Typ I reakcji Związany z p/ciałami IgE Miejscowe: astma i reakcje skórne Ogólnoustrojowo: droga pokarmowa, iniekcje-wstrząs Figure 19.1a

MECHANIZMY ALERGII

Typ I reakcji (anafilaksja) Reakcja antygenu z przeciwciałami IgE związanymi na powierzchni komórek tucznych Uwolnienie PG, histaminy, serotoniny, cząsteczek chemotaktycznych ATOPIA- dziedziczna skłonność do wybujałej reakcji typu I Postacie kliniczne: wstrząs, astma atopowa, alergiczne choroby oczu Postacie kliniczne ze szczególnym znaczeniem uwalniania histaminy: pokrzywka, alergiczny nieżyt nosa, katar sienny

Typ I reakcji (anafilaksja) Testy skórne Odczulanie Figure 19.3

Typ IV reakcji Nadwrażliwość późna-uczulone limfocyty-alergia kontaktowa, ostre odrzucanie przeszczepu Cytokiny aktywują makrofagi i zapoczątkowują niszczenie tkanek Figure 19.8

Najczęstsze alergeny roztocza kurzu domowego: Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Acarus siro, Tyrophagus putrescentiae, Lepidoglyphus destructor grzyby, pleśnie: Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, Alternaria tenuis, Cladosporium herbarum, Mucor sp., Rhizopus sp., Absidia ramosoa, Penicillium notatum sierść i nabłonki zwierząt: sierść kota, psa, królika, chomika, świnki morskiej, szczura, pierze kurze, kacze, wełna owcza pyłki roślin:

Histamina Sir Henry Dale, Odkrywca histaminy

Co się dzieje w reakcji alergicznej? 11/24/03 Flash created by D. Werner

Receptory histaminowe: 1, 2, 3.... H1, H2, H3, H4 H1: mózg, mm. gładkie w drogach oddechowych, przewód pokarmowy, układ moczowo-płciowy, układ sercowo-naczyniowy, rdzeń kręgowy, komórki śródbłonka, limfocyty… Cel leków przeciwhistaminowych

Rola histaminy… Receptory H1 Objawy kliniczne Wzrost c-GMP Skurcz mięśni gładkich oskrzeli i jelit Skurcz oskrzeli i jelit Rozszerzenie naczyń - tętniczych - pozawłosowatych żylnych błon śluzowych lub skóry ze wzrostem ich przepuszczalności Obrzęk błon śluzowych- obturacja nosa i oskrzeli, wodnisty katar, reakcja typu bąbel/ rumień skórze, obrzęk skóry i tkanki podskórnej Pobudzenie nerwów czuciowych Świąd nosa i kichanie Wzrost wydzielania gruczołów błony śluzowej nosa i oskrzeli Zwiększona ilość wydzieliny śluzowej nosa i oskrzeli

lewocetirizyna terfenadyna feksofenadyna

Leki przeciwhistaminowe- antagoniści H1 Leki przeciwuczuleniowe pokrzywka, katar sienny, polekowe reakcje alergiczne Leki pomocnicze - wstrząs anafilaktyczny - astma oskrzelowa sezonowa Leki przeciwwymiotne - profilaktyka ch. lokomocyjnej zaburzenia przedsionkowe Ch. Meniere’a

Leki przeciwhistaminowe I generacji- „klasyczne” Blokada H1- konkurencyjna i odwracalna, ale niewybiórcza Działanie przeciwświądowe- blokowanie rH oraz komponenta miejscowo znieczulająca Powinowactwo do innych receptorów- blokowanie receptorów: Cholinergicznych Serotoninowych Adrenergicznych Dopaminergicznych

Leki przeciwhistaminowe I generacji Farmakokinetyka: Dobrze wchłaniane z p.p. Działają po 15-20 min. od podania p.o. Szczyt po 1 godzinie Czas działania 4-6 h Znaczna lipofilność Biotransformacja w wątrobie, indukcja enzymów mikrosomalnych. Tachyfilaksja

Lek Działanie Dawkowanie Antazolina Difenhydramina Klemastyna Duża toksyczność, w ostateczności, cholinolityczne, miejscowo znieczulające, przeciwarytmiczne oraz ↓ przepuszczalność naczyń krwionośnych p.o., iv., i.m. 0,05-0,1 co 6 h Difenhydramina Silnie na OUN, cholinolityczne, kinetozy, Odczyny skórne ze świądem Krople do oczu i nosa, p.o., iv., i.m. 0,01-0,02 co 6 h Klemastyna Mniejszy wpływ na OUN, mniejsza senność, Nagłe odczyny alergiczne 0,001-0,002 co 12 h Prometazyna ↓ RR- nie podawać we wstrząsie!!! Uspokajająco i p/wymiotnie, Odczyny skórne ze świądem, kinetozy, premedytacja, odczyny poprzetoczeniowe p.o., i.m., 0,025-0,05 Ketotifen Skuteczny u małych dzieci, senność + wzrost apetytu p.o. 0,001 co 12 h Hydroksyzyna Działa anksjolitycznie, cholinolityczne, blokuje rH1 Senność, obj atropinowe, zaburzenia krzepnięcia krwi, działanie kardiotoksyczne, objawy alergiczne p.o. 0,004 co 8 h

Leki przeciwhistaminowe I generacji Działania niepożądane - OUN- senność, otępienie, zaburzenia koordynacji Działanie cholinolityczne Wzrost apetytu ↓ RR, częstoskurcz; ANTAZOLINA- lek antyarytmiczny w zaburzeniach nadkomorowych Uczulenia na leki !!! Leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość szpikowa (meklizyna, cylkizyna, tenalidyna) Drżenia mięśniowe, szum w uszach, zawroty głowy

Leki przeciwhistaminowe I generacji Przeciwwskazania: Leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość Jaskra Przerost gruczołu krokowego Nadwrażliwość na lek Napady astmy oskrzelowej Stosowanie łącznie z : anksjolitykami alkoholem

Leki przeciwhistaminowe I generacji- wskazania Ostre, natychmiastowe reakcje alergiczne- skuteczne zwłaszcza w pokrzywkach z nasilonym świądem- podawane pozajelitowo W leczeniu przewlekłym zastąpione przez leki II generacji OUN: hamowanie ośrodka wymiotnego i zaburzeń błędnikowych: Dimenhydrynat (Aviomarin) Chloropiramina Prometazyna (Diphergan) Miejscowe zmiany uczuleniowe: atopowe zapalenia skóry, stany po ukąszeniach Pomocniczo we wstrząsie i chorobie posurowiczej- pozajelitowo: antazolina obrzęk naczynioruchowy, odczyny polekowe, reakcje uczuleniowe ze strony układu pokarmowego

Ostre zatrucia lekami przeciwhistaminowymi I generacji Najczęściej u dzieci i przy próbach samobójczych Główne objawy- drgawki i śpiączka Objawy atropinowe Senność, zaburzenia orientacji, chodu, halucynacje, stupor Wzmożenie odruchów, drżenia, pobudzenie, oczopląs, hipertermia, drgawki

Preparaty złożone BETADRIN- antihistaminicum difenhydramina + alfa-adrenomimetyk nafazolina+ kwas borowy RHINOPHENAZOL- antazolina + nafazolina COMAROL- difenhydramina + lidokaina DISOPHROL- deksobromfeniramina + pseudoefedryna

Leki przeciwhistaminowe II generacji Idealne leki ??? Cel : wynalezienie bezpiecznych leków przeciwhistaminowych pozbawionych działań niepożądanych

Cechy idealnego leku przeciwhistaminowego Silne i wybiórcze działanie przeciwhistaminowe Duża rozpiętość pomiędzy dawką lecznicza a toksyczną Szybki początek działania Krótki okres półtrwania, ale dawkowanie raz dziennie Brak akumulacji w ustroju, szybki zanik działania po odstawieniu Krótkotrwałe tłumienie odczynów skórnych Brak działań niepożądanych Brak tachyfilaksji Brak interakcji z lekami, pokarmami, alkoholem

Ogólna charakterystyka grupy… Dobrze wchłaniają się z p.p. Szybki początek działania Długi czas działania Wybiórcze i silne działanie względem obwodowych rH1 Duża skuteczność podczas długotrwałego leczenia Wysoki stopień bezpieczeństwa- słabo przechodzą do OUN Metabolizowane w wątrobie CYP 3A4-INTERAKCJE!!!- wyjątek cetirizyna, lewocetirizyna oraz lewokobastyna- wydalane przez nerki, Loratydyna – CYP 3A4 oraz CYP 2D6

Podział leków przeciwhistaminowych II generacji Leki o długim działaniu podawane doustnie Cetirizyna i lewocetirizyna Loratydyna i dezloratydyna Mizolastyna, feksofenadyna, azelastyna, ebastyna, astemizol, terfenadyna Lekki o krótkim działaniu podawane doustnie - Akrywastyna Leki podawane miejscowo na błony śluzowe nosa/spojówek - azelastyna, emedastyna, lewokobastyna

LEKI PRZECIWHISTAMINOWE II GENERACJI METABOLIZOWANE W WĄTROBIE POSIADAJĄCE AKTYWNE LUB WYŁĄCZNIE NIEAKTYWNE METABOLITY LEK I JEGO AKTYWNY METABOLIT LEK NIEPOSIADAJĄCY AKTYWNYCH METABOLITÓW TERFENADYNA- FEKSOFENADYNA ASTEMIZOL- NORASTEMIZOL LORATYDYNA- DEZLORATYDYNA EBASTYNA- KAREBASTYNA MIZOLASTYNA EMEDASTYNA FEKSOFENADYNA DEZLORATYDYNA

Czas maksymalnego stężenia (T max) po jednorazowym podaniu i okres półtrwania eliminacji (T 0,5) LEK T max (godziny) T 0,5 leku (godziny) z metabolitem CETIRIZYNA 0,9 7-10 (-) LORATYDYNA 1,5 8-11 17-24 DEZLORATYDYNA 1-2 24-27 TERFENADYNA 4 17-23 FEKSOFENADYNA 2-3 14-18 MIZOLASTYNA 1 9,5-16,7 EBASTYNA 3-6 (Karebastyna) 13-16 LEWOKOBASTYNA 35-40 ASTEMIZOL 3 24 12-20 dni AZELASTYNA 4-5 25 35-42 AKRIWASTYNA 0,8 1,4-2

Objętość dystrybucji i stopień wiązania z białkami surowicy leków przeciwhistaminowych II generacji Vd (l/kg) % wiązania z białkami CETIRIZYNA 0,4 94 LORATYDYNA 120 98 KAREBASTYNA 2,1 TERFENADYNA 2,6 FEKSOFENADYA 5,4 65 AZELASTYNA 88 MIZOLASTYNA 1,19 AKRIWASTYNA 50 ASTEMIZOL 48 97

Wpływ leków przeciwhistaminowych na pohistaminowy odczyn skórny CZAS HAMOWANIA ODCZYNU CETIRIZYNA 4 DNI LORATYDYNA 5 DNI ASTEMIZOL 7 TYGODNI AZELASTYNA 9 DNI EBASTYNA 3 DNI AKRIWASTYNA 15 GODZIN TERFENADYNA FEKSOFENANA MIZOLASTYNA DEZLORATYDYNA

Działania niepożądane Duża rozpiętość terapeutyczna Mała toksyczność Brak działań teratogennych na płód- kategoria B (wyjątek- kategoria C: astemizol, terfenadyna, hydroksyzyna, triprolidyna) Nie zalecane w ciąży i w trakcie karmienia Objawy ze strony OUN podobnie jak placebo ( możliwa jednak senność) Można w jaskrze i przeroście gruczołu krokowego- brak komponenty cholinolitycznej Możliwość wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca- częstoskurcze nadkomorowe Wydłużenie czasu QT- zagrożenie torsades de pointes (astemizol, ebastyna oraz terfenadyna)

Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwhistaminowych II generacji ↓ metabolizmu wątrobowego- cytochrom P450 Leki p/grzybicze: ketokonazol, itrakonazol, Makrolidy: erytromycyna, klarytromycyna Inhibitory proteaz HIV: ritonawir Leki przeciwserotoninowe: fluwoksamina, sertralina Sok grejpfrutowy

51-letnia chora przywieziona do Izby Przyjęć Szpitala po nagłym zatrzymaniu krążenia, kilkukrotnie defibrylowana przez Pogotowie Ratunkowe. Utraty świadomości na miesiąc i 4 dni przed hospitalizacją, z mimowolnym oddaniem moczu.

Torsades de pointes

Loratadyna Należy do pochodnych piperydyny. Działanie: Długo działający lek przeciwhistaminowy II generacji, wybiórczy antagonista obwodowych receptorów H1. Należy do pochodnych piperydyny. W badaniach in vitro wykazano wpływ na komórki zapalne odczynu alergicznego (nie potwierdzone u ludzi). Loratadyna nie wykazuje działania cholinolitycznego ani depresyjnego na OUN (nie powoduje sedacji, upośledzenia czynności poznawczych ani wydolności psychomotorycznej). Po 12 miesiącach stosowania nie powoduje tachyfilaksji.

Loratadyna wchłania się dobrze p.o. początek działania 1,5 h po podaniu t1/2 : 8-11 h Działanie utrzymuje się ok. 24 h. Metabolizm wątrobowy (cytochrom P-450)→ czynny metabolit dezloratadyna, która powoduje wydłużenie czasu działania leku i jest wydalana przez nerki. Słabo przenika do OUN. Przenika do pokarmu kobiecego. W przypadku niewydolności nerek lub wątroby oraz u pacjentów w podeszłym wieku dochodzi do przedłużenia czasu działania leku; w takim przypadku konieczna jest modyfikacja dawkowania

Preparaty złożone: CLARINASE = pseudoefedryna + loratadyna Preparaty: Alerfan, Aleric, Claritine, Flonidan, Loratydyna, Loratan, Loratine Preparaty złożone: CLARINASE = pseudoefedryna + loratadyna

Hamuje nadreaktywność błony mięśniowej oskrzeli Cetirizyna Silny wybiórczy antagonista receptora H1 II generacji o długim czasie działania, pochodna piperazyny. Hamuje nadreaktywność błony mięśniowej oskrzeli W dawkach leczniczych nie wykazuje powinowactwa do receptorów cholinergicznych i serotoninergicznych, dzięki czemu pozbawiona jest właściwości sedatywnych.

Cetirizyna Jest dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga 0,9 h po podaniu p.o.- najszybciej działający lek II generacji t1/2 jest zróżnicowany, wynosi: u dorosłych 10 h, u dzieci 6.-12. rż. 6 h, u dzieci 2.-6. rż. 5 h. Czas ten ulega wydłużeniu w przypadku niewydolności nerek. Wiąże się z białkami osocza w 93%. Słabo przenika do OUN. Wydalana głównie przez nerki (70% w postaci niezmienionej).

cetirizyna Preparaty: Allertec, Amertil, Letizen, Virlix, Zodac, Zytrec, Preparaty złożone: CIRRUS= pseudoefedryna + cetirizyna

Lewocetirizyna w porównaniu z cetirizyną CETYRYZYNA LEWOCETYRYZYNA MAX. stężenie w osoczu (godziny) 0,5- 1 0,5-1 Okres półtrwania w osoczu ≈10 7,9±1,9 % substancji wydalonej w postaci niezmienionej ≈ 66% ≥85% Powinowactwo do receptora H1 (nmol/l) 6,3 3,2 Czas wiązania z receptorem H1 (minuty) 95 115 Objętość dystrybucji (l/kg mc.) 0,4 ≤0,4

Porównanie częstości występowania działań niepożądanych OBJAW Lewocetirizyna 5 mg Cetirizyna 10 mg Placebo Senność 5,6% 13,7% 1,3% Suchość w jamie ustnej 2,6% 5,0% Ból/zawroty głowy 2,4% 2,0% 2,9% Uczucie zmęczenia 1,5% 5,9% 0,5% Osłabienie 1,1% -

Kliniczne zastosowanie leków przeciwhistaminowych II generacji Leczenie sezonowego i całorocznego alergicznego nieżytu nosa Alergicznego zapalenia spojówek Łagodzą objawy: kichanie, wodnisty katar, świąd, łzawienie Ostra i przewlekła samoistna pokrzywka, pokrzywka fizykalna Atopowe zapalenie skóry Pomocniczo: sezonowa, alergiczna astma oskrzelowa, łagodna astma całoroczna

Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny Reakcja na powtórny kontakt z alergenem (IgE zależna) Alergia wziewna, pokarmowa Uczulenia na jad owadów Pozajelitowe podawanie preparatów białkowych- surowic zwierzęcych, szczepionek, preparatów krwiopochodnych i krwiozastępczych, enzymów, hormonów… Środki medyczne- środki kontrastowe, fluoresceina, szczepionki do odczulania, leki (NLPZ, antybiotyki, opiaty, środki zwiotczające i znieczulające, lateks…

Wstrząs anafilaktyczny Nagły początek-reakcja na powtórny kontakt z alergenem Objawy (skutek działania histaminy na receptory H1 i H2): Układ sercowo- naczyniowy: hipotensja, tachykardia, objawy wstrząsu, niewydolności wieńcowej, niewydolności lewej komory - Układ oddechowy: obrzęk Quinckego, objawy astmy, chrypka, stridor Przewód pokarmowy: bóle brzucha, biegunki, wzdęcia Skóra: świąd, pokrzywka, obrzęk

Wstrząs anafilaktyczny- postępowanie Wszystkie procedury medyczne zagrożone wystąpieniem anafilaksji powinny być wykonywane w warunkach zabezpieczenia w zestaw przeciwwstrząsowy

kontrastu (w godzinach) Wstrząs anafilaktyczny- postępowanie profilaktyczne przed podaniem środka kontrastowego LEK Czas przed podaniem kontrastu (w godzinach) Prednizon 50 mg doustnie 12, 7, 1 Difenhydramina 50 mg domięśniowo 1 Efedryna 25 mg doustnie Ranitydyna 150 mg doustnie 3 Cymetydyna 300 mg doustnie

Etapy wstrząsu Kompensacja wstrząsu Dekompensacja wstrząsu Autotransfuzja Dekompensacja wstrząsu przemieszczenie krwi do narządów centralnych Faza nieodwracalna Uszkodzenie wielonarządowe Zgon pomimo leczenia farmakologicznego

Wstrząs anafilaktyczny- postępowanie w ostrej reakcji Epinefryna – s.c. 0,2-0,5 mg co 15-20 min - i.v. 2,5-5 mg w 500ml 0,9% NaCl (10-40 kropel/min) Leki wspomagające - Leki blokujące receptory H1 i H2 Aminofilina (0,24-0,48 g i.v.) Glikokortykosteroidy (metyloprednizolon lub hydrokortyzon 100- 250 mg i.v.) Sole wapnia ( glukonian wapnia 10% roztwór-10 ml)