tract EG is a diagosis made by a pathologist, with a clinical correlation from a practitioner peripheral eosinophilia is commonly found, but its presence as a diagnostic criteria is uncertain because the diagnostic criteria are so broad, a biopsy specimen with any amount of eosinophilic infiltration from a patient with nearly any GI symptoms raises the possibility of the diagnosis of EG no standards exists for making the histologic diagnosis; no standardized cell-counting system exists to determine when the distribution of the eosinophil within the mucosa constitutes a pathologic process Zapalenie jelit Zapalenie odbytnicy Enteropatia Celiakia JPGN 2000; 30: S87; Gastroenterology 2001; 120: 1026

Kryteria rozpoznawania Wywiad (objawy alergii po spożyciu pokarmu) Potwierdzenie związku między spożyciem określonego białka a występowaniem objawów za pomocą prób prowokacyjnych Brak przyczyn anatomicznych, czynnościowych, infekcyjnych

Kryteria rozpoznawania Zmiany patologiczne potwierdzające podejrzenie alergii (zwykle eozynofilia) Potwierdzenie związku pomiędzy spożyciem określonego białka pokarmowego a występowaniem objawów (za pomocą prób prowokacyjnych lub w wyniku powtarzającego się nieumyślnego narażenia na alergen)

Kryteria rozpoznawania Stwierdzenie alergenoswoistych IgE w przypadku choroby IgE zależnej Ustępowanie objawów po wyeliminowaniu z diety szkodliwego białka lub białek Powodzenie leczenia alergicznej reakcji zapalnej (np. kortykosteroidami)

Diagnostyka Podstawowe metody wykrywania alergenowoswoistych IgE przeciwko pokarmom Swoiste IgE ujemny wynik - można wykluczyć reakcję IgE zależną swoistość wyniku dodatniego – mała! Punktowe testy skórne wartość predykcyjna wyniku ujemnego >95% wartość predykcyjna wyniku dodatniego <50%

Diagnostyka Badania pomocnicze Endoskopia/pobranie wycinków Testy oceniające wchłanianie Badanie stolca (krew, leukocyty, eozynofile) pH-metria przełyku

Diagnostyka Badania nieprzydatne (przeciwwskazane) Testy śródskórne z pokarmami Testy prowokacji/neutralizacji Cytotoksyczność IgG4

Alergia pokarmowa – próba prowokacji Alergen pokarmowy Dieta eliminacyjna Alergen pokarmowy Objawy chorobowe Ustąpienie objawów Objawy chorobowe

Próba prowokacji Podawanie pokarmu podejrzanego o wywoływanie objawów chorobowych w stopniowo wzrastających dawkach Cel: potwierdzenie rozpoznania wstępnego (po diecie eliminacyjnej stosowanej w celach diagnostycznych) wykazanie tolerancji po dłuższym okresie leczniczego stosowania diety eliminacyjnej

Próba prowokacji - przygotowanie Dieta eliminacyjna w celach diagnostycznych: 1-4 tygodni w celach leczniczych: 9-12 miesięcy cel: całkowite ustąpienie objawów chorobowych (lub znaczne złagodzenie!) Odstawienie niektórych leków antyhistaminiki (min. 72-96 godz.) -mimetyki, teofilina (min. 12 godz.) kromoglikany (min. 12 godz.)

Dieta eliminacyjna przyczyny braku efektu eliminowany pokarm nie był przyczyną obserwowanych objawów chorobowych przyczyną objawów chorobowych jest składnik diety eliminacyjnej zbyt krótki okres stosowania diety nieprzestrzeganie diety eliminacyjnej współistnienie chorób wywołujących podobne objawy jak alergia (np. ostra biegunka infekcyjna)

Otwarta próba prowokacji 1 dzień W obecności lekarza (zestaw p/wstrząsowy!) 0.5 ml mleka na skórę, język, błonę śluzową jamy ustnej 2.5 ml mleka doustnie 5, 10, 20, 40, 80 ml mleka doustnie Jeżeli nie ma objawów niepokojących, kontynuacja w domu 2 dzień 80, 120, 200... ml mleka doustnie 3-7 dzień Odpowiednia dla wieku dobowa objętość mleka 7 dzień Badanie kontrolne 30 dzień

Leczenie

Preparaty mlekozastępcze Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe Nieznaczny stopień hydrolizy Znaczny stopień hydrolizy Mieszanki elementarne Bebiko HA Nan HA Serwatkowe Alfare Bebilon pepti Bebilon pepti MCT Kazeinowe Nutramigen Pregestimil Bebilon amino Neocate Bebiko sojowe Bebilon sojowy Humana SL Isomil Prosobee 1,2

Leczenie alergii pokarmowej - wytyczne ESPGHAN/ESPACI Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 Całkowita eliminacji uczulającego białka niemowlęta karmione piersią: dieta eliminacyjna u matki niemowlęta karmione sztucznie: preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka lub mieszanki elementarne)

Leczenie alergii pokarmowej - wytyczne ESPGHAN/ESPACI Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 Alergia na białka pokarmowe z towarzyszącymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności bezlaktozowe; zawierające MCT do czasu regeneracji błony śluzowej Alergia na białka pokarmowe bez towarzyszących zaburzeń trawienia i wchłaniania preparaty o znacznie zmniejszonej alergenności lub mieszanki elementarne, których skład [poza modyfikacją białka] odpowiada zaleceniom dla mlek modyfikowanych

Leczenie alergii pokarmowej - wytyczne ESPGHAN/ESPACI Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 W leczeniu alergii na białka mleka krowiego nie należy stosować mlek zwierząt innych gatunków (np. mleka koziego lub owczego) hydrolizatów o nieznacznym stopniu hydrolizy białka

Preparaty sojowe AAP 1998 Udowodniona Ig-E zależna alergia na białka mleka krowiego (wyjątek: biegunka i/lub enteropatia) ESPGHAN/ESPACI 1999 W udowodnionych przypadkach alergii na białka mleka krowiego bardziej uzasadnione jest stosowanie hydrolizatów białkowych niż preparatów sojowych, chociaż niektóre niemowlęta tolerują preparaty sojowe

Alergia na soję u dzieci z alergią na białka mleka krowiego 22 badania IgE-zależna i Ig-E niezależna 26% (0-100) Zeiger J Pediatr 1999 IgE-zależna 14% (95% CI 7.7- 22.7%) Klemola J Pediatr 2002 10% (95% CI 4.4-18.8%)

Profilaktyka alergii pokarmowej - wytyczne ESPGHAN/ESPACI Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 Wyłączne karmienie piersią przez 4-6 miesięcy Pokarmy stałe najwcześniej od 5 mż Niemowlęta karmione sztucznie z tzw. grup ryzyka wyłącznie mieszanki o udowodnionej zmniejszonej alergenności (hydrolizaty o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy białka) Preparaty sojowe – nie! Profilaktyka alergii tylko u dzieci z tzw. grup ryzyka

Profilaktyka alergii pokarmowej The Cochrane Library 4; 2002 Ciąża Dieta eliminacyjna nie zmniejsza ryzyka choroby atopowej u dziecka Dieta eliminacyjna może niekorzystnie wpłynąć na stan odżywienia matki i/lub płodu Laktacja Dieta eliminacyjna zmniejsza ryzyko AZS u dziecka Ze względu na niedoskonałości metodologiczne wyniki badań mają ograniczone znaczenie

Profilaktyka alergii pokarmowej – nowości Badanie GINI German Infant Nutrition Intervention Study Von Berg EAACI 2001 Berlin; ESPGHAN 2001 Geneva Probiotyki Lactobacillus GG Kalliomaki Lancet 2001; 357: 1076-79

Von Berg for the GINI Study Group. EAACI 2001, Berlin Wstępne wyniki badania GINI sugerują, że wywiad rodzinny w kierunku atopii [typ schorzenia atopowego w rodzinie] może mieć wpływ na skuteczność hydrolizatów białkowych stosowanych w profilaktyce Ostateczne wnioski dopiero po opublikowaniu wyników obserwacji w 3 r.ż. Von Berg for the GINI Study Group. EAACI 2001, Berlin

Lactobacillus GG i AZS Kalliomaki Lancet 2001; 357: 1076-79 RR = 0.51 (95% CI 0.32-0.84) NNT = 4.5 (95% CI 2.6 – 15.6)

Nadwrażliwość pokarmowa Definicje Częstość występowania Najczęstsze alergeny Objawy kliniczne Objawy ze strony przewodu pokarmowego Kryteria rozpoznawania Diagnostyka Leczenie Zapobieganie

Dziękuję! hania@ipgate.pl

Mechanizm uczulania. i reakcji alergicznej Long A Mechanizm uczulania i reakcji alergicznej Long A. NEJM 2002; 346: 1320-2

Long A. NEJM 2002; 346: 1320-2