Współczesna diagnostyka w chirurgii I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Wydziału Lekarskiego A.M. w Warszawie

I. Metody rozpoznawania chirurgicznych chorób układu trawiennego 1. WYWIAD I BADANIE PRZEDMIOTOWE Wiele ostrych schorzeń chirurgicznych nie pozwala na powolne wypytywanie chorego o szczegóły jego przeszłości medycznej. Schemat “AMPLE” dostarcza najbardziej istotnych informacji, które mogą mieć natychmiastowe implikacje w postępowaniu chirurgicznym.

AMPLE – schemat zbierania wywiadu: A – (allergies) uczulenia M – (medications) przyjmowane leki P – (past medical history) przeszłość medyczna L – (last meal) ostatni posiłek E – (events preceding the emergency) wydarzenia poprzedzające obecną chorobę

WYWIAD – zwróć uwagę na: bóle (klatka piersiowa, jama brzuszna, odbytnica) gorączkę i dreszcze odbijanie, zwracanie, wymioty zgagę trudności w połykaniu zaburzenia w oddawaniu stolca krwawienie, wydalanie śluzu i ropy z odbytu powiększenie rozmiarów brzucha łaknienie żółtaczka zmiany masy ciała

BADANIE PRZEDMIOTOWE oglądanie: najpierw całego chorego, potem brzuch (niedożywienie, żółtaczka, poszerzenie żył, przepukliny, guzy, przetoki, powiększenie rozmiarów brzucha) badanie dotykiem: nie zapominać o: dołach nadobojczykowych (węzły chłonne), wrotach zewnętrznych przepuklin, tętnicach udowych, zewnętrznych narządach płciowych. Ogólne badanie jamy brzusznej powierzchowne i głębokie): poszukujemy taki objawów jak: bolesność uciskowa obrona mięśniowa guz wzdęte pętle jelitowe powiększenie wątroby, śledziony, pęcherza moczowego i nerek wodobrzusze

BADANIE PRZEDMIOTOWE c.d. opukiwanie: stłumienie odgłosu opukowego w obrębie guza nowotworowego, ropnia lub powiększonego narządu osłuchiwanie: charakter jelitowych szmerów perystaltycznych: tzw. cisza w brzuchu w pierwszym okresie po operacji w jamie brzusznej i w rozległym zapaleniu otrzewnej; natomiast głośne, dźwięczne tzw. metaliczne w mechanicznej niedrożności jelit.

Pamiętajcie o badaniu per rectum!!

2. BADANIE RADIOLOGICZNE przełyk i klatka piersiowa: zdjęcie przeglądowe śródpiersia (zawsze w dwóch prostopadłych projekcjach) wykonujemy, gdy poszukujemy silnie pochłaniającego promieniowanie ciała obcego oraz objawów powikłań (przebicie przełyku i zapalenie śródpiersia); w poszukiwaniu ciała obcego słabo pochłaniającego promieniowanie (ość ryby) podaje się środek cieniujący, np. wacik nasączony siarczanem baru; przy podejrzeniu przebicia przełyku lub niedrożności z przetoką przełykowo – tchawiczą lub przełykowo – oskrzelową stosuje się doustne środki rozpuszczalne w wodzie (Uropolina – roztwór 20 – 30%); badanie przełyku przy użyciu siarczanu baru jest ważne w szukaniu przyczyn zaburzeń połykania, ucisku w klatce piersiowej związanego z jedzeniem i połykaniem;

BADANIE RADIOLOGICZNE c.d. Zdjęcie klatki piersiowej wykonuje się jeżeli osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej nasuwa podejrzenie choroby płuc i opłucnej, a zwłaszcza, gdy chory gorączkuje a gorączki nie można wyjaśnić innymi przyczynami; Zdjęcie to trzeba wykonać, gdy chory uległ urazowi wielonarządowemu.

BADANIE RADIOLOGICZNE c.d. zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej lub tzw. poziomym promieniem- wskazania : podejrzenie ostrej choroby jamy brzusznej - przedziurawienia (perforacji) lub niedrożności przewodu pokarmowego kamicy nerkowej stan po połknięciu ciała obcego metalicznego zdjęcie takie jest mało przydatne w określaniu wielkości narządów wewnętrznych, z wyjątkiem nerek, które są dobrze widoczne; nie służy do wykrywania źródła krwawień z przewodu pokarmowego, nie jest również przydatne w różnicowaniu torbieli z nowotworem.

BADANIE RADIOLOGICZNE c.d. Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego: do tego badania stosuje się mieszaninę wodną siarczanu barowego; zaletami tego typu badań jest to, że: wiernie odwzorowują obraz wewnętrznych zarysów ściany przewodu pokarmowego, zmiany poza światłem przewodu uwidaczniają się dopiero po osiągnięciu znacznych rozmiarów; przez uwidocznienie wewnętrznego zarysu i ciągłości ściany pozwalają na ocenę zwężeń światła spowodowanych naciekiem, zwłóknieniem albo kurczem oraz rozszerzeniem światła wywołanego niszą wrzodową, uchyłkiem, przebiciem czy zwiotczeniem ściany; w badaniu metodą podwójnego kontrastu uwidacznia się nie tylko zmiany w ścianach położonych stycznie do biegu wiązki promieniowania, lecz również w ścianach prostopadłych np. tylna i przednia ściana żołądka; zaletą tej metody jest uwidacznianie płaskich nacieków, polipów o średnicy kilku milimetrów, nadżerek błony śluzowej i szczelinowatych owrzodzeń.

U chorego z podejrzeniem przedziurawienia (perforacji) przewodu pokarmowego albo ostrej niedrożności jelit nie należy podawać doustnie siarczanu baru!

Badanie kontrastowe dróg żółciowych: ze względu na sposób wprowadzania środka cieniującego do przewodów żółciowych dzieli się je na metody bezpośrednie i pośrednie metody bezpośrednie: przezskórna, przezwątrobowa cholangiografia drogą nakłucia przewodu wewnątrzwątrobowego; wskazania do tego są ograniczone do chorych z żółtaczką, u których nie można badaniem USG albo TK ustalić poziomu i rodzaju przeszkody w przewodach żółciowych i do chorych, u których istnieje potrzeba założenia ta drogą drenażu dróg żółciowych cholangiopankreatografia wsteczna – drogą cewnikowania brodawki dwunastniczej przez wziernik wprowadzony do dwunastnicy; wskazaniem do tego badania może być potrzeba uwidocznienia zwężenia w przydwunastniczym odcinku przewodu żółciowego wspólnego lub obwodowego odcinka niedrożności tego przewodu; cholangiografia śród – lub pooperacyjna przez dren Kehra; służy głównie do wykrywania kamieni w przewodach żółciowych lub umiejscowienia wysokiej przeszkody mechanicznej innego pochodzenia i kontroli drożności

Rzadko obecnie stosowane ze względu na rozpowszechnienie badania USG. Metody pośrednie: cholecystografia doustna; cholecystocholangiografia dożylna (Bilipolina) Rzadko obecnie stosowane ze względu na rozpowszechnienie badania USG.

BADANIE RADIOLOGICZNE c.d. tomografia komputerowa: dostarcza następujących danych o stanie narządów jamy brzusznej, takich jak: kształt, wielkość, położenie wątroby, śledziony, trzustki i nerek oraz stan ich najbliższego otoczenia, a zwłaszcza istnienie guza, nacieku lub płynu; istnienie ogniskowych zmian strukturalnych w narządzie, jako stref zmniejszonej lub zwiększonej w stosunku do prawidłowego otoczenia gęstości; ogniska nowotworu, zawału, ropnia mają zazwyczaj osłabienie promieniowania nieco mniejsze, a rzadko nieco większe od otaczającego je prawidłowego otoczenia; zawartości jamy otrzewnej, a zwłaszcza obecności i rodzaju płynu, ropni, przerzutów do otrzewnej stanu przestrzeni zaotrzewnowej, a zwłaszcza aorty, żyły głównej dolnej oraz węzłów chłonnych w ich otoczeniu; wskazówek co do miejsca wykonania biopsji

Wskazania do tomografii komputerowej jamy brzusznej Wątroba: wykrywanie i rozpoznawanie zmian ogniskowych o średnicy ponad 1,5 – 2,0 cm; ocena rozległości zmian urazowych urazowych (pęknięcie, krwiak podtorebkowy ); rozpoznania niektórych zmian rozsianych (stłuszczenie, hemochromatosis). Drogi żółciowe: głownie u chorych z żółtaczką – wykrywanie przeszkody w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, rozpoznanie raka pęcherzyka żółciowego. Śledziona: rozpoznawanie zmian pourazowych (pęknięcie, krwiak podtorebkowy, krwiak wewnątrznarządowy).

Wskazania do tomografii komputerowej jamy brzusznej - c.d. Otrzewna, krezka, sieć: rozpoznawanie ropnia wewnątrzotrzewnowego; wykrywanie i określenie rodzaju płynu w otrzewnej, wykrywanie przerzutów do otrzewnej, sieci lub krezki; ocena rozległości tworu guzowatego w krezce określenie jego budowy. Przewód pokarmowy: ocena rozległości nowotworu poza światłem jelita; rozpoznawanie nawrotu po wycięciu odbytnicy z powodu raka u mężczyzn, rozpoznawanie nawrotów po wycięciu nowotworu przełyku. Przestrzeń zaotrzewnowa: wykrycie pierwotnych nowotworów przestrzeni zaotrzewnowej ; klasyfikacja węzłowej i pozawęzłowej rozległości chłoniaka oraz przerzutów innych nowotworów, ocena ściany i światła tętniaka aorty brzusznej. Trzustka: ocena rozległości procesu w zapaleniu; różnicowanie przyczyn powiększenia trzustki, ocena nowotworów trzustki

BADANIE RADIOLOGICZNE c.d. Trzeba pamiętać, że TK może być pomocna w wykrywaniu zmian w nadnerczach, nerkach, macicy i jajnikach oraz pęcherzu moczowym i gruczole krokowym. Badanie metodą magnetycznego rezonansu jądrowego: za jej pomocą można dziś badać praktycznie wszystkie tkanki i narządy ciała ludzkiego; największe znaczenia ma ta metoda w rozpoznawaniu zmian patologicznych w OUN, następnie wymienić należy tkanki i struktury szyi, serce, narządy miednicy mniejszej, duże naczynia, stawy oraz określanie niektórych parametrów hemodynamicznych układu krążenia bez uciekania się do konieczności cewnikowania serca.

3. ULTRASONOGRAFIA – USG Jest to pierwsza i podstawowa metoda badania w schorzeniach jamy brzusznej. Najważniejszym zastosowaniem jest badanie narządów miąższowych, dróg i pęcherzyka żółciowego, trzustki, zawartości miednicy oraz dużych tętnic i żył.

USG dostarcza informacji o kształcie, wielkości i położeniu narządów wewnętrznych oraz określa stosunek tych narządów do tworów guzowatych; ogniskowych zmianach rozrostowych, a zwłaszcza pozwala na rozróżnienie tworów wypełnionych płynem (torbiel, krwiak) od zmian litych (nowotwór, przerzut) i mieszanych (ropień); istnieniu w otoczeniu narządów miąższowych zbiorników płynu; kształcie, wielkości aorty i żyły głównej dolnej, a zwłaszcza o istnieniu tętniaka, czy też rozwarstwienia ściany aorty oraz powiększeniu węzłów chłonnych w otoczeniu tych naczyń; wielkości, grubości ściany pęcherzyka żółciowego, obecności kamieni żółciowych oraz istnieniu poszerzenia dróg wewnątrzwątrobowych;

Trzeba pamiętać, że USG nie służy wykrywaniu chorób żołądka i jelit, zmian w układzie kostnym, chrząstkach, miąższu płucnym i wolnego gazu w jamie otrzewnej. USG nie wykrywa ogniskowych zmian litych o średnicy < 2 cm oraz torbieli o średnicy <1cm. Główną i niezaprzeczalną zaletą tego badania jest bardzo mała inwazyjność oraz powtarzalność!

4. BADANIA ENDOSKOPOWE Do endoskopii diagnostycznej zaliczyć należy wziernikowanie górnego i dolengo odcinka przewodu pokarmowego oraz cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW). Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego: Wziernikowanie tej części przewodu pokarmowego służy do oceny przełyku, wpustu, żołądka i dwunastnicy poniżej brodawki większej dwunastnicy (Vatera). Badanie to wykonuje się za pomocą elastycznego endoskopu (optyka “na wprost”) lub z optyką boczną. Obecnie znieczula się jedynie gardło chorego 1% roztworem ksylokainy w aerozolu. Chorego układa się na lewym boku i przystępuje do wprowadzenia wziernika. W każdym przypadku panendoskopii powinno się wykonywać gastroskopię odwróconą celem stwierdzenie lub wykluczenia przepukliny rozworu przełykowego. Ostateczne rozpoznanie rozstrzyga badanie histologiczne pobranych wycinków z miejsca podejrzanej zmiany i jej okolicy.

Wskazania do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego zmiany patologiczne w żołądku stwierdzone radiologicznie zaburzenia połykania, nawet przy ujemnym badaniu radiologicznym bóle w nadbrzuszu o niejasnej etiologii stan po częściowym wycięciu żołądka z powodu choroby wrzodowej lub nowotworu nawrót dolegliwości po leczeniu operacyjnym żołądka i dwunastnicy

Badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego Wśród tych badań wyróżnić należy: anoskopię, rektoskopię i kolonoskopię. Anoskopia: to wziernikowanie bańki odbytnicy do głębokości 7 – 12 cm za pomocą stożkowatego lub skrzydełkowatego przyrządu. Wskazania do anoskopii: krwawienie z odbytu zaburzenia oddawania stolca patologiczne uczucie parcia na stolec

Wskazania do kolonoskopii: Rektoskopia: umożliwia wziernikowanie odbytnicy oraz początkowego odcinka esicy; wzierniki te mają z reguły do 30cm i średnicę 2 cm. Kolonoskopia: jest to wziernikowanie jelita grubego za pomocą fiberoskopu. Przyrządy te są produkowane w czterech różnych długościach od 73,5 do 183,5 cm. Najdłuższe umożliwiają prześledzenia całego jelita grubego, aż do zastawki krętniczo – kątniczej. Wskazania do kolonoskopii: niejasny obraz środka cieniującego nawracające krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, nie wyjaśnione radiologicznie i rektoskopowo konieczność wykonania polipektomii badania kontrolne po zabiegach operacyjnych

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kolonoskopii jest ostry stan zapalny jelita, otrzewnej, uchyłków okrężnicy oraz ostra niewydolność krążenia.

Badanie dróg żółciowych i trzustkowych: Dzięki fiberoskopii otworzyły się nowe możliwości diagnostyczne w chorobach dróg żółciowych i trzustki. Badanie to nazwano wsteczną cholangiopankreatografią ERCP( endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Za pomocą fiberoduodenoskopu odnajduje się brodawkę Vatera o przez kanał biopsyjny wprowadza się wąski cewnik polietylenowy, którego końcówkę umieszcza się w brodawce Vatera, poczym wstrzykuje się środek cieniujący (60% roztwór Uropoliny). Wypełnianie się tym środkiem przewodów żółciowych i trzustkowych obserwuje się na ekranie telewizyjnym monitora aparatu rentgenowskiego. Wskazania do ERCP: podejrzenie przewlekłego zapalenia lub nowotworu trzustki długotrwała żółtaczka mechaniczna utrzymujące się bóle w nadbrzuszu po cholecystectomii

UWAGA!: W pewnej liczbie przypadków nastąpić może jako powikłanie po ERCP ostre zapalenie dróg żółciowych lub ostre zapalenie trzustki. W celu uniknięcia powikłań do środka cieniującego dodaje się gentamycynę.

5. BADANIA IZOTOPOWE Zastosowanie izotopów promieniotwórczych stworzyło możliwości oceny wielkości, kształtu i struktury takich narządów jak: wątroba, trzustka, śledziona. Do najważniejszych z tych badań należą: badanie wątroby i dróg żółciowych: używa się do tego związków znakowanych technetem, a w szczególności pochodnych kwasy iminodioctowego (Hida, Hepida) wydzielanych z żółcią i dających się dość łatwo znakować 99Tc; Wskazania: żółtaczki mechaniczne oraz inne o nie znanej etiologii, cholestaza wątrobowa, wrodzone zaburzenia anatomii dród żółciowych, stany zapalne dróg żółciowych, nowotwory wątroby i dróg żółciowych, zarzucanie dwunastniczo – żołądkowe. Badania te są bezpieczne dla chorego, a jedynym przeciwwskazaniem do jego wykonania jest ciąża i okres laktacji.

Scyntygrafia wątroby: tu można stosować dwa rodzaje związków znakowanych izotopami promieniotwórczymi. Jedne to związki wychwytywane przez komórki wielokątne: należą do nich 99Tc (Hepida) oraz czerwień bengalska 131J Drugie to preparaty wychwytywane przez komórki układu siateczkowo – śródbłonkowego, czyli związki koloidalne znakowane izotopem 113 IN(Ind) lub 99Tc. Scyntygrafia wątroby pozwala na uwidocznienie wielkości, kształtu i poożenia wątroby, a jej największa wartość polega na możliwości wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie, głównie nowotworowych tak pierwotnych, jak i przerzutowych. Ponadto scyntygrafia wątroby ma istotną wartość w rozpoznawaniu ropni wątroby, torbieli bądź zmian typowych dla marskości wątroby. W tym ostatnim przypadku znaczna część wstrzykniętego koloidu gromadzi się poza wątrobą, głównie w śledzionie i częściowo w szpiku kostnym.

Scyntygrafia trzustki: badanie trzustki, a w szczególności: uwidocznienie i ocena tkanek metodami nieinwazyjnymi nasuwa znaczne trudności. Jedną z takich metod jest scyntygrafia z użyciem metioniny znakowanej 75 Se – selenometioniną wychwytywanej w granicach 8 – 12% zastosowanej aktywności. Pomimo tego trzustkę daje się uwidocznić w 80 – 90 % przypadków. Rak trzustki charakteryzuje się ogniskowymi brakami znacznika w miąższu trzustki, brakiem obrazu części narządu bądź zatarciem jego rysunku. Ostre zapalenie trzustki powoduje wyraźne obniżenie gromadzenia podanych związków znakowanych w trzustce, a nierzadko uniemożliwia jej uwidocznienie. Torbiele trzustki uwidaczniają się na scyntygramie w postaci powiększenia narządu w całości lub jego części z ogniskowymi zaburzeniami gromadzenia znacznika.

Badanie krwawień do światła przewodu pokarmowego: badanie to opiera się na: śledzeniu losów krwinek czerwonych osoby badanej, znakowanych uprzednio za pomocą chromu promieniotwórczego 51 Cr ( znakowanie in vitro) bądź za pomocą nadtechnecjanu 99 Tc ( znakowanie in vivo). Dowodem na istnienie krwawienia jest obecność krwinek znakowanych izotopem w świetle przewodu pokarmowego. Metoda uważana jest za dokładną, bezpieczną, bardziej precyzyjną od arteriografii i nadającą się do badania w przypadkach nagłych.

6. BIOPSJA I BADANIE CYTOLOGICZNE Biopsja: Można ją wykonać bez wziernikowania lub w czasie badania endoskopowego. Rozróżnia się dwa zasadnicze rodzaje biopsji: gruboigłową ( oligobiopsja) z użyciem igieł typu Menhiniego, Silvermana, Edwardsa o średnicy 0,6 – 0,8 mm cienkoigłową

Przed każdą biopsją konieczne jest wykonanie badań krwi: grupa i czynnik Rh, czas krwawienia, liczba płytek, czas protrombinowy i czas kaolinowo – kefalinowy. Biopsję gruboigłową stosuje się najczęściej do pobierania materiału tkankowego z wątroby, nerki, ślinianek, węzłów chłonnych, z guzów sutka, tarczycy oraz z guzów powłok ciała. Do najczęstszych powikłań po zabiegu należą: krwawienia oraz żółciowe zapalenie otrzewnej. Wskazaniem do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej może być każda zmiana patologiczna w postaci guza. Przydatna jest ona do pobierania materiału komórkowego z głęboko położonych narządów. Zawiesina komórkowa zassana do igły strzykawką Franzena stanowi materiał do wykonania rozmazu, którego analiza umożliwia wykrycie złośliwego nowotworu, a nierzadko pomaga określić również jego typ histologiczny. Zastosowanie cienkich igieł wyeliminowało prawie całkowicie powikłania.

Badanie cytologiczne Badanie cytologiczne polega na mikroskopowym poszukiwaniu komórek nowotworowych w odpowiednio przygotowanych rozmazach. W zależności skąd pochodzą komórki – czy z powierzchni badanej zmiany, czy z jej głębszych warstw oraz uwzględniając sposób pobierania materiału wyróżnia się: cytodiagnostykę aspiracyjną, złuszczeniową i odbitkową. Cytodiagnostykę aspiracyjną stosuje się w celu morfologicznej oceny komórek zaaspirowanych z guza lub narządu. Cytodiagnostyka złuszczeniowa służy do morfologicznej oceny komórek, które samoistnie złuszczają się z powierzchni tkanek lub pobierane są z ich powierzchni za pomocą wymazu lub zeskrobania. W cytodiagnostyce odbitkowej rozpoznania morfologiczne ustala się na podstawie komórek uzyskanych z powierzchni przekroju świeżo usuniętego guza. Materiałem do badania cytologicznego mogą być też komórki znajdujące się w wysiękach, popłuczynach z przełyku i żołądka, w rozmazach z błon śluzowych, w plwocinie, wydzielinach, w płynach z jam ciała i torbieli.

II. Metody badania gruczołów wydzielania wewnętrznego.

Leczenie chirurgiczne często odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu chorób tarczycy, przytarczyc, nadnerczy i trzustki.

TARCZYCA Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie w następujących schorzeniach tarczycy: wole nietoksyczne ( miąższowe i guzowate), choroba Gravesa – Basedova, gruczolak toksyczny i nietoksyczny, rak tarczycy oraz niektóre postaci zmian zapalnych tarczycy. Do badań, które w sposób najłatwiejszy, a za razem wiarygodny służą ocenie czynności i lokalizacji istniejących zmian należą: oznaczania pochłaniania jodu promieniotwórczego przez tarczycę lokalizacja zmian w obrębie gruczołu tarczowego za pomocą scyntygrafii izotopowej oznaczanie współczynnika wiązania trójjodotoroniny oznaczanie osoczowego stężenia tyroksyny całkowitej i wolnej oznaczanie osoczowego stężenia trójjodotyroniny całkowitej i wolnej wyliczanie wskaźnika wolnej T4 i wolnej T3 oznaczanie hormonu tyreotropowego TSH

TARCZYCA c.d. Możliwości badania struktury tarczycy uzupełniają jeszcze metody takie, jak: ultrasonografia bardzo pomocna w wykrywaniu torbieli tarczycy oraz biopsja cienkoigłowa pozwalająca na ocenę cytologiczną zmian w obrębie tkanki tarczycy zmienionej patologicznie.

PRZYTARCZYCE W badaniu przytarczyc stosuje się: · oznaczanie radioimmunologiczne hormonu przytarczyc · badanie lokalizacji przytarczyc za pomocą izotopów promieniotwórczych (metionina znakowana selenem)

TRZUSTKA Oznaczanie stężenia glukozy we krwi, jak też zachowanie się krzywej cukrowej po obarczeniu glukozą są nadal ważnym elementem w diagnostyce czynności trzustki i jej wpływu na przemianę węglowodanową. Znaczny postęp w badaniach nad patofizjologią trzustki wniosły odkrycia pozwalające na szerokie zastosowanie radioimmunologicznych oznaczeń insuliny, a obecnie tez peptydu C i glukagonu. O badaniach USG, TK, scyntygraficznych była mowa wcześniej.

NADNERCZA · oznaczanie stężenia hormonów kory nadnerczy we krwi ( metody radiokompetencyjna i radioimmunologiczna pozwalająca na oznaczanie takich steroidów, jak: kortyzol, dezoksykortyzol, 17- hydroksyprogesteron, kortykosteron i inne), · badanie struktury i lokalizacji nadnerczy ( z metod inwazyjnych na uwagę zasługują: wenografia i arteriografia; metody nieinwazyjne to: KT, scyntygrafia z użyciem 75 Se- selenocholesterol o firmowej nazwie Scyntadren)

III. Metody badania w chirurgicznych chorobach klatki piersiowej.

Do ważniejszych badań należą: RTG i TK klatki piersiowej Bronchoskopia: W celach diagnostycznych bronchoskopia jest wskazana wtedy, gdy trzeba uwidocznić zmianę w oskrzelu lub uzyskać wydzielinę albo tkankę do badania histopatologicznego. Głównym wskazaniem do bronchoskopii terapeutycznej jest potrzeba aspiracji nadmiernej wydzieliny zatykającej oskrzela oraz uwięźnięcia ciała obcego w drzewie oskrzelowym

Mediastinoskopia: Służy do pobrania materiału z górnego śródpiersia do badania histologicznego. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wprowadzając krótki endoskop do górnego śródpiersia przez małe poprzeczne cięcie tuż powyżej wcięcie szyjnego mostka. Osiągalne dla biopsji są węzły chłonne i guzy leżące powyżej poziomu rozdwojenia tchawicy.

IV. Podstawy diagnostyki w obrażeniach czaszki, mózgu i kręgosłupa.

W następstwie urazu głowy lub kręgosłupa z jednoczesnym uszkodzeniem mózgowia lub rdzenia kręgowego występuje utrata czynności nerwowych: chwilowa, przemijająca lub trwała. Występują zakłócenia dotyczące różnych czynności: 1. Ogólnych: świadomości, przytomności i reaktywności odruchowej, ogólnoustrojowego i mózgowego krążenia krwi, wentylacji i procesów oddychania, wegetatywnych – trzewnych, ciśnienia wewnątrzczaszkowego. 2. Wybiórczych: zmysłowych – wzroku, słuchu, równowagi i innych, ruchu, napięcia mięśniowego i trofiki, czucia powierzchownego – dotyku, bólu, temperatury i in., czucia głębokiego – ułożenia, ruchu i in., mowy – jej odbioru i ekspresji (afazja) i artykulacji (dyzartria).

Badanie i obserwacja chorego Tylko niektóre z czynności nerwowych ocenia się we wstępnym badaniu: 1. Częstość, głębokość i rytmiczność oddechu oraz drożność dróg oddechowych (bezdech – ośrodkowy lub obturacyjny, oddech Cheyne’a – Stokesa (zatrucia), Kussmaula (kwasica metaboliczna), zwolniony). 2. Częstość i rytmiczność tętna (asystolia, brady – lub tachycardia), ciśnienie tętnicze ( zapaść krążeniowa, przełom nadciśnieniowy), wygląd błon śluzowych i skóry, jej ucieplenie. 3. Wielkość źrenic i ich reakcja na światło (bez reakcji, szerokie, wąskie, nierówne), odruchy rogówkowe i ruchomość gałek ocznych (przymusowe spojrzenie do boku, ustawienie w zezie rozbieżnym, w ruchu – pływającym, oczopląsie).

Badanie i obserwacja chorego c.d. 4. Komunikatywność chorego: przytomny – z pełnym kontaktem słownym bądź migowym; zamroczony – odpowiedzi słowne spowolniałe, nieadekwatne; półprzytomny – z żywą, celową obroną na szczypanie, ukłucie; nieprzytomny – bez reakcji obronnych, z obecnymi reakcjami odruchowymi; głęboko nieprzytomny – bez reakcji odruchowych. 5. Ogólnie: dokonując oględzin głowy i innych okolic ciała (położenie, wielkość i liczba zranień, wycieki z: ran, nosa, ust bądź ucha, wymioty). 6. Ruchy dowolne i siłę (zachowane – unosi kończyny, ściska dłoń, osłabione, zniesione), napięcie mięśniowe ( wiotkie, wzmożone, prężenie toniczne), sztywność karku i drgawki (ogniskowe – twarzy, kończyny, połowicze – po stronie porażonej, uogólnione). Odruchy: Babińskiego i podeszwowe (wyprostne, zgięciowe) i inne ścięgniste.

Badanie i obserwacja chorego c.d. 7. Czucie skórne na ukłucie i szczypanie (zniesione, osłabione, zachowane) ocenia się symetrycznie na kończynach, tułowiu, twarzy. 8. W urazach kręgosłupa: miejscową bolesność, wielkość zniekształcenia, zakres upośledzenia – zniesienia czucia skórnego, określając przy tym jego górną granicę (poziom pępka odpowiada segmentowi – Th10, brodawek sutków – Th4, linii pachwiny – L1) oraz czynność ruchową i odruchy ścięgniste.

Badanie zestawione w punktach 1 – 4 oraz 8 przeprowadza się: podczas udzielania pierwszej pomocy, w ambulatorium i wielokrotnie w toku intensywnego nadzoru. W dalszym postępowaniu wykonuje się badania: ogólne, neurologiczne, dna oka, EKG i podstawowe analizy laboratoryjne, ew. TK głowy.

RTG czaszki wykonuje się w dwóch projekcjach: tylno – przedniej i bocznej; u nieprzytomnych również szyjnego odcinka kręgosłupa w dwóch rzutach oraz klatki piersiowej. W urazach kręgosłupa wykonuje się zdjęcia okolicy uszkodzenia i także niższych odcinków kręgosłupa i miednicy.

Inne badania: 1. Echoencefalografia: jest badaniem nieinwazyjnym, prostym, przy łóżku chorego. Z wielu wychyleń w echogramie będących odbiciem echa, początkowym, środkowym, końcowym bądź dodatkowymi wyciągamy wnioski; o patologii świadczą przesunięcie echa środkowego i odbicia dodatkowe, np. torebki krwiaka – echo H. 2. Elektroencefalografia: rejestruje czynność bioelektryczną mózgu. Analizuje się amplitudę i częstotliwość fal. Rytmy alfa i beta są prawidłowymi, rytmy theta i delta są nieprawidłowymi. Zmiany w amplitudzie fal świadczą: wzrost – o pobudzeniu, obniżenie – o stłumieniu czynności elektrycznej mózgu.

Inne badania c.d. 3. Angiografia mózgu: służy do wykrywania krwiaków, niedrożności tętniczych i żylnych, skurczu naczyniowego, przetok tętniczo – żylnych i innych nieprawidłowości naczyniowych. 4. Tomografia komputerowa: Jest pomocna w wykrywaniu krwiaków, ognisk: stłuczenia, krwotocznych i niedokrwiennych, odmy wewnątrzczaszkowej, ropnia. wodogłowia, blizny i zaniku mózgu oraz innych pourazowych następstw.

V. Podstawy diagnostyki chorób naczyń

Wywiad Badanie przedmiotowe (badanie tętna na obwodzie) USG TK ew. rekonstrukcje 3D arteriografia