Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowania Populacja ogólna 1 % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż. 6,8 % (badania przesiewowe) Chorzy z nadciśnieniem tętniczym 0,2-5 % Chorzy ze schyłkową niewydolnością 6% nerek w wieku podeszłym 15 %

Zwężenie tętnicy nerkowej badanie populacyjne n=870 powyżej 65 r.ż ZTN 6,8% osób Obserwacja 14 miesięcy ZTN czynnik ryzyka zdarzeń wieńcowych Iloraz szans 1,96 (1,00-3,83; p =0,05) Ann Intern Med. 2004, 141(9):674-82

Częstość występowania ZTN u chorych poddanych koronarografii Rihal i wsp. Mayo Clin Proc 2002, 77, 309-316

Wzajemne relacje ZTN – NT – NN Nadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek Safian & Textor, NEJM 2000

ZTN Inne zespoły chorobowe Nawracające obrzęki płuc Hipokalemia Białkomocz/zespół nerczycowy

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Definicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej, które ustępuje po rewaskularyzacji nerki. Znaczenie kliniczne powyższej definicji???

Chory z miażdżycowym ZTN i nadciśnieniem tętniczym Związek przyczynowo-skutkowy ZTN i NT NNN (nadciśnienie nieutrwalone) NNN (nadciśnienie utrwalone) NNN u chorego z nadciśnieniem pierwotnym Przypadkowa koincydencja (brak związku przyczynowo-skutkowego)

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Patogeneza Zwężenie tętnicy nerkowej Niedokrwienie nerki Renina  Angiotensynogen Angiotensyna I  EK Angiotensyna II  RR 

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Fazy Wczesna Późna Aktywność reniowa osocza Retencja sodu i hiperwolemia

Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżyca dysplazja włóknisto-mieśniowa zapalenie inne (ucisk z zewnątrz, uraz, zator, neurofibromatosis)

Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżycowa zwykle u chorych po 50 r.ż. u 3/4 chorych współistnieje z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową obustronne ZTN w 30 % zwężenia obejmują główny pień tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,2866-72

Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowego Caps i wsp.: Circulation, 199, 98,2866-72

Dysplazja włóknisto-mięśniowa proces niemiażdżycowy i niezapalny o nieznanej etiologii obejmuje tętnice średniej wielkości (najczęściej tętnice nerkowe i szyjne) częstość występowanie w populacji ogólnej 0,5% w większości przypadków typowy obraz RTG sznura paciorków występuje 2 x częściej u kobiet chorzy młodsi niż z miażdżycowym ZTN

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Wywiady wystąpienie nadciśnienia < 30 lub > 50 r.ż nagłe wystąpienie NT ciężkie, oporne na leczenie NT przebyta faza złośliwa niewydolność nerek po inhibitorach konwertazy nawracające obrzęki płuc o nieustalonej etiologii negatywny wywiad rodzinny w kierunku NT czynniki ryzyka miażdżycy objawy miażdżycy hipokalemia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy przedmiotowe szmer w nadbrzuszu objawy fizykalne zwężenia innych tętnic zaawansowane zmiany na dnie oka (III/IV w/g Keith-Wegenera)

n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.) DRASTIC n=1133 chorych CCB+ BB lub ACEI+HCTZ n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.) arteriografia n=107 rozpoznano ZTN Krijnen i wsp. Annals of Internal Medicine 1998

Wskazania do diagnostyki Objawy sugerujące obecność objawowego ZTN Nadciśnienie Nagłe wystąpienie przed 30 r.ż. Nagły wystąpienie po 50 r.ż. Faza przyspieszona/złośliwa Oporność na leczenie hipotensyjne Nieprawidłowości nerkowe Niewyjaśniona niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI Asymetria wielkości nerek Niewyjaśniona hipokalemia Inne odchylenia Szmery naczyniowe (jama brzuszna, nadbrzusze) Zaawansowana retinopatia (III lub IV ‘ K/W) Niewyjaśniona niewydolność serca lub obrzęki płuc Safian & Textor, NEJM 2000

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Badania czynnościowe Badania obrazowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe badania czynnościowe urogafia minutowa scyntygrafia dynamiczna nerek osoczowy test z kaptoprylem oznaczanie ARO w żyłach nerkowych

Scyntygrafia dynamiczna nerek Ocena asymetrii krzywych renoscyntygraficznych Wykonywana najczęściej po podaniu kaptoprylu Potwierdza hemodynamicznie istotny charakter zwężenia Ma znaczenie przy prognozowaniu efektu rewaskularyzacji Może być wykorzystana jako test przesiewowy u chorych otyłych Czułość 40-80 Swoistość 80-90 % Fommei i wsp, Eur J Med. Nucl 1993, Derx i wsp, J Hypertens 1993

Osoczowy test z kaptoprylem metaanaliza (9 prac, 1066 chorych) czułość 74%, swoistość 89 % różnice mogą wynikać z różnych warunków pobrania różnych testów biochemicznych różnych kryteriów dodatniej próby czułość wyższa gdy kreatynina <1.5 mg% chory bez leków Pickering 1992 Stracił obecnie na znaczeniu

Oznaczanie ARO w żyłach nerkowych metaanaliza 58 badań czułość 80 % swoistość 62 % Rudnick i Maxwell 1987 zwiększenie czułości (zmniejszenie podaży Na, diuretyki, kaptopryl) wyniki fałszywie dodatnie (torbiele nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek) Obecnie wskazania są ograniczone do obustronnego ZTN w celu określenia kolejności rewaskularyzacj

Obrazowanie tętnic nerkowych Arteriografia klasyczna Dotętnicza angiografia subtrakcyjna Dożylna angiografia subtrakcyjna Spiralna tomografia komputerowa Angiografia rezonansu magnetycznego Ultrasonografia dopplerowska Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa

Arteriografia złoty standard czułość i swoistość 95% metoda inwazyjna ryzyko powikłań

Dopler tętnic nerkowych Zalety metoda nieinwazyjna umiarkowany koszt prognozowanie wyników korekcji ZTN Wady czasochłonna wysokie kwalifikacje personelu brak możliwości uwidocznienia tętnic nerkowych u chorych otyłych i z gazami jelitowymi błędy przy mnogim unaczynieniu

Spiralna Tomografia Komputerowa Zalety Szybka „oporna” na niedostateczne przygotowanie chorego Ocena ściany naczynia Rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Nefrotoksyczność kontrastu

Rezonans magnetyczny Zalety Wady ocena morfologii tętnic nerkowych, aorty, tt. trzewnych i biodrowych ocena funkcji nerek rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Przeciwwskazania u chorych ze stymulatorem, klipsami naczyniowymi, klaustrofobią Może zawyżać stopień zwężenia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Cele leczenia normalizacja lub poprawa RR zachowanie wydolności nerek zapobieganie progresji zwężenia

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe metody leczenia angioplastyka przezskórna (PTRA) stenty metody chirurgiczne leczenie farmakologiczne

Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej (PTRA) Percutaneous Transluminal Renal Angioplasty wskazania: miażdżyca, dysplazja, arteritis może być powtarzana nie wyklucza interwencji chirurgicznej poważne powikłania 0,2-2.3%

Wyniki leczenia PTRA zwężenie miażdżycowe wyleczenie 8-19 % poprawa 51-64% niepowodzenie 21-30% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95, częstość restenozy 15-20 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

Wyniki leczenia PTRA zwężenie dysplastyczne wyleczenie 22-50% poprawa 41-43% niepowodzenie 9-37% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95 częstość restenozy 7-12 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

Ostialne zwężenie tętnicy nerkowej powodzenie PTRA 24-35 % restenozy 15-42 %

Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Wskazania zwężenie ostialne restenoza nieskuteczne PTRA rozwarstwienie ściany tętnicy

Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Rodzaje samorozprężalne ( Wallstent) rozprężane na balonie ( Palmaz) nitinolowe

Wyniki leczenia ZTN PTA+stenty Stenty Palmaz-Schatz; n=1058 chorych Wieloośrodkowy rejestr Wyniki po 4 latach SBP: 168+27 mm Hg  147+21 mm Hg; p < 0,05 DBP: 84+15 to 78+12 mm Hg; p < 0,05 Liczba leków: 2,4+1.1  2,0+1,0; p< 0,05 Stężenie kreatyniny: 1,7+1,1  1,3+0.8 mg%; p < 0,05 Rokowanie zależne od czynności nerek i obecności zmian obustronnych: 85% (prawidłowa czynność nerek) 49% (zaawansowana NN), 36% (zaawansowana NN+ zmiany obustronne) Dorros i wsp.Catheter Cardiovasc Interv 2002, 55, 182-8.

Porównanie leczenia ZTN PTA vs.PTA+stenty Większa skuteczność doraźna stentów (98 vs. 77%) Rzadziej restenoza po implantacji stentu (17 vs. 26%) Częściej wyleczenie NT po implantacji stentu (20 vs. 10%) Rzadziej poprawa czynności nerek (30 vs. 20%) Leertouver i wsp. Radiology 2000

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie chirurgiczne Jeżeli PTRA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana Wyniki zbliżone do PTRA

Wskazania do leczenia zabiegowego ZTN Objawowe ZTN oraz Dysplazja włóknisto-mięśniowa Miażdżycowe, obustronne ZTN Miażdżycowe, jednostronne ZTN jeżeli asymetria funkcji nerek (scyntygrafia) Safian & Textor, NEJM 2000

Leczenie zabiegowe vs. Zachowawcze ZTN Rewaskularyzacja gdy: Oporne NT (> 3 leków) Postępująca niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI lub ARB Nawracające obrzęki płuc Postępowanie „ratunkowe: u chorych z krótkim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek Leczenie zachowawcze/obserwacja gdy: Nadciśnienie kontrolowane przy użyciu < 3 leków Stabilna czynność nerek (prawidłowa lub nieznacznie/umiarkowanie upośledzona) Atrofia niedokrwionej nerki (< 7,5 cm) Podejrzenie zatorowości cholesterolowej Wysoki wskaźnik oporowy przepływu (Doppler) Haller i wsp. Heart 2002, 88, 193-7

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne przed rewaskularyzacja nerki po rewaskularyzacji nerki (nadciśnienie nie zostało wyleczone) gdy przeciwwskazania lub brak wskazań do rewaskularyzacji nerki

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne inhibitory enzymu konwertującego największa efektywność przeciwwskazane w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy do jedynej czynnej nerki zmniejszają filtrację w nerce po stronie zwężenia antagoniści AT1 podobne działanie

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne Antagoniści wapnia  GFR -adrenolityki  ARO

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne vs. PTRA Metaanaliza 3 badań n=210 chorych Chorzy po PTRA niższe ciśnienie 7/3 mmHg przy mniejszej liczbie leków Brak wpływu na czynność nerek Chorzy po PTRA mieli częściej drożne tetnice nerkowe 52 vs. 19 % Nordmann i wsp. Am J Med. 2003