Wstrząs rozpoznawanie i leczenie KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ GASTROENTEROLOGICZNEJ I ŻYWIENIA AKADEMII MEDYCZNEJ W WARSZAWIE

Wstrząs: Stan zmniejszenia przepływu tkankowego prowadzący do niewystarczającego odżywienia komórek i usuwania produktów przemian metabolicznych Rodzaje wstrząsu: Hipowolemiczny Kardiogenny Anafilaktyczny Septyczny

Oparzenia, biegunki, wymioty Przyczyny wstrząsu: 1. Zmniejszenie objętości krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny) 2. Spadek objętości wyrzutowej serca (wstrząs kardiogenny) 3. Niedomoga regulacji krążenia obwodowego: -wstrząs septyczny (posocznica Gram- ujemna, zakażenia grzybicze) wstrząs anafilaktyczny (reakcja alergenu z przeciwciałami na powierzchni neutrofilów) Utrata osocza: Oparzenia, biegunki, wymioty Utrata krwi: Krwotok zewnętrzny- urazy, Krwotok wewnętrzny: żylaki przełyku, pęknięta ciąża pozamaciczna, pęknięty tętniak aorty. -Zawał mięśnia serc. -Wady zastawkowe -Zator płucny -Tamponada serca, zaciskowe zapalenie osierdzia -Zaburzenia rytmu serca

Fazy wstrząsu: Wstrząs- spadek objętości wyrzutowej serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi 1. Faza kompensacyjna:  stymulacji adrenergicznej: poty, skurcz tętniczek obwodowych  przepływu przez mięśnie i skórę;  częstości serca 2. Faza krytyczna: przemieszczenie krwi do narządów centralnych: wątroby, serca i mózgu,  przepływu przez jelita, nerki (spadek diurezy) i skórę (bladość i oziębienie powłok!) 3. Faza niewyrównania: obkurczenie łożyska tętniczego nie jest wystarczające   ciś. tęt. do 70 mm Hg, niedokrwienie tkanek obwodowychbeztlenowe przemiany metaboliczne kwasica metaboliczna, przepływu wieńcowego serca bóle wieńcowe, niedokrwienie mięśnia serca, przepływu przez mózg ( niepokój, lęk), w tym ośrodek krążeniowo-oddechowy hipoksja.

4. Faza IV (zaawansowany wstrząs): Fazy wstrząsu: (c.d.) 4. Faza IV (zaawansowany wstrząs): Hipoksja uszkodzenie naczyń  rozkurcz i  przepuszczalności ściany naczyń  dalszy  ciśnienia tętniczego aż do wartości krytycznych (poniżej 50 mm Hg), wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)  uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego  wchłanianie bakterii i subst. toksycznych do krwi, uszkodzenie krążenia płucnego obrzęk płuc, niedokrwienie nerek  ostra martwica cewek nerkowych  niewydolność nerek, uszkodzenie komórek OUN  obrzęk mózgu.

objętości krwi krążącej Rodzaje wstrząsu: UMIARKOWANY ŚREDNIO CIĘŻKI CIĘŻKI Utrata 15% objętości krwi krążącej Utrata 20 – 40 % powyżej 40 %

Objawy wstrząsu Głębokość wstrząsu Ciś. tętnicze Częstość pracy serca Oddech Umiarkowany Prawidłowe  powyżej100/min Nieznacznie przyspieszony i pogłębiony Średnio ciężki Obniżone o 20-40 % Przyspieszona do 120-150/min. Przyspieszony i spłycony Bardzo ciężki Obniżone, często nieoznaczalne Ponad 140/min., tętno nitkowate Przyspieszony, płytki, nieregularny

Objawy wstrząsu- c.d. Głębokość wstrząsu Diureza (norma: 30 ml/h) Skóra Stan psych. Umiarkowany 15-25 ml/h Chłodna, blada, sucha Zorientowany pobudzony Średnio ciężki 5-10 ml/h Blada, zimna, lepki pot Pobudzony, potem senny, splątany Bardzo ciężki 5 ml/h Zimna, sinoblada Splątany, potem utrata świadomości

Objawy wstrząsu jak wyżej + objawy dodatkowe: Objawy wstrząsu- c.d. Wstrząs kardiogenny: Objawy wstrząsu jak wyżej + objawy dodatkowe: Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) >10 cm słupa H2O Wypełnienie żył szyjnych Duszność Wilgotne rzężenia u podstawy płuc (obrzęk płuc), zastój w krążeniu małym w badaniu RTG klatki piers. Zmiany w zapisie EKG

Objawy wstrząsu- c.d. Wstrząs anafilaktyczny: Objawy wstrząsu + objawy dodatkowe: Pokrzywka Ból głowy Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, bóle brzucha) Skurcz oskrzeli Obrzęk krtani Zatrzymanie krążenia

Objawy wstrząsu- c.d. Wstrząs septyczny: Objawy wstrząsu + objawy dodatkowe: Wzrost temperatury ciała Hiperwentylacjazasadowica oddechowa W początkowej fazie rozszerzenie łożyska naczyniowego skóry (działanie toksyn bakteryjnych)- skóra jest ciepła i sucha (w początkowej fazie)

Leczenie wstrząsu Postępowanie ogólne: Ułożenie chorego w pozycji leżącej, nogi unieść (wyjątek- niewydolność krążenia, krwawienia w obrębie głowy, płuc- tułów ułożyć wyżej) Zmierzyć ciśnienie tętnicze Założyć 1-2 dostępy żylne do żył obwodowych i jedno wkłucie centralne Pobrać próbkę krwi w celu oznaczenia grupy, morfologii, biochemii Cewnik do pęcherza moczowego Karta bilansowa Tlenoterapia

Leczenie wstrząsu Leczenie płynami: w celu przywrócenia prawidłowego przepływu tkankowego i uzupełnienie objętości krwi krążącej Krystaloidy (0.9% Na Cl, PWE) i płyny koloidowe (Dekstran wysokocząsteczkowy- Dekstran 70, HES), działanie hiperonkotyczne i przeciwagregacyjne Przetaczanie krwi jeśli jej utrata wynosi powyżej 1.5 litra

Zasady leczenia płynami i krwią Utrata krwi Leczenie płynami 10-15% Przetaczać płyny w ilości utraconej krwi. Krzyżować krew. 15-30% Dekstran 70000 w ilości 1.5 mg/kg/dobę, krystaloidy, krew ogrzaną w ilości 1:2 do objętości płynów Powyżej 30% Dwa zestawy do wlewów, krew w ilości równej objętości przetaczanych płynów, osocze mrożone