Urazy zamknięte i urazy otwarte USZKODZENIA URAZOWE UKŁADU MOCZOWEGO Urazy zamknięte i urazy otwarte Urazy bezpośrednie i pośrednie (mechanizm działania) Bezpośrednie - uderzenie, pchnięcie lub zmiażdżenie Pośrednie - uraz bezwładnościowy np. upadek z wysokości, lub w przeciw uderzenia Najczęstsze są urazy zamknięte - następstwo urazu tępego bez naruszenia ciągłości powłok urazy otwarte - drążące wynik rany kłutej, postrzału lub innych narządów drążących

W urazach nerki, pęcherza moczowego, cewki moczowej i moczowodu obserwuje się krwiomocz lub domieszkę krwi w moczu, intensywność objawów zależy od rozległości i stopnia uszkodzenia narządów. W stosunku do ogólnej liczby wszystkich urazów, urazy układu moczowego stanowią 1%, natomiast w odniesieniu do urazów wielonarządowych do 5%. Należy pamiętać że urazy te mogą niekiedy być maskowane przez współistniejące urazy innych narządów i właściwe rozpoznanie może być postawione z opóźnieniem. Najczęstsze urazy: - nerki - pęcherz moczowy - cewka moczowa. Natomiast urazy moczowodu są znacznie rzadsze, w większości jatrogenne (3-5 % wszystkich urazów urologicznych).

DIAGNOSTYKA RTG miednicy USG USG - Doppler kolorowy - pozwala zmierzyć prędkość przepływu krwi w naczyniach krwionośnych (zmiana częstości fal akustycznych odbitych od poruszających się krwinek CT Badania radiologiczne: Cystografia: cewnik założony do pęcherza moczowego. Prawidłowo opóźniony pęcherz moczowy jest niewyczuwalny pojemność jego średnio 350-400 ml moczu. Podczas nagłego zatrzymania moczu pęcherz jest bardzo napięty i bolesny. Rozpoznanie na podstawie badania USG lub opukiwania okolicy nad spojeniem łonowym – stłumienie. Płukanie pęcherza 0,1 % azotanem srebra lub 3 % kwasem bornym. Urografia: 1 ml środka cieniującego na kg wagi ciała, Uropolina Ultravist (mało toksyczny). Ureterografia wstępująca: do oceny przedniego odcinka cewki moczowej (do poziomu zwieracza zewnętrznego tj. do poziomu przepony miednicznej).

Badania naczyniowe: arteriografia tt nerkowych (cewnik wprowadzony do aorty do poziomu tt nerkowych) angiografia cyfrowa kontrast podany dożylnie (angiografię wykonujemy jeżeli podejrzenie uszkodzenia szypuły naczyniowej.) Oglądanie i obmacywanie okolicy lędźwiowej ,spojenia łonowego i krocza. Badanie per rectum. Badanie palpacyjne nerek - na leżąco dwuręcznie, jedna ręka pod XII żebro a druga pod łuk żebrowy , na wdechu nerka opuszcza się.

Cewniki do cewnikowania pęcherza: CEWNIKI UŻYWANE W UROLOGII Cewniki do cewnikowania pęcherza: miękkie: gumowe, kauczukowe, silikonowe sztywne: prawie zarzucone Nelatona (a) - cewnik sztywny, głownie do cewnikowania jednorazowego Thiemana (b) - cewnik miękki lekko zwężający się i zagięty na końcu (zwężenia cewki, przerost gruczołu krokowego) Foley’a (d) - z balonikiem

Cewniki używane do przetoki nadłonowej zakończone główką Pezzera (a); Malecota (b); Cystofix obecnie stosowane specjalne cewniki do wprowadzania przezskórnego przez trójgraniec – po wycofaniu mandrynu koniec jego zagina się jak świński ogon, co zapobiega wysuwaniu się (do nakłucia nerki lub pęcherza).

Cewniki pig–tail podwójnie zagięte lub w kształcie litery J - świński ogon Przetoka nadłonowa – co najmniej powinno być 200-300ml moczu w pęcherzu, im więcej tym lepiej, przed nakłuciem, należy sprawdzić wypełnienie pęcherza opukiwaniem lub na USG. Cewnikowanie pęcherza 2% ksylokaina

URAZY NEREK otwarte 20% zamknięte 80 % I st. stłuczenie ,krwiak podtorebkowy, małe pęknięcia miąższu 60-80% II st. pęknięcie torebki i miąższu nerki 10-25% III st. oderwanie szypuły, rozkawałkowanie nerki 5-10 %

Objawy: bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, (25% brak), Obj Objawy: bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, (25% brak), Obj. Goldflama +, wybroczyny skórne lub otwór wlotowy, guz w okolicy lędźwiowej (krwiak lub moczokrwiak), obrona mięśniowa, obj. wstrząsu krwotocznego, obj. ostrego brzucha, obj. niedrożności niepełnej. Rozpoznanie: badanie moczu, USG lub CT, urografia (ocena wielkości krwiaka lub zacieku, stopień, uszkodzenia miąższu a nawet naczyń). Arteriografia rzadko Leczenie: istnieje tendencja do leczenia zachowawczego nawet dużych urazów. Operacja <10% chorych, konieczność wycięcia nerki określa się na 1% i około 10-15 % chorych poddanych operacji . W urazach zamkniętych w 80% leczenie zachowawcze. W urazach otwartych w 90-100 % leczenie operacyjne.

Bezwzględne wskazania do operacji: ciągłe krwawienie nerkowe narastający okołonerkowy lub zaotrzewnowy krwiak krwiak okołonerkowy tętniący rozerwanie tkanek okołonerkowyc rozerwanie moczowodu uraz szypuły naczyniowej,   Wskazania względne: wyciek moczu brak nerki na podstawie badania, żadne możliwości diagnostyki dużego kalibru.

USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO U 15% obserwujemy złamanie miednicy, u 20 % złamanie k. łonowych. Urazy zamknięte (pęknięcia): po urazach tępych podbrzusza, głównie dootrzewnowo przy pełnym pęcherzu. Urazy otwarte (zranienia): drążące rany postrzałowe miednicy, podbrzusza i okolicy krocza, rany cięte, kłute, np. nadzianie się na ostry pręt lub pal, często również uszkodzenie narządów sąsiednich. Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe 70% (odłamy kostne) Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe 30% (wypełniony pęcherz) Powyższe uszkodzenia mogą być następstwem urazów zamkniętych jak i otwartych. Mieszane 10-20% Prawie w 100% KRWIOMOCZ Najważniejsze badanie: cystografia, urografia tylko w 15 %

Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe: uraz tępy przy pełnym pęcherzu – (pijany), najczęściej na szczycie , często 25 % współistnieje z złamanie miednicy Objawy: zaburzenia mikcji, krwiomocz, bolesne parcie na mocz, co pewien czas oddawanie kilku kropli krwi zmieszanej z moczem tzw. krwawy bezmocz bolesność miejscowa, mocz wylewa się do otrzewnej lub przestrzeni okołopęcherzowej, rozwijają się obj. zakażenia otrzewnej z obroną mięśniową z wymiotami, dodatni obj. Blumberga, porażenie perystaltyki, wstrząs krwotoczny, wstrząs septyczny w skrajnie ciężkich stanach, Rozpoznanie USG: Cystografia (zdjęcie również po mikcji by wykluczyć ewentualne przeciekanie na tylnej ścianie) Śmiertelność wzrasta do 30 % jeżeli w ciągu 10 godz. nie ma rozpoznania

Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe często uszkodzenie przez odłamy kostne 70%, objawy mniej nasilone niż w pęknięciu wewnątrzotrzewnowym Objawy: krwiomocz i parcie na mocz, bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym, zaciek moczu i krwiak powodują deformację pęcherza „wisząca kropla” w późnym okresie obrzęk podbrzusza ropowica krocza, moszny i wew. pow. Ud może pojawić się niedrożność porażenna Rozpoznanie: Cystografia (200ml 25 % środka cieniującego, zdjęcia A-P, boczne, skośne i po opróżnieniu pęcherza)

Objawy: Rozpoznanie: krwiomocz i parcie na mocz, bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym, zaciek moczu i krwiak powodują deformację pęcherza „wisząca kropla” w późnym okresie obrzęk podbrzusza ropowica krocza, moszny i wew. pow. Ud może pojawić się niedrożność porażenna Rozpoznanie: Cystografia (200ml 25 % środka cieniującego, zdjęcia A-P, boczne, skośne i po opróżnieniu pęcherza)

ogólna zasada - szybkie leczenie operacyjne zeszycie szwy wchłnialne (zapobiega tworzeniu kamieni) przetoka nadłonowa lub cewnik do pęcherza co najmniej 14 dni drenaż okolicy pęcherza (po usunięciu krwiaka i zacieku moczowego) Niewielkie uszkodzenia zewnątrzootrzewnowe można leczyć zachowawczo-cewnik Foley’a 7-10 dni.

URAZY CEWKI MOCZOWEJ M>K Miejscem podziału cewki moczowej męskiej na dwie części przednią i tylną jest przepona moczowo-płciowa. Urazy tylnej części cewki moczowej - nadprzeponowe (złamanie k. Miednicy kości łonowej lub kulszowej - uszkodzenie przez ostry odłam kostny lub rozejście się spojenia łonowego)

Objawy: Bezmocz, krew w ujściu cewki, wyczuwalny pęcherz nad spojeniem łonowym krwiak powłok i bolesność miejscowa wysokie ustawienie gruczołu krokowego i jego nadmierna ruchomo niemożność oddania moczu   Rozpoznanie: ·        RTG, ·        USG, ·        ureterografia wsteczna lub zstępująca, ·        badania per rectum

Urazy przedniej części cewki moczowej – podprzeponowe (np. upadek na krocze okrakiem, kopnięcie, zgniecenie pomiędzy spojeniem łonowym a przedmiotem zadającym uraz, cewka zmiażdżona o dolną krawędź k. łonowej), całkowite rozerwanie lub tylko stłuczenie. Stłuczenie to najczęstszy rodzaj urazu)

Objawy: Niemożność oddania moczu Krwista wydzielina z cewki Krwiak na kroczu, który może rozszerzać się na przednią powierzchnię brzucha aż do wysokości obojczyka „obj.motyla”

Leczenie urazów cewki tylnej Przetoka nadłonowa doraźnie, po 3-6 mies. leczenie ostateczne Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik to można zeszyć Leczenie odroczone lepsze bo znacznie mniejsze ryzyko powikłań (w postaci nietrzymania moczu, impotencji 50%, zwężenia cewki 50-90%) Niektórzy zeszywają cewkę od razu. Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik – to można zeszyć ale rzadko (pęknięcie częściowe)

Jeżeli otwarty pęcherz można niekiedy wprowadzić od środka cewnik i wciągnąć cewnik Foley’a do pęcherza i bez szycia pozostawić do zrośnięcie cewki.

Leczenie urazów cewki przedniej Lekkie: leczenie zachowawcze Stłuczenie duży krwiomocz lub częściowe rozerwanie a w badaniu radiologicznym wynaczynienie kontrastu przetoka punkcyjna nadłonowa 1-3 tyg. cewnik po 7 dniach można usunąć jeżeli cystografia po mikcji prawidłowa, 3. Jeżeli pęknięcie całkowite należy zeszyć (powikłania zwężenia).

URAZY MOCZOWODÓW 6% -12% Bardzo rzadko spotykamy uszkodzenia moczowodów po urazach tępych, zwykle po urazach drążących do j. brzusznej. Często są to urazy jatrogenne, które mogą wystąpić podczas operacji ginekologicznych, operacji na jelicie grubym, lub podczas operacji naczyniowych. Krwiomocz jatrogenny 10%, krwiomocz urazowy 90% Rodzaje uszkodzeń: uciśnięcie, zagięcie, zmiażdżenie, podwiązanie lub podkłucie zwężenia (wciągnięcie w podwiązkę) wycięcie. Zespolenie moczowodu „koniec do końca”: a- b. Mięśniowa; b-b. Śluzowa; c-cewnik

Rozpoznanie Na urografii widzimy wynaczynienie kontrastu lub przeszkodę w odpływie moczu (wodonercze), również pyelografia wstępująca może pokazać miejsce uszkodzenia.   Rozpoznanie wczesne w czasie operacji podejrzenie uszkodzenia można potwierdzić podając 5 ml indygokarminu i obserwować jego wyciekanie. Rozpoznanie późne ból w okolicy lędźwiowej, bolesność uciskowa brzucha, gorączka, niedrożność porażenna.

Leczenie Jeżeli uszkodzenie zauważone podczas operacji należy natychmiast naprawić przecięcie całkowite – natychmiastowa operacja, beznapięciowe zeszycie k-k 5-0 szczelny szew na cewniku, szew nie może przechodzić przez śluzówkę. Jeżeli uszkodzenie częściowe lub niecałkowite - można szynować (miękki cewnik double J) Jeżeli uszkodzenie nisko można przeszczepić moczowód do pęcherza, większe ubytki wymagają wytworzenia sztucznego moczowodu głównie z jelita krętego (ileocystoplastyka) Jeżeli na USG podwiązany moczowód - to doraźnie przetoka przezskórna do miedniczki, Jeżeli zwężenie moczowodu i wodonercze – można poszerzać moczowód cewnikami.

Zwłóknienie zaotrzewnowe Powikłanie operacji naczyniowych w większości przypadków, etiologia nieznana (włóknisty naciek - ucisk na moczowody zastój moczu) Tępy ból w plecach w boku lub w brzuchu promieniujący do do pachwin, pępka lub jąder).  Urografia - zastój moczu wodonercze jedno lub obustronne CT - może wykazać obecność nacieku wokół moczowodów Leczenie doraźnie - założenie cewnika moczowodowego lub nefrostomia przeskórna Leczenie ostateczne - uwolnienie ze zrostów lub operacje naprawcze