ETAPY OPIEKI NAD CHORYM Z RAKIEM JELITA GRUBEGO I TRZUSTKI OD ROZPOZNANIA DO WYLECZENIA LUB HOSPICJUM

RAK JELITA GRUBEGO

PROGRAM WYKŁADU RAK JELITA GRUBEGO: Przegląd w kierunku raka jelita grubego Rozpoznanie choroby inwazyjnej: Badanie kolonoskopowe (skirining lub ze wskazań) - polip - gruczolak zawierający utkanie gruczolakoraka Objawy wczesnej i późnej choroby inwazyjnej Standardy postępowania w poszczególnych stadiach zaawansowania klinicznego i patologicznego: Klasyfikacja cTNM Resekcyjny rak jelita grubego - zasady postępowania chirurgicznego Stadium zaawansowania patologicznego pTNM: ocena ryzyka w stadium II zaawansowania klinicznego wskazania do leczenia uzupełniającego i jego zasady Nadzór onkologiczny po zakończeniu pierwotnego leczenia Opracowanie diagnostyczne nawrotu lokoregionalnego Choroba uogólniona pierwotnie lub wznowa procesu pod postacią choroby rozsianej (IV st.) – prowadzenie leczenia systemowego Zastosowanie radioterapii w raku jelita grubego

Przegląd w kierunku raka jelita grubego Ocena rozwoju raka jelita grubego: Przeciętne ryzyko Podwyższone ryzyko Wysokie wrodzone ryzyko

Przeciętne ryzyko kryteria Wiek ≥50 lat; Bez wywiadu choroby zapalnej jelita grubego; Negatywny wywiad rodzinny, t.j. brak.: krewnego I stopnia z rakiem jelita grubego lub dwóch krewnych II stopnia z rakiem jelita grubego lub klasteru HNPCC w rodzinie.

Przeciętne ryzyko zasady przeglądu Badanie Odstęp (począwszy od 50 r.ż.) Kolonoskopia Co 10 lat Sigmoidoskopia giętkim sigmoidoskopem i Co 5 lat W przypadku testu dodatniego - kolonoskopia kał na krew utajoną corocznie Wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem

Podwyższone ryzyko zasady przeglądu Powód Badanie Odstęp Pojedynczy mały (<1cm) polip Kolonoskopia 3-6 lat po pierwszej polipektomii Duży polip, mnogie polipy, duża dysplazja, polip kosmkowy W ciągu 3 lat po pierwszej polipektomii Resekcja radykalna raka jelita W ciągu 1 roku po zabiegu Rak jelita lub polipy gruczolakowate u krewnego I stopnia <60r.ż. lub u dwóch lub więcej krewnych I stopnia w każdym wieku (nie uwarunkowane genetycznie) >40r.ż. Lub 5-10 lat przed wiekiem najmłodszego chorego w rodzinie

Polip uszypołowiony jelita grubego Obraz kliniczny: Uszypułowiony polip gruczolak (cewkowy, cewkowo-kosmkowy, kosmkowy) Opracowanie: usunięcie polipa w jednej części, niefragmentowanie, oznaczenie miejsca pobrania (do dwóch tygodni po zabiegu)* Rozpoznanie patologiczne: pTis - nie ma biologicznego potencjału przerzutowości Polip złośliwy – pT1 lub wyższe stadia Pamiętaj: Już pT1 wymaga dalszych kroków ! pT1 - naciek zawierający utkanie gruczolakoraka przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej i penetruje do warstwy podśluzowej Korzystne czynnik histologiczne: stopień złośliwości (grade) G1 lub G2, bez nacieku naczyń limfatycznych, margines czysty (brak konsensusu: margines dodatni pon.1mm?, pon. 2mm?, naciek w obrębie zmian martwiczych po koagulacji?) Niekorzystne czynniki histologiczne: G3/4 i odwrotnie niż wyżej Dalsze postępowanie: Dobrze usunięta zmiana, korzystne czynniki histologiczne, margines czysty – obserwacja Materiał rozfragmentowany, nie można ocenić czynników ryzyka lub niekorzystne wskazania do leczenia chirurgicznego - kolektomia - usunięcie zajętego fragmentu jelita w bloku z regionalnymi węzłami chłonnymi !!! * Pierwsze prawo Dolmana: Po raz pierwszy skopiesz kolonoskopię u pacjenta prawnika.

Polip siedzący jelita grubego Wynik badania hist.pat.: Korzystne czynniki histologiczne? - możliwa obserwacja (przy świadomości 10-15% ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych*) W innym przypadku kolektomia * Nivatvongs S et al. Dis Colon Rectum 1991;34(4):323-8.

Objawy podmiotowe choroby inwazyjnej Wczesne: bezobjawowy lub skąpoobjawowy często do zaawansowanych stadiów lub objawy i oznaki choroby przerzutowej poprzedzają objawy guza pierwotnego*; Niejasne dolegliwości brzuszne, wzdęcia, zmiana rytmu wypróżniania. * Przesłanka do skriningu !!

Objawy podmiotowe choroby inwazyjnej Późne: zaparcia, fałszywe biegunki, kolkowy ból brzucha, objawy niedrożności i/lub perforacji - lewa połowa jelita; Świeża krew w kale (objaw krwawienia z dolnego odcinka pp – często ignorowana, traktowana jako objaw guzków krwawniczych odbytu); Melena – czarne stolce – wstępnica; rozlany ból brzucha, objawy systemowej choroby zapalnej: utrata wagi, apetytu, osłabienie - prawa połowa jelita.

Objawy przedmiotowe choroby inwazyjnej Wyczuwalna masa w badaniu przez powłoki brzuszne (szczególnie wstępnica – długi wzrost bezobjawowy); Bębnica, powiększenie obwodu brzucha – z powodu obstrukcji (zstępnica, esica) Oznaki niedrożności i/lub perforacji PP Hepatomegalia, żółtaczka – oznaki choroby przerzutowej.

Objawy przedmiotowe choroby inwazyjnej Badanie per rectum większość guzów odbytnicy w zasięgu palca !!!, Można ocenić: Wysokość położenia nacieku, ocena stosunku guza do linea dentata, ufiksowanie (ruchomość w stosunku do położenia). Mogą dać wstępny pogląd co do konieczności użycia neoadjuwantowej radioterapii (rak odbytnicy); Konieczność oceny głębokości nacieku USG transrektalnym. Linea anorectalis (linea dentata) okrężna wypukłość tkanki w kanale odbytu na granicy z odbytnicą

Odchylenia laboratoryjne w przebiegu choroby inwazyjnej Zwiększony OB; Niedokrwistość typu chorób przewlekłych lub z niedoboru żelaza w wyniku subklinicznego krwawienia – prawa połowa jelita grubego – niski poziom żelaza, niski lub wysoki poziom ferrytyny; Metaboliczne objawy przerzutów do wątroby – przyrost enzymów nekrotycznych (transaminazy), wydalniczych (AP, GGTP), bilirubiny; Białkomocz, erytrocyturia - cechy błoniastego kzn; Podwyższony poziom Carcinoembryonic Antigen (CEA) – bardziej użyteczny do monitoringu po resekcji guza (jeśli spada do zera) niż do rozpoznania choroby.

OPRACOWANIE W CELU WYSTOPNIOWANIA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK OKRĘŻNICY: KOLONOSKOPIA + biopsja Morfologia + profil metaboliczny CEA CT klatki piersiowej i jamy brzusznej CT miednicy (guz odbytnicy) PET nie jest wskazany rutynowo.

OPRACOWANIE W CELU WYSTOPNIOWANIA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK ODBYTNICY – CO DODATKOWO?: Proktoskopia Przezodbytnicze USG lub przezodbytnicze NMR lub NMR miednicy w przypadku guza kanału odbytu i odbytnicy; Porada w poradni stomijnej przed zabiegiem – edukacja.

OPRACOWANIE W CELU WYSTOPNIOWANIA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK ODBYTU – CO DODATKOWO?: Anoskopia HIV test Badanie ginekologiczne – skrining w kierunku raka szyjki macicy.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W ZALEŻNOŚCI OD ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK OKRĘŻNICY: RESEKCYJNY (nieprzerzutowy), nieobstrukcyjny – kolektomia w bloku z regionalnymi węzłami chłonnymi;

Resekcyjny, niedrożność, brak możliwości przygotowania: POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W ZALEŻNOŚCI OD ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY Resekcyjny, niedrożność, brak możliwości przygotowania: Resekcja z dywersją; Leczenie dwuetapowe: stent lub dywersja – kolektomia j.w. lub Kolektomia jednoetapowa.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W ZALEŻNOŚCI OD ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK OKRĘŻNICY: Nieresekcyjny miejscowo lub przeciwwskazania medyczne do zabiegu - leczenie paliatywne: Radioterapia w przypadku niekontrolowanego krwawienia; Stent w przypadku niedrożności; Ewentualna chemioterapia; Leczenie objawowe.

POSTĘPOWANIE PIERWOTNE W ZALEŻNOŚCI OD ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY RAK ODBYTNICY: cT1 N0 (USG TA) – ewentualnie wycięcie miejscowe lub cT1/2 N0 – brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy. cT3 lub N1/2 – neoadjuwantowa radioterapia lub chemioradioterapia - brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy: Ramię krótkie: rth 5dni z następową resekcją po tygodniu Ramię długie: rth 5 tygodni + jednoczasowa chth 5Fu/FA wg schematu MacDonalds’a cT4 - neoadjuwantowa chemioradioterapia – downstaging – resekcja?

Dalsze postępowanie (zależne od pTNM) RAK OKRĘŻNICY: Postaci wczesne: Tis; T1N0M0; T2N0M0 - bez leczenia uzupełniającego - nadzór onkologiczny Choroba zaawansowana miejscowo - penetracja przez całą grubość ściany jelita (przez błonę mięśniową właściwą do warstwy podsurowiczej, naciekanie tkanek okołojelitowych - T3 N0 M0 (st. IIB) (Dukes B2): bez histologicznych czynników wysokiego ryzyka - rozważ leczenie uzupełniające (dowodowość: 2B dla wszystkich schematów leczenia); wysokie ryzyko nawrotu pod postacią uogólnienia choroby – włącz leczenie uzupełniające (dowodowość: 2A).

Dalsze postępowanie (zależne od pTNM) RAK OKRĘŻNICY: Zasady oceny ryzyka nawrotu w stadium II zaawansowania klinicznego (Dukes B2): Czynniki wysokiego ryzyka nawrotu: grade 3/4, naciek naczyń krwionośnych limfatycznych, niedrożność jelita, zbadanych <12 węzłów chłonnych; Dyskusja pacjent/lekarz nt. dowodów przemawiających za leczeniem uzupełniającym, chorobowości związanej z leczeniem, czynników wysokiego ryzyka i preferencji pacjenta; Ocena chorób towarzyszących i przewidywana długość życia. Pamiętaj jaka jest korzyść z uzupełniającej chemioterapii: NIE poprawia długości przeżycia o więcej niż 5% !!!

Dalsze postępowanie (zależne od pTNM) RAK OKRĘŻNICY: Choroba bardzo zaawansowana miejscowo: przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych - T1-3 N1 M0 (st. IIIA); T4 N1 M0 (st. IIIB), any TN2M0 (st.IIIC)* – włącz leczenie uzupełniające (Dowodowość: 1). * Koncepcja węzła wartownika (barwienie H&E + IHC) – niejednoznaczne wyniki badań Choroba bardzo zaawansowana miejscowo: guz nacieka narządy otaczające T4N0M0 lub T3 ale z ograniczoną perforacją, bliskie, nieokreślone albo dodatnie marginesy (rak w linii cięcia) - włącz leczenie uzupełniające. 

Dalsze postępowanie (zależne od pTNM) Rak odbytnicy: pT1/2 – obserwacja pT3 N0 lub pT1/2 N1/2 – leczenie uzupełniające.

Chemioterapia uzupełniająca 5Fu/Leucovorin Capecitabine FLOX (kat. 2B) FOLFOX4 FOLFOX6 Capecitabine równoważna 5Fu u pacjentów z III st. zaawansowania klinicznego FOLFOX lepszy u pacjentów w III st. zaawansowania klinicznego ale bez przewagi w st. II Bolus 5Fu/FA/irinotecan nie powinien być używany w leczeniu uzupełniającym

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE UOGÓLNIONEJ Resekowalne synchroniczne przerzuty do wątroby lub płuc Kolektomia z jednoczasowym lub dwuetapowym wycięciem przerzutów lub Neadjuwantowa chemioterapia [(FOLFIRI lub FOLFOX lub CapeOX ) + bevacizumab] + resekcja j.w. Kolektomia + chemioterapia adjuwantowa (j.w.) + odroczone wycięcie przerzutów. Dalsze postępowanie – chemioterapia: schemat aktywny w chorobie zaawansowanej lub przerzutowej

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE UOGÓLNIONEJ Nieresekowalne przerzuty (ze względu na wielkość) Leczenie systemowe (kolektomia tylko przy zagrażającej obstrukcji lub krwawieniu) – uresekcyjnienie? – jedno- lub dwu-etapowa resekcja ogniska pierwotnego i przerzutów: chemioterapia (6 miesięcy jeśli się da) Leczenie lokoregionalne wlewami dotętniczymi cytostatyków (wątroba) Obserwacja lub skrócony kurs chemioterapii (jeśli otrzymał leczenie neoadjuwantowe)

POSTĘPOWANIE W CHOROBIE UOGÓLNIONEJ Nieresekowalne przerzuty (mnogie do narządów lub mnogie wszczepy do otrzewnej) Nie zagrażająca niedrożność - leczenie systemowe (kolektomia tylko przy zagrażającej obstrukcji lub krwawieniu) – chemioterapia (6 miesięcy jeśli się da) – nadzór onkologiczny Zagrażająca niedrożność – stent lub kolektomia + chemioterapia

NADZÓR PO ZAKOŃCZONYM LECZENIU CEA co 3 miesiące przez 2 lata następnie co 6 miesięcy przez 3-5 lat CT klatki piersiowej/jamy brzusznej/meidnicy co 3-6 miesięcy do 2 lat potem co 6-12 miesięcy do 5 lat Kolonoskopia po 12 miesiącach (chyba, że nie obejrzano całego jelita grubego przed resekcją ze względu na niedrożność) – wtedy powtórz po 3-6 miesiącach po zabiegu: Jeśli polipy – powtórz po roku Jeśli bez polipów – powtórz po 3 latach, potem co 5 lat.

WZNOWA (PROGRESJA) Seryjny wzrost CEA – kolonoskopia, badania obrazowe: wynik ujemny – PET scan Metachroniczne przerzuty – resekcyjne?: Tak – chemia w ciągu ostatnich 12 m-cy?: Nie – chemioterapia neoadjuwantowa - resekcja Tak – resekcja + leczenie lokoregionalne (wątroba – dow. 2B) + chemia kolejnego rzutu. Nieresekcyjne – chemioterapia – resekcyjne?

CONTINUUM SYSTEMOWEJ TERAPII PALIATYWNEJ Pacjent zdolny tolerować intensywne leczenie Leczenie inicjujące Leczenie po I progresji Leczenie po II progresji FOLFOX + bevacizumab CapeOX + bevacizumab FOLFIRI Irinotecan w monoterapii FOLFIRI +cetuximab (2B) Cetuximab Panitumumab FOLFIRI + bevacizumab FOLFOX Capeox panitumumab 5Fu/FA + bevacizumab FOLFOX CapeOX FOLFIRI Irinotecan + cetuximab

CONTINUUM SYSTEMOWEJ TERAPII PALIATYWNEJ Pacjent niezdolny tolerować intensywnego leczenia Leczenie inicjujące POPRAWA FUNKCJONALNA? Leczenie po I progresji Capecitabine + bevacizumab (2B dla bevacizumabu) Tak Jak u chorego w dobrym stanie ogólnym nie Najlepsza opieka objawowa 5Fu/FA + bevacizumab

RAK TRZUSTKI

PROGRAM WYKŁADU Obraz kliniczny i opracowanie Choroba nieprzerzutowa – postępowanie: Choroba resekcyjna lub granicznie resekcyjna Kryteria resekcyjności Choroba lokalnie zaawansowana, nieresekcyjna Nawrót choroby lub choroba pierwotnie uogólniona.

OPRACOWANIE Kliniczne podejrzenie guza trzustki lub USG poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego - CT spiralne z kontrastem faza dynamiczna: Nieprawidłowa masa w trzustce bez przerzutów - EUS, testy funkcjonalne wątroby, rtg klp, konsultacja chirurgiczna - ocena resekcyjności - kandydat do resekcji Bez żółtaczki - przedoperacyjne CA19.9 (kat. 2B) Żółtaczka - cholangitis, gorączka - tymczasowy stent, odbarczenie - CA19.9 Brak nieprawidłowej masy w trzustce w CT - ERCP, EUS (-)? - kwalifikacja do laparotomii zwiadowczej

KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI RESEKCYJNY: GŁOWA/TRZON/OGON Bez przerzutów odległych Pewny obrąbek tłuszczu wokół pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej (SMA) Drożne żyła krezkowa górna (SMV) i żyła wrotna (PV)

KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI GRANICZNIE RESEKCYJNY GŁOWA/TRZON Wciągnięta w naciek SMV jednostronnie lub PV Kontakt SMA z guzem Zamurowanie tętnicy żołądkowo-wątrobowej Niewielki naciek żyły głównej dolnej Zamknięcie SMV na krótkim odcinku Naciek okrężnicy lub otrzewnej OGON Naciek nadnercza, okrężnicy, nerki (kat.2B) przedoperacyjny dowód (BAC) zajętych węzłów okołotrzustkowych

KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI NIERESEKCYJNY Przerzuty odległe (węzły okołoaortalne, wokół pnia trzewnego) Naciek SMA Zamknięcie SMV/PV Naciek żebra Naciek aorty

CHOROBA RESEKCYJNA - POSTĘPOWANIE Laparotomia - resekcja - leczenie uzupełniające - nadzór

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE PO RESEKCJI RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA: Nowe badania III fazy nie potwierdzają korzyści z radioterapii uzupełniającej, ESPAC 1 sugeruje nawet pogorszenie wyników leczenia – krytykowane za brak mocy statystycznej. Standaredem pozostaje radiochemioterapia oparta na 5Fu Rekomendowane jest planowanie 3D radioterapii oparte na przedoperacyjnych skanach CT i klipsach chirurgicznych Objętość naświetlana to loża po guzie pierwotnym i regionalne węzły chłonne Dawka: 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy/dz) Gemcytabina lub schemat oparty na gemcytabinie bez radioterapii może być rozważany jako alternatywa dla radiochemioterapii opartej na 5Fu w leczeniu uzupełniającym !!!

CHOROBA GRANICZNIE RESEKCYJNA Jeśli prawdopodobny jest zabieg nieradykalny (R1/R2) - kieruj do neoadjuwantowej chemioradioterapii (leczenie uzupełniające przedoperacyjne) w ramach badania klinicznego (POSTĘPOWANIE NIERUTYNOWE!!!) Opracowanie: Biopsja EUS (biopsja pod kontrolą EUS lepsza niż pod kontrolą CT), Biopsja ujemna - laparotomia laparoskopia zwiadowcza - ocena czy nie ma przerzutów niewidocznych w CT, szczególnie u chorych z złymi czynnikami prognostycznymi: wysokim CA 19-9, duży (bulky) guz piewotny, guz trzonu lub ogona, (dow.: kat. 2B; kat. 3 dla guza ewidentnie resekcyjnego) Znaczenie dodatniego wyniku cytologicznego popłuczyn z otrzewnej w laparotomii zwiadowczej niepewne. Po zakończeniu chemioradioterapii próba resekcji: Nieresekcyjny - Niedrożność przewodów żółciowych, żółtaczka?: Chirurgiczne zespolenie omijające drogi żółciowe i/lub dwunastnicę (dow.: kat. 2B dla by-pass’u XII-cy) Chemioterapia paliatywna

CHOROBA NIERESEKCYJNA ZAAWANSOWANA MIEJSCOWO Potwierdzenie nieresekcyjności (laparotomia, laparoskopia z pobraniem materiału lub, jeśli nie wykonano zabiegu, BAC przeskórna) Jeśli BAC ujemna – powtórz BAC!!! Niedrożność przewodów żółciowych, żółtaczka: stent na stałe Bez przerzutów - dobry stan ogólny: Badanie kliniczne Chemioradioterapia + chemioterapia schematem opartym na gemcytabinie Monoterapia gemcytabiną (dow.: kat. 2B) Chemioterapia schematem opartym na gemcytabinie (dow.: kat. 2B) Zły stan ogólny: chemioterapia gemcytabiną (dow.: kat. 1) BSC.

CHEMIORADIOTERAPIA RADYKALNA Podawana zwykle w połączeniu z 5Fu Podobne wyniki uzyskiwane w połączeniu z gemcytabiną Rekomendowane są symulacja CT i planowanie 3D Objętość terapeutyczna jak w leczeniu adjuwantowym Dawka wyższa: 50-60 Gy (1.8-2.0 Gy/dz) Gemcytabina lub schemat oparty na gemcytabinie bez radioterapii może być rozważany jako alternatywa dla radiochemioterapii opartej na 5Fu w leczeniu choroby lokalnie zaawansowanej !!!

NAWRÓT LUB CHOROBA PIERWOTNIE PRZERZUTOWA Niedrożność dróg żółciowych: stent, przezskórna cholangiektomia (warunek: poszerzenie przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych >1cm) Chemioterapia paliatywna

CHEMIOTERAPIA PALIATYWNA Dobry stan ogólny: Badanie kliniczne Gemcytabina (dow.: kat. 1) Schemat złożony oparty na gemcytabinie Leczenie ratunkowe: schemat opraty na fluorowanych pirymidynach (5Fu) – np.. LFP (5Fu/FA/CDDP) Zły stan ogólny: Gemcytabina (dow: kat. 1) BSC Ścisła obserwacja pod kątem korzyści klinicznej (objawy uboczne vs. poprawa kliniczna – oszczędne ordynowanie badań obrazowych monitorujących obiektywnie skuteczność leczenia) Gemcitabine 1000 mg/m przez 30min., co tydzień przez 3 tyg. co 28 dni – „frontline regimen” Fixed-dose rate gemcitabine (10 mg/m /minute) może niebawem zastąpić standardowy wlew 30 min (dow.: 2B). Schematy złożone mają potencjalnie korzystny wpływ na czas do progresji lub przeżycie: Gemcitabine + cisplatin Gemcitabine + erlotinib Gemcitabine + capecitabine Wszystkie w fazie III badań klinicznych. Gemcitabine + cetuximab gemcitabine + bevacizumab Leczenie drugorzutowe może także obejmować capecitabine (1000 mg/m PO 2xdz. dz. 1-14,co 21dni) lub 5-FU plus oxaliplatin (dow. Kat. 2B)

PROBLEMY FAZY SCHYŁKOWEJ CHOROBY NOWOTWOROWEJ Problemy somatyczne: Brak łaknienia, wyniszczenie (kacheksja) – problem octanu megestrolu Naciekanie splotu trzewnego w raku trzustki (ból) Niedrożność przewodu pokarmowego w raku jelita grubego (leczenie zachowawcze) Wodobrzusze, płyn w opłucnej Żółtaczka miąższowa i niewydolność wątroby (przerzuty do wątroby w obu chorobach) Problemy psychologiczne: rozmowa z chorym w fazie schyłkowej choroby, poza możliwościami leczenia przyczynowego Program leczenia paliatywnego.