Rak gruczołu krokowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATY Trzecie miejsce pod względem częstości występowania w Polsce Stały wzrost zachorowań Głównie 7 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Nowotwór o powolnym wzroście, wprowadzenie ozn. PSA spowodowało wcześniejsze o śr. 5 lat rozpoznawanie wielu przypadków raka

Rak prostaty czynniki ryzyka wiek wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x rasa: czarna > biała > żółta położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód dieta bogatotłuszczowa zaburzenia hormonalne

Rak prostaty objawy Trudności w oddawaniu moczu Częstomocz Nykturia Mikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami Zwężenie strumienia moczu Parcie na mocz Całkowite zatrzymanie moczu

Rak prostaty obraz w fazie naciekania miejscowego i w fazie przerzutów krwiomocz krew w nasieniu ból krocza krew w stolcu, bolesne parcie na podbrzusze obustronna niedrożność moczowodów i niewydolność nerek bóle kostne

Rak prostaty Patologia: Przerzuty typowo gruczolakorak węzły chłonne, kości, płuca

METODY DIAGNOSTYCZNE Wywiad Badanie per rectum (DRE) Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego Badanie per rectum (DRE) Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE Określenie stężenia PSA w surowicy PSA (prostate specific antigen) = swoisty antygen sterczowy, enzym obecny też u zdrowych, w chorobach gruczołu krokowego  przechodzenie PSA do krwioobiegu  PSA nie jest swoisty dla raka: inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne  PSA jest badaniem o największej czułości, którego nieprawidłowy wynik wskazuje na raka gruczołu krokowego służy jako badanie przesiewowe, do oceny zaawansowania raka, do monitorowania pacjentów po radykalnym leczeniu

METODY DIAGNOSTYCZNE PSA Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka (u ok. 20% chorych z klinicznie istotnym rakiem PSA jest prawidłowe) Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze  PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml W celu  swoistości propozycja wprowadzenia norm wiekowych PSA, pomiaru f/t PSA lub formy związanej

METODY DIAGNOSTYCZNE Normy wiekowe PSA (Oesterling i wsp.): < 50 rż. 0-2,5 ng/ml 50-59 lat 0-3,5 ng/ml 60-69 lat 0-4,5 ng/ml 70-79 lat 0-6,5 ng/ml

METODY DIAGNOSTYCZNE Ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS) Niska swoistość Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS Wskazania: nieprawidłowy wynik DRE, gdy PSA > 4 ng/ml nawet przy prawidłowym DRE i prawidłowej TRUS Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 włuć (biopsje sekstansowe), lepiej 8 - 10 nakłuć Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: klasyfikacja Gleasona opiera się na stopniu zróżnicowania gruczołów ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących Dobra korelacja z rokowaniem

METODY DIAGNOSTYCZNE Jeśli biopsja prostaty pozytywna  staging i ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego CT, MRI j. brzusznej i miednicy, zwł. gdy PSA > 10-15 ng/ml lub Gleason >6  prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych miednicy Scyntygrafia kości - podobnie

METODY DIAGNOSTYCZNE Połączenie badania per rectum i oznaczania stężenia PSA – wartość rozpoznawcza > 60% Zalecane 1 x w roku u mężczyzn > 50 roku życia, jeśli czynniki ryzyka – od 40 roku życia

METODY LECZENIA Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne - radykalna prostatektomia Radioterapia Hormonoterapia Chemioterapia

METODY LECZENIA Wybór metody leczenia zależy od: stopnia zaawansowania nowotworu liczby Gleasona stężenia PSA wieku i obciążeń chorego oraz jego preferencji

METODY LECZENIA Nowotwór T1a - ścisła obserwacja Nowotwór ograniczony do narządu T1-2, N0, M0 Radykalna prostatektomia lub radykalna radioterapia  metody równoważne Tendencja do dołączania hormonoterapii we wczesnych stadiach zaawansowania - leczenie neo- i adiuwantowe Nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania T3 N0 M0: hormonoterapia + radioterapia Proces rozsiany: hormonoterapia, chemioterapia

OBSERWACJA Dla kogo? Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące Nowotwór T1a Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) Kontrola PSA i DRE co 3 miesiące Leczenie gdy znaczny  PSA, zmiany w DRE, progresje choroby w biopsji (np. Gleason > 4, więcej niż dwa miejsca pozytywne) Większość będzie wymagała leczenia w ciągu 3 lat gł. z powodu stałego  PSA

LECZENIE OPERACYJNE Radykalna prostatektomia: usunięcie całego gruczołu wraz z pęcherzykami nasiennymi z dostępu załonowego (najczęściej) i zespolenie kikuta cewki moczowej z dnem pęcherza

LECZENIE OPERACYJNE Dla kogo? Chorzy z przynajmniej 10-letnim przewidywanym przeżyciem Wczesny okres zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 W bardziej zaawansowanych przypadkach radykalna prostatektomia nie jest zalecana – nie wydłuża czasu przeżycia Czy wstępna hormonoterapia może obniżyć stopień zaawansowania i umożliwić radykalną prostatektomię w guzach T3-T4 – kwestia sporna

LECZENIE OPERACYJNE Powikłania: Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy Pooperacyjne: nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE Po operacji spadek PSA do zera w 21-30 dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie – obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu  radioterapia Po radykalnej prostatektomii oznaczanie stężenia PSA co 3 mies w pierwszym, co 6 mies od drugiego do piątego roku, a następnie 1x w roku. Gdy wzrost PSA – wznowa biochemiczna

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dla kogo? We wczesnym okresie zaawansowania klinicznego: guz ograniczony do prostaty T1-T2 Skuteczność radykalnej prostatektomii i napromieniania porównywalna Inny profil objawów niepożądanych (odczyny ze strony jelita grubego) tendencja do kojarzenia radioterapii z adiuwantowym lub neoadiuwantowym leczeniem hormonalnym

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Dwie metody radioterapii raka stercza: Napromienianie wiązką zewnętrzną Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego Wprowadzone ostatnio trójwymiarowe napromienianie konformalne (podanie dużej dawki promieniowania do nieregularnej objętości) umożliwia podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Powikłania Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%)

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Odpowiedź na leczenie napromienianiem powolna, może trwać nawet 18 mies. po zakończeniu leczenia Stężenie PSA po radioterapii rzadko obniża się poniżej oznaczalności – monitorowanie trudne

LECZENIE HORMONALNE Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych Dla kogo? W miejscowo zaawansowanym i przerzutowym raku stercza Tendencja do wcześniejszego włączania leczenia hormonalnego

LECZENIE HORMONALNE Metody: kastracja chirurgiczna analogi LHRH antyandrogeny całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgiczna Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRH Blokują receptory gonadotropowe w przysadce Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja, bóle stawowe, osteopenia, wysypki Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE Antyandrogeny Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale  stężenia gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowa Połączenie analogów LHRH i antyandrogenów Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii

LECZENIE HORMONALNE Średnie przeżycie bez progresji u pacjentów M+ leczonych hormonalnie wynosi 16-18 miesięcy Gdy progresja w trakcie hormonoterapii inna forma hormonoterapii nie jest skuteczna Kastracja chirurgiczna Odstawienie antyandrogenu - efekt odstawienia:  PSA po odstawieniu (mutacja receptora androgenowego powodująca, że antyandrogeny działają na niego agonistycznie) Hamowanie wytwarzania androgenów: ketokonazol, aminoglutetymid z hydrokortyzonem: u połowy  PSA Nowe leki: Inhibitory 5alfa-reduktazy (finasteryd)

CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY Chemioterapia stosowana u chorych z progresją w czasie hormonoterapii Najczęściej stosowane cytostatyki: taksoidy: docetaksel, paklitaksel; estramucyna (połączenie estrogen + cytostatyk, destabilizuje mikrotubule), mitoksantron + prednizon Szczególnie korzystny docetaksel + estramucyna ( PSA u 68%, mediana czasu przeżycia 20 mies.) Chemioterapia z bioterapią: docetaksol + kalcytriol, docetaksol + talidomid

NOWE PERSPEKTYWY W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Terapia genowa celem jest wprowadzenie materiału genetycznego do komórek nowotworowych w celu takiej zmiany ich czynności, by doszło do zniszczenia nowotworu Immunoterapia IL-2, szczepionki z guza, komórki dendrytyczne Przeciwciała monoklonalne, np. p-EGRF Inhibitory angiogenezy

RAK PROSTATY - PRZERZUTY DO KOŚCI Występują u 80-90% pacjentów z rakiem prostaty opornym na hormonoterapię Głównie kręgosłup, żebra, miednica Objawy: ból, złamania, ucisk rdzenia kręgowego Leczenie miejscowa radioterapia izotopy promieniotwórcze, np. stront-89, obecnie samar-153. Efekt p-bólowy w ciągu 2 tygodni bifosfoniany gdy złamanie patologiczne: zespolenie i radioterapia gdy ucisk rdzenia: sterydy, radioterapia + ewent. chirurgia, hormonoterapia gdy nie było wcześniej

RAK PROSTATY - PRZEŻYCIE przeżycie 10-letnie dla wszystkich stopni zaawansowania - ok. 51%, odsetek osób wyleczonych w tej grupie - 32% przeżycie 10-letnie w stadium T1a - 95%, podobnie jak w takich samych grupach wiekowych bez tej choroby najgorsze rokowanie gdy przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (10-letnie przeżycie=40% lub gdy M+ (10-letnie przeżycie=10%)