Astma epidemiologia definicja rozpoznanie diagnostyka leczenie Prof. Elżbieta Piontek Klinika Pediatrii Instytut „Pomnik - CZD”

Z Białej Księgi Alergii: Objawy chorób alergicznych obserwuje się w 35% populacji Występowanie "gorączki siennej" na początku XX wieku wynosiło 1%. Obecnie w Europie wzrosło do 10%-20% Astma alergiczna w latach osiemdziesiątych wzrosła dwukrotnie Koszty bezpośrednie i pośrednie chorób alergicznych w krajach Europy Zachodniej sięgają 45 miliardów EURO Ocenia się, że w 2020 roku ilość osób wykazujących cechy uczulenia będzie większa niż osób zdrowych

Epidemiologia astmy 100 -150 milionów ludzi choruje na astmę na całym świecie Światowy wskaźnik zachorowań zwiększa się średnio o 50% co dziesięć lat1 Bilans kosztów ponoszonych na całym świecie przy leczeniu astmy jest większy niż w przypadku gruźlicy czy HIV / AIDS1 Główne czynniki powodujące ciężki przebieg astmy nierzadko ze skutkiem śmiertelnym to niepełna diagnoza i niewłaściwe leczenie2 Evidence from around the world shows that the prevalence of asthma is increasing Worldwide, the economic costs associated with asthma are estimated to exceed those of TB and HIV / AIDS combined Much can be done to improve both the diagnosis and treatment of asthma 1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 2000 2. GINA Guidelines 1998

Zachorowalność w Europie > 9% 6 do <9% 3 do 6% < 3% ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Astma w Polsce Astma: dzieci – 708 000 dorośli – 1 562 000 Ludność w Polsce w 2000 - 38 649 000 Astma: dzieci – 708 000 dorośli – 1 562 000

Koszty leczenia astmy Koszty bezpośrednie Hospitalizacja Intensywna terapia Pomoc w nagłych wypadkach Wizyty w P.O.Z. Leki Koszty pośrednie Opieka socjalna Zmniejszona wydajność pracy (chorobowe) Utrata dni szkolnych Wpływ na jednostkę / rodzinę / społeczeństwo GINA Guidelines 1998

Czynniki wpływające na rozwój chorób alergicznych Zanieczyszczenie środowiska: spalanie węgla dym przemysłowy zanieczyszczenie motoryzacyjne (tlenek azotu, ozon, lateks) Atopia Ekspozycja na alergeny wziewne - pyłki roślin, pleśnie, roztocza, naskórki zwierząt długotrwałe przebywanie w zamkniętych, nie wietrzonych pomieszczeniach

Astma... Jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekle zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Schematyczny podział na górne i dolne drogi oddechowe

Mechanizm reakcji alergicznej ALERGEN Immunoglobulina E (IgE) Naczynia krwionośne Ziarnistości zawierające preformowane mediatory Komórka tuczna Degranulacja komórek tucznych Czynniki chemotaktyczne Mediatory generowane Inne Histamina Eozynofilowy czynnik chemotaktyczny Proteazy Hydrolazy Interleukiny Kwas arachidonowy PAF Prostaglandyny Leukotrieny Głównie białko zasadowe Eozynofilowe białko kationowe PAF Leukotrieny Migracja eozynofilów Degranulacja eozynofilów

Następstwa procesu zapalnego Zwężenie światła oskrzeli Obrzęk i przekrwienie błony śluzowej Ubytki w nabłonku dróg oddechowych – złuszczanie nabłonka migawkowego Bezpośredni skurcz mięśni gładkich oskrzeli Śluzowe czopy Pośredni skurcz poprzez mechanizmy neurogenne Pogrubiała ściana oskrzeli (dwukrotnie) przekrwienie obrzęk śluzówki nacieki z komórek zapalnych odkładanie kolagenu przerost mięśni gładkich hiperplazja komórek kubkowych hiperplazja gruczołów śluzowych + czopy śluzowe

Normalne Astma Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways This bronchoscopic view of an airway shows the normal appearance of a healthy airway, contrasted with inflammation (reddening and swelling) and narrowing of the asthmatic airway Microscopic examination of biopsy and lavage samples taken through the bronchoscope has established that inflammatory changes are present in asthma of all grades of severity, including recently diagnosed asthma

Przebieg procesu zapalnego w astmie Zapalenie przewlekłe Ostry stan zapalny Terapia sterydowa Czas Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of chronically persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of FEV1 response to short courses of steroids Zmiany strukturalne Barnes PJ

Wywiad – czy to jest astma? Sezonowość w występowaniu objawów Atopia w rodzinie Kaszel w nocy lub po wysiłku Powtarzające się ‘infekcje układu oddechowego’ lub „świszczące zapalenie oskrzeli” Odmowa brania udziału w ćwiczeniach fizycznych, zajęciach sportowych

Diagnostyka astmy Wywiad Badanie przedmiotowe Badanie radiologiczne klatki piersiowej Badania pod kątem alergii Eozynofilia w plwocinie i we krwi obwodowej Mediatory zapalne: histamina, cytokiny, leukotrieny Testy skórne punktowe IgE Swoiste przeciwciała IgE Testy ekspozycyjne

Badanie czynnościowe układu oddechowego FEV1 – maksymalna objętość wydechowa w ciągu 1s Spirometria pomocna w diagnostyce, monitorowaniu choroby i odpowiedzi na leczenie PEF – szczytowy przepływ wydechowy – pikflometria służy do monitorowania przebiegu choroby

Pomiar FEV1 The most common method of assessing airflow obstruction is to measure the forced vital capacity (FVC) and forced expired volume in one second (FEV1) using a spirometer. The patient takes a full deep breath in and is then asked to breathe out as fast as possible and for as long as possible. FVC is the total volume of air breathed out; FEV1 is the volume breathed out during the first second

Pomiar szczytowego przepływu wydechowy (Peak Expiratory Flow) The most simple test of respiratory function is a measurement of Peak Expiratory Flow (PEF), which is the maximum airflow achieved when an individual exhales as hard and fast as possible, after first taking a full deep breath The ‘best of three’ PEF measurements is compared with the normal predicted for that individual based on age, height and sex PEF measurements are particularly valuable in long-term follow up Home PEF recordings can be taken using one of a variety of inexpensive, portable devices To make a reliable assessment of long-term control of asthma, it is important for the patient to consistently use the same device

Astma - różnicowanie Wady rozwojowe układu oddechowego Infekcje układu oddechowego Mukowiscydoza Ciało obce Refluks żołądkowo przełykowy i przepuklina rozworu przełykowego Dysplazja oskrzelowo-płucna Gruźlica Zaburzenia aparatu śluzowo-rzęskowego Ucisk oskrzeli z zewnątrz (guzy, powiększone węzły)

Zapobieganie Pierwotne – zapobieganie rozwojowi astmy Wtórne – zapobieganie zaostrzeniom astmy NALEŻY: Zmniejszyć ekspozycję na alergeny Unikać dymu papierosowego Unikać infekcji Unikać zanieczyszczonego środowiska Unikać czynników drażniących (dymy, farby, lakiery) Jak najdłużej karmić niemowlę piersią Edukacja rodzin alergicznych Wczesne leczenie profilaktyczne przy objawach choroby

Leczenie Jest skuteczne u większości chorych dzieci Cel: poprawa stanu klinicznego przy minimalnej ilości stosowanych leków NALEŻY: Ograniczyć i wyeliminować objawy przewlekłe Zapobiegać zaostrzeniom Utrzymać jak najlepszą funkcję płuc Utrzymać aktywność fizyczną dziecka Zmniejszyć lub wyeliminować krótko działające b- mimetyki

Leczenie Astma sporadyczna Leki stosowane doraźnie, najczęściej krótko działające ß mimetyki wziewne, kromoglikan sodu Astma przewlekła lekka Leki przeciwzapalne tj. kromoglikan lub nedokromil sodu, leki antyleukotrienowe, glikortykosteroidy wziewne, rzadko długo działające leki rozszerzające oskrzela Astma przewlekła umiarkowana Leki przeciwzapalne tj. glikortykosteroidy wziewne, długo działające leki rozszerzające oskrzela, leki antyleukotrienowe Astma przewlekła ciężka Leki przeciwzapalne – glikortykosteroidy wziewne w dużych dawkach oraz długo działające leki rozszerzające oskrzela, czasem glikortykosteroidy doustnie

Czynniki zaostrzające przebieg choroby Czynniki wyzwalające napad astmy Czynniki wyzwalające Zimne powietrze Zmiana temperatury Hiperwentylacja Wysiłek Stres lub silne emocje Aerozole chemiczne Leki blokujące receptory ß Leki (NSAIDs, ß-blokery) Czynniki emocjonalne Refluks przełykowy Wysiłek (śmiech) Infekcje wirusowe Dym papierosowy Czynniki zaostrzające przebieg choroby Alergeny (zwierzęta porośnięte sierścią lub futrem, roztocza w kurzu domowym, pyłki roślin (traw, drzew), grzyby i zarodniki) Czynniki uwrażliwiające w środowisku zawodowym Wirusowe zakażenia układu oddechowego Niesteroidowe leki przeciwzapalne (u niewielu chorych) Palenie tytoniu Zanieczyszczenie powietrza Ciężkie alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa Infekcyjne zapalenie zatok obocznych nosa

Program leczenia astmy Edukacja chorych mająca na celu ich współpracę w leczeniu astmy. Ocena i monitorowanie ciężkości astmy – na podstawie objawów oraz wyników badań czynnościowych płuc Unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających zaostrzenie astmy Opracowanie indywidualnych planów leczenia przewlekłego chorych dorosłych i dzieci Opracowanie indywidualnych planów leczenia zaostrzeń Zapewnienie stałej opieki z regularną kontrolna oceną chorych.

Edukacja chorych Dostarczenie zrozumiałej informacji nt. choroby i leczenia oraz konsekwencji nieleczenia Szkolenia – szkoły astmy, Samoedukacja pacjentów Umiejętność samodzielnej modyfikacji leczenia Utrzymanie zadowalającej jakości życia Partnerska - współpraca z lekarzem, pielęgniarką