Leki układu współczulnego C.D.

Leki adrenomimetyczne beta 2 selektywne Stany spastyczne oskrzeli Tokoliza Kołatanie serca i zgon– niewielki wpływ na receptory beta1!!! (w połączeniu z TLPD i iMAO) Długotrwałe stosowanie – mniejsza skuteczność Hipokalemia

Spacer

Salbutamol pobudza 2 w mięśniach gładkich oskrzeli i macicy - rozkurcz nie w pełni selektywny (objawy stymulacji 1-adrenergicznej) wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego, po podaniu wziewnym oraz dożylnym T0.5 = 5 h, po podaniu wziewnym szybko powoduje rozkurcz oskrzeli, czas działania 2-4h metabolizowany w wątrobie

Salbutamol działania niepożądane: pobudzenie serca (kołatanie, bóle zamostkowe) po przedawkowaniu lub u chorych z uszkodzonym mięśniem sercowym (pobudzenie presynaptycznego 2  uwolnienie NA z zakończenia nerwowego (przeciwstawny efekt przy pobudzeniu 2) drżenia mięśniowe - pobudzenie 2 w ciąży może przyspieszać czynność serca płodu zwiększenie poziomu glikemii i wolnych kwasów tłuszczowych zwłaszcza po terapii doustnej i iniekcjach.

Salbutamol wskazania: napad duszności (aerozol) w hamowaniu skurczów przedwczesnych stosowany w niektórych bólach miesiączkowych, w przeciwieństwie do cholinolityków, które są w tych przypadkach powszechnie stosowane, mimo że praktycznie nie działają na mięsień macicy.

Fenoterol większa selektywność w stosunku do 2 może powodować tachykardię - pobudzenie presynaptycznego 2 pobudza uwalnianie NA działa około 8-10 h (T0.5 = 8 h - skutecznie i długotrwale hamuje skurcze macicy) działania niepożądane: drżenia mięśniowe nudności po przedawkowaniu pobudzenie czynności serca (iniekcje dożylne wykonywać powoli).

Terbutalina: działa szybciej i nieznacznie krócej (T0,5=3-6h) niż fenoterol; jest równie selektywna Salmeterol: działa ok. 12 h jest silnym i wybiórczym agonistą 2 nie należy podawać w napadzie astmy - działanie leku nie jest natychmiastowe

Formoterol: działa równie długo, lecz szybciej niż salmeterol Bitolterol: hydrolizowany przez esterazy gł. w płucach do czynnej postaci - kolterolu. Działa około 3-6 godzin. Rimiterol Ritodrine

Leki alfa adrenomimetyczne selektywne Stosowane przede wszystkim miejscowo w celu obkurczenia naczyń krwionośnych Wskazania: Doraźne likwidowanie objawów nieżytu nosa infekcyjnego i alergicznego Zmniejszenia obrzęku błony śluzowej nosa i poprawy widoczności pola operacyjnego podczas zabiegów na jamie nosowo-gardłowej

Leki alfa adrenomimetyczne selektywne długotrwałe stosowanie kropli do nosa - „rebound effect” - obrzęk błony śluzowej („down regulation” receptorów 1) rhinitis medicamentosa (chlorek benzalkonium) - środek antyseptyczny (detergent) Ostrożnie u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadczynnością tarczycy , cukrzycą i przerostem gruczołu krokowego. Nie dłużej niż 5 dni Ostrożnie stosować preparaty z lekami przeciwhistaminowymi

Nafazolina na błony śluzowe nosa i spojówek - zmniejszenie przekrwienia wywołanego stanem zapalnym. działa podobnie na 1 i 2 preparaty złożone np. Sulfarinol (z sulfatiazolem - sulfonamid bez znaczenia terapeutycznego, częste uczulenia oraz parafinę, wchłanianą i gromadzącą się w węzłach chłonnych – przerost zwłóknienie płuc), Rhinophenasol, Betadrin (zawierają difenhydraminę) rzadko stosowana

Oksymetazolina i Ksylometazolina działanie niepożądane: OUN: pobudzenie i bezsenność wyłącznie miejscowo do nosa działanie obkurczające ksylometazoliny do 4 -6 h oksymetazoliny do 8 h nie stosować u niemowląt, małych dzieci i osób starszych: niebezpieczne działania ośrodkowe, łącznie z hipotonią, drgawkami i śpiączką Tymazolina, tetrazolina

Fenylefryna stosowana jako lek naczyniozwężający silnie pobudza 1 działa dłużej od NA i A - T0.5 = 2-3h; źle wchłania się z przewodu pokarmowego, w ponad 60% ulega efektowi I przejścia – doustne dawki mniejsze niż 10 mg nie osiągają stężeń terapeutycznych. iniekcje, krople np. coldrex - zawiera paracetamol i witaminę C.

Klonidyna działa na receptory 2, zlokalizowane w OUN gdzie tłumi aktywność ośrodkowych neuronów wazomotorycznych i obniża ciśnienia, dlatego stosowana jest w NT pobudzenie presynaptycznych 2 na obwodzie - zmniejszenie uwalniania NA oraz pobudzenie receptorów imidazolowych stosowana w przygotowaniu osób uzależnionych do odstawienia opioidu lub alkoholu - redukuje napięcie współczulne

Klonidyna migrena – znaczenie historyczne doustnie (wchłania się całkowicie) duże dawki - wzrost ciśnienia poprzez pobudzenie obwodowych 1 w naczyniach (efekt krótkotrwały, ustępujący na korzyść długotrwałego efektu hipotensyjnego) nagłe odstawienie klonidyny może być powodem niebezpiecznych wzrostów ciśnienia, zwłaszcza u pacjentów stosujących jednocześnie -adrenolityki

Klonidyna Liczne działania niepożądane: suchość w ustach i senność (50%) zawroty głowy przewód pokarmowy: podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, uszkodzenie wątroby, brak łaknienia układ sercowo-naczyniowy: hipotonia ortostatyczna, tachy- lub bradykardia, zaburzenia rytmu, objaw Raynauda. zmniejszenie popędu płciowego. wydalana w 50% w postaci niezmienionej przez nerki (ostrożnie w niewydolności nerek)

Guanfacyna bardziej selektywna w stosunku do 2 niż klonidyna dłuższy T0,5=12-24 h podobne zastosowania kliniczne Guanabenz działa podobnie krótszy T0,5=4-6 h.

Alfa-metyldopa ośrodkowe pobudzenie presynaptycznych receptorów 2 hamowanie syntezy NA w zakończeniach nerwów sympatycznych fałszywy przekaźnik - -metylnorepinefryna może być magazynowana i ma większe powinowactwo do receptorów 2 niż 1 - powoduje działanie zbliżone do klonidyny przechodzi przez barierę krew - mózg i działa ośrodkowo

Alfa-metyldopa działania niepożądane: objawy alergiczne immunozależna niedokrwistość hemolityczna uszkodzenie szpiku i wątroby zaburzenia psychiczne ortostatyczne spadki ciśnienia objawy pozapiramidowe przypominające zespół Parkinsona lek pierwszego rzutu w NT w ciąży. nie upośledza przepływu przez naczynia nerkowe.

Leki alfa adrenolityczne nieselektywne hamują receptory 1 i 2 (wzrost uwalniania NA - działania niepożądane (tachykardia, tachyarytmie) nieskuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego, związanym z nadmiernym pobudzeniem układu współczulnego. Wyjątek: pheochromocytoma

Alkaloidy sporyszu złożone działanie farmakologiczne, zależne od preparatu, stężenia i narządu; niektóre pochodne działają także serotoninergiczne i dopaminergiczne Sporysz jest przetrwalnikiem grzyba buławinki czerwonej, pasożytującego na zbożu; zawiera 2 grupy alkaloidów

Alkaloidy sporyszu wielkocząsteczkowe (polipeptydowe) - np. ergotamina blokują , mają znaczną aktywność wewnętrzną (działanie agonistyczno - antagonistyczne) i mogą powodować skurcz naczyń powodują skurcz tężcowy macicy są słabo rozpuszczalne w wodzie i wchłaniane z przewodu pokarmowego

Alkaloidy sporyszu małocząsteczkowe - np. ergometryna nie blokują , nie działają na naczynia, natomiast silnie działają na macicę, powodując jej kloniczne skurcze dobrze rozpuszczalne w wodzie i wchłaniane z przewodu pokarmowego mają tylko działanie obwodowe półsyntetyczne uwodornione alkaloidy sporyszu - np. dihydroergotamina blokują , nie mają aktywności wewnętrznej ani wpływu na macicę

Alkaloidy sporyszu ERGOTAMINA słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, mimo to jest podawana doustnie działania niepożądane: działania ośrodkowe: senność, depresja podana pozajelitowo: gwałtowne wymioty, biegunki (pobudza perystaltykę), bóle brzucha wzrost ciśnienia długotrwałe stosowanie może doprowadzić do niedokrwienia a nawet zgorzeli kończyn; zatrucie „starym chlebem” (martwica palców, poprzedzona przeczulicą, a następnie znieczulicą, bradykardia, hipertermia, drgawki toniczno - kloniczne, biegunka, wymioty, sinica)

Alkaloidy sporyszu ERGOTAMINA: ERGOMETRYNA wskazania: ginekologia: zahamowanie krwawienia z macicy - zaciśnięcie naczyń spowodowane kurczem tężcowym, nie stosować gdy płód znajduje się w macicy - niedotlenienie płodu, pęknięcie macicy; napady migrenowe (doraźnie) - skuteczność wątpliwa ERGOMETRYNA nasila skurcze macicy (słaba akcja porodowa po II okresie porodu), zmniejsza krwawienia po porodzie

Alkaloidy sporyszu DIHYDROERGOTAMINA blokuje receptory  i pobudza ośrodek nerwu X - depresja ośrodka naczynioruchowego nie obniża skutecznie ciśnienia krwi i nie ma zastosowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego coraz rzadziej stosowana w napadach migrenowych

Tolazolina hamuje receptory : rozkurcz naczyń odruchowe pobudzenie serca pobudza receptory , hamuje MAO i cholinesterazę nie stosowana ogólnie z powodu działań niepożądanych miejscowo: zaburzenia ukrwienia obwodowego (trudno gojące się rany, odleżyny, odmrożenia, stany gorszego ukrwienia tkanek gałki ocznej np. angiopatia cukrzycowa)

Tolazolina działania niepożądane: tachykardia, zaburzenia rytmu serca i bóle wieńcowe szczególnie po podaniu pozajelitowym paradoksalna zwyżka ciśnienia, ale także hipotensja ortostatyczna biegunka i zwiększenie wydzielania soku żołądkowego hamuje dehydrogenazę mleczanową i przedłuża działanie alkoholu zwiększa wydzielanie łez, śliny, śluzu w układzie oddechowym oraz soku trzustkowego

Fentolamina Azapytyna – podobnie (włączać ostożnie!) dożylnie w leczeniu i diagnostyce pheochromocytoma (obecnie rzadko) ostre epizody hipertensyjne spowodowane sympatykomimetykami zaburzenia wzwodu u mężczyzn - doustnie, podjęzykowo, a także bezpośrednio do ciał jamistych Azapytyna – podobnie (włączać ostożnie!)

Fenoksybenzamina nieodwracalnie blokuje  - bardziej 1 niż 2 duże dawki blokują także receptory dla 5-HT, HA i Ach. działania niepożądane: hipotensja ortostatyczna i odruchowa tachykardia, zwłaszcza u chorych z hipowolemią zahamowanie ejakulacji zwężenie źrenicy i trudności w oddychaniu przez nos nudności i wymioty po podaniu p.o. Hiperwentylacja utrata zdolności percepcji czasu ponieważ pobudza OUN miejscowe podrażnienie tkanek doustnie jedynie w przewlekłym leczeniu pheochromocytoma

Leki alfa1 adrenolityczne selektywne rozkurcz naczyń   oporu obwodowego   RR odruchowa tachykardia przy gwałtownym obniżeniu ciśnienia tętniczego korzystny wpływ na lipidy krwi -  LDL HDL brak wpływu na gospodarkę węglowodanową hamują czynność skurczową mięśni gładkich okolicy szyi pęcherza i sterczowego odcinka cewki

Leki alfa1 adrenolityczne selektywne wskazania: nadciśnienie tętnicze zwłaszcza z towarzyszącymi zaburzeniami lipidowymi lub cukrzycą przerost gruczołu krokowego stosowane są także w leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia ("unlabeled" – nie zarejestrowane wskazanie w USA") poszczególne leki różnią się parametrami kinetycznymi (czas działania, penetracja do OUN)

Prazosyna 50-70% wchłania się z przewodu pokarmowego 50 % ulega efektowi I przejścia silnie wiąże się z białkami krwi T0.5 = 2-3 h

Prazosyna działania niepożądane: ortostatyczne spadki ciśnienia zwłaszcza na początku leczenia i gdy dawka przekracza 1mg (efekt "pierwszej dawki") - podawać pierwszą dawkę przed snem, zaczynając od małych dawek i stopniowo zwiększając bóle głowy, nudności , senność tachykardia po zażyciu dużej dawki obrzęki spowodowane zatrzymaniem jonów sodowych i wody, chociaż nie pobudza układu RAA zaburzenia widzenia obrzęk błon śluzowych nosa w trakcie leczenia test na obecność przeciwciał przeciwjądrowych może być fałszywie dodatni

Alfuzosyna: Doksazosyna Terazosyna Trimazosyna łagodny przerost stercza i NT krótki T0,5 - 3 razy na dobę Doksazosyna T0,5=10-20h; stosowana raz na dobę  Terazosyna 90% wchłania się po podaniu doustnym T0,5 powyżej 12 godzin - podawana 1x na dobę  Trimazosyna 1x dziennie

Tamsulozyna Urapidil Indoramina wybiórczy antagonista receptorów 1A; łagodny przerost stercza, długi T0,5 – 1x na dobę Urapidil zmniejsza ciśnienie tętnicze także w centralnym mechanizmie hamowania aktywności współczulnej; 1x na dobę Indoramina NT; bez odruchowej tachykardii; silny efekt I przejścia

Leki alfa2 adrenolityczne selektywne Johimbina W dużych dawkach hamuje MAO Wskazania: Impotencja (zaburzenia wzwodu) Działania niepożądane: Tachykardia, RR Zawroty i bóle głowy, drażliwość, nadpobudliwość Nudności i wymioty, zaczerwienienie skóry, potliwość, drżenie Przeciwwskazania: Choroby serca, wątroby, nerek, wysokie ciśnienie tętnicze Depresja, zaburzenia psychiczne

Leki beta adrenolityczne selektywne

Kardioselektywność Działające selektywnie na receptory beta1 Mniejsze ryzyko działań niepożądanych Oskrzela Naczynia obwodowe

Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA) działanie antagonistyczno – agonistyczne nie powodują silnej bradykardii i innych działań niepożądanych (np. pogorszenie przepływów obwodowych) - ostatnie badania tego nie potwierdzają wyniki badań nad wtórną prewencją u chorych po zawale serca sugerują, że częściowa aktywność agonistyczna jest związana z najmniej korzystnym działaniem!

Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA) Działanie rozszerzające na naczynia: Zmniejszenie ciśnienia Zmniejszenie „afterload” Hamowanie efektu „z odbicia” Nadwrażliwość na stymulację adrenergiczną Korzystny wpływ na profil lipidowy surowicy krwi

Stabilizacja błony komórkowej hamowanie czynności kanału Na, podobnie do leków miejscowo znieczulających mają dodatkowe działanie na układ przewodzący i mięsień serca silniej zwalniają czynność serca niż wynikałoby to z blokowania receptorów  w przypadku przedawkowania tymi  - adrenolitykami mają miejsce szczególnie niebezpieczne objawy ze strony układu bodźcoprzewodzącego serca z blokiem III0 włącznie

Niektóre blokują receptory 1 Niektóre bezpośrednio rozszerzają naczynia Działanie zmniejszenie częstości skurczów zahamowanie przewodnictwa zmniejszenie pobudliwości serca niekiedy osłabienie siły skurczu zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen w stopniu większym niż wynikałoby to ze zwolnienia jego czynności (choroba niedokrwienna serca) wpływ na serce szczególnie wyraźny przy pobudzeniu układu współczulnego

miejscowo podawane na spojówki oka zmniejszają wytwarzanie płynu śródgałkowego (jaskra) większość przechodzi przez barierę krew – mózg depresyjnie na OUN, działanie „anksjolityczne”, tłumienie reakcji somatycznych (kołatanie serca, drżenie mięśniowe), wywołanych przez A uwalnianą przez emocjonalne bodźce stresowe ( lęk, trema) nie upośledzają zdecydowanie czuwania - niekiedy stosowane przez sportowców (strzelectwo) - uznane środki dopingujące oraz przez aktorów (trema sceniczna). blokowanie receptorów 2 - skurcz oskrzeli, zwłaszcza u chorych z dychawicą oskrzelową

Farmakokinetyka różnie wchłaniają się z przewodu pokarmowego; Lipofilne lepiej w obecności pokarmów lepiej przechodzą do OUN metabolizowane w wątrobie np. propranolol ulega znacznemu efektowi pierwszego przejścia i dlatego jego biodostępność mimo dobrego wchłaniania może być mała - 10 -30% niektóre np. atenolol, nadolol, sotalol (wysoce hydrofilne) nie są metabolizowane w wątrobie i w postaci niezmienionej wydalane przez nerki

Farmakokinetyka różny czas działania krótkodziałające są produkowane także pod postacią tabletek o powolnym uwalnianiu - działają dłużej niż wynikałoby to z ich metabolizmu niektóre np. acebutolol mają aktywne metabolity odpowiedzialne za długi czas działania

Działania niepożądane osłabienie czynności serca – ostrożnie u chorych z niewydolnością lub uszkodzeniem serca zmniejszenie tolerancji wysiłku zaburzenie przewodnictwa przedsionkowo – komorowego zespół „z odstawienia” (mniejszy po lekach z ISA) Nieselektywne: skurcz oskrzeli skurcz naczyń ( objaw Raynaud - zimne kończyny; ostrożnie u chorych z niestabilną dławicą piersiową), nasilenie działania insuliny poprzez blokowanie receptorów 2

Działania niepożądane senność, zmęczenie - depresyjne działanie na OUN zwłaszcza na początku leczenia zmniejszenie libido i impotencja, zwłaszcza po długotrwałym leczeniu triglicerydy,  HDL, LDL, zwłaszcza nie kardioselektywne i nie posiadające ISA

Wskazania niewydolność wieńcowa - długotrwała profilaktyka po zawale serca nadciśnienie tętnicze nadczynność tarczycy (propranolol) zaburzenia rytmu serca (tachyarytmie), niewydolność serca jaskra (timolol) profilaktyka migreny nadciśnienie wrotne drżenia mięśniowe (propranolol),np. po solach litu leczenie "odwykowe"

Przeciwwskazania bezwzględne blok przedsionkowo - komorowy II i III0 zespół chorego węzła zatokowego u chorych bez stymulatora bradykardia < 50 skurczów na minutę wstrząs kardiogenny

Zachować ostrożność przy: blok przedsionkowo - komorowy I0 astma oskrzelowa cukrzyca jednoczesne leczenie amiodaronem choroby naczyń obwodowych bardzo niskie ciśnienie tętnicze

Lek Kardioselektywność ISA Działanie błonowe Uwagi Propranolol - ++ p.o. lub iv.; 90% efekt I przejścia; 90% z białkami krwi; T0,5=4h, aktywne metabolity; hamuje obwodową konwersję T4 do T3 Oksprenolol + +/- p.o., prawie całkowicie metabolizowany przez wątrobę Pindolol +++ p.o.; wydalany przez nerki w postaci niezmienionej (do 40%) Timolol krople w jaskrze - wchłonięty lek może być niebezpieczny u astmatyków

Lek Kardioselektywność ISA Działanie błonowe Uwagi Labetalol - + Blokuje także 1, chroni przed odruchową tachykardią; może wywołać żółtaczkę Karwedilol blokuje także 1 zaliczany do tzw. III generacji zarejestrowany w: NT samoistne, ChNS i zastoinowa niewydolność serca; Nadolol DługiT0,5=10-20h Sotalol należy do III grupy leków antyarytmicznych wg. Williamsa - przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego

Lek Kardioselektywność ISA Działanie błonowe Uwagi Metoprolol + - Korzystnie działa także w niewydolności krążenia Acebutolol Może wywołać zapalenie stawów, bóle mięśni i pojawienie się przeciwciał przeciwjądrowych Praktolol ++ Stosowany długotrwale może spowodować uszkodzenie siatkówki i ślepotę

Lek Kardioselektywność ISA Działanie błonowe Uwagi Atenolol + - Może być podawany raz dziennie, 90-100% wydalane przez nerki w postaci niezmienionej Esmolol Bardzo krótki T0,5=8 min; i.v. w stanach nagłych, np. napadowe migotanie przedsionków, nadkomorowe zaburzenia rytmu, pooperacyjne zwyżki ciśnienia Bisoprolol Bardzo skuteczny w leczeniu niewydolności serca, tzw. III generacji; nie wpływa negatywnie na metabolizm lipidów i glukozy Nebiwolol Działa też bezpośrednio na naczynia, nie upośledza i może nawet poprawiać tolerancję wysiłku

Celiprolol Kardioselektywny Wybiórcza częściowa aktywność agonistyczna do 2 Bezpieczniejszy! w obturacyjnej chorobie płuc (w trakcie stosowania obserwowano wzrost FEV1 o 12 %) w stanach skurczowych naczyń obwodowych w stanach upośledzonej tolerancji glukozy. korzystny wpływ na lipidy krwi -  stężenia trójglicerydów i LDL oraz HDL Rozszerza naczynia

Sympatykolityki Hamują magazynowanie, uwalnianie lub syntezę NA w układzie współczulnym Działania: Powolny i długotrwały spadek ciśnienia Zwiększają wydzielanie oraz nasilają czynność skurczową żołądka i jelit niektóre przechodzą do OUN i hamują jego czynność; obniżenie nastroju i zaburzenie czynność przysadki mózgowej (spadek DA) - zaburzenia hormonalne np. wzrost wydzielania prolaktyny  przerost gruczołów sutkowych z mlekotokiem Obecnie rzadko stosowane

Rezerpina alkaloid wyizolowany z drzewa Rauwolfia serpentina hamuje pęcherzykowe magazynowanie amin biogennych po większych dawkach - nieodwracalne uszkodzenie pęcherzyków - „sympatektomia farmakologiczna”- potrzeba dni lub tygodni do ich ponownego zsyntetyzowania obniża powoli ciśnienie; obecnie rzadziej stosowana w leczeniu NT

Rezerpina Działania niepożądane: zapaść ortostatyczna retencja sodu i wody obniżenie nastroju obrzęk błon śluzowych - „zatkanie nosa” zwiększa wydzielanie soku żołądkowego i kwasu solnego - nie wolno w chorobie wrzodowej biegunki, bóle brzucha senność, depresja, pogorszenie sprawności obniżenie progu padaczkowego - nie wolno u chorych na padaczkę zaburzenia układ pozapiramidowego z rozwojem pseudoparkinsonizmu zmniejszenie libido i impotencja zwiększenie łaknienia hiperprolaktynemia (laktacja)

Guanetydyna hamuje uwalnianie NA przez bodźce nerwowe; jest magazynowana kompetycyjnie w miejsce NA stabilizuje błonę aksonalną, utrudniając przenoszenie bodźców do zakończeń nerwów współczulnych magazynowanie i uwalnianie A z nadnerczy nie jest zaburzone przez guanetydynę, ponieważ nie jest ona zwrotnie wchłaniana. nie przechodzi przez barierę krew - mózg i nie działa ośrodkowo

Guanetydyna mniej zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego spadek ciśnienia wyłącznie w mechanizmie obwodowym Wskazania: NT zwłaszcza w późniejszym okresie nadczynności tarczycy, skutecznie zmniejsza pobudzenie czynności serca próby stosowania w leczeniu bólu neuropatycznego stosowana głównie doustnie

Guanetydyna Działania niepożądane: Przeciwwskazania: nadwrażliwość receptora adrenergicznego - niebezpieczny wzrost ciśnienia w wyniku wzrostu stężenia krążącej A uwolnionej np. pod wpływem stresu a także po nagłym odstawieniu obrzęki spowodowane zatrzymaniem chlorku sodowego i wody (kojarzyć z lekami moczopędnymi) zaburzenia ejakulacji Przeciwwskazania: leczenie inhibitorami MAO i TLPD, np. efedryna (zmniejszają hipotensyjne działanie guanetydyny) Guanadrel – zbliżony do guanetydyny