WYWIAD Dane z okresu ciąży Poród i okres noworodkowy Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym. Przyczynowo- objawowa ocena zaburzeń artykulacji. Sytuacja społeczno- psychologiczna dziecka. Sytuacja kulturowo- językowa dziecka

Dane z okresu ciąży Przeszłość położnicza. a) Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż. 2. B)Wiek ojca > 40 r.ż. 2. C)Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca. 2. D)Nadużywanie alkoholu przez matkę, przez ojca. 2. E)Trudne warunki socjalno- bytowe. 2. F)Uciążliwe warunki pracy matki. 2. G)Przeciążenia psychiczne (stresy) u matki. 2. H)Zażywanie leków przez ciężarną.

Dane z okresu ciąży c.d. 3. A) Choroby serca. 3. B) Choroby układu krwiotwórczego. 3. C) Choroby wątroby i dróg żółciowych. 3. D) Choroba nadciśnieniowa (lub niedociśnieniowa). 3. E) Choroby nerek i dróg moczowych. 3. F) Choroby endokrynologiczne. 3. G) Zmiany w narządzie rodnym. 3. H) Ostre choroby zakaźne. 3. I) Inne zakażenia bakteryjne i pasożytnicze. 3. J) Urazy, wypadki, utraty przytomności. 3. K) Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży.

Dane z okresu ciąży c.d. 4. A) EPH – gestoza (zatrucie ciążowe) 4. B) Niezgodność grupowa krwi- konflikt serologiczny. 4. C) Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III trymestru. 4. D) zagrażający poród przedwczesny. 4. E) Przenoszenie (ciąża przenoszona) 4. F,G) Małowodzie, wielowodzie. 4. H) Ciąża mnoga.

1.- Przeszłość położnicza. Wywiad związany z przeszłością położniczą jest istotnym czynnikiem w ocenie rokowań ciąży aktualnej oraz rozwoju dziecka z niej urodzonego. Sztuczne poronienia, wczesne poronienia samoistne mogą prowadzić do utrudnień w implantacji zarodka i późniejszej niewydolności szyjkowej (pierwiastki po przerwaniu ciąży wykazują 2 razy większą śmiertelność noworodków). Porody martwe nie- i przedwczesne usposabiają do wystąpienia w aktualnej ciąży krwawień, a tym samym istnieje możliwość niedotlenienia się rozwijającego się płodu. W niektórych rodzinach przekazywane są z pokolenia na pokolenie choroby dziedziczne lub stosunkowo często występują czynniki ryzyka: -         jedno z rodziców lub oboje cierpią na chorobę dziedziczną -         zdrowi rodzice maja już jedno dziecko cierpiące na chorobę warunkowaną genetycznie -         schorzenie „przeskakuje” jedno pokolenie (lub więcej) i ujawnia się w pokoleniu wnuków -         rodzice są ze sobą spokrewnieni -         kobieta miała trudności z zajściem w ciąże lub jej donoszeniem. Również większa liczba porodów- zwłaszcza powtarzających się co rok, osłabia możliwości biologiczno- fizyczne matki (następne dzieci mogą się rodzić np. z niższą wagą urodzeniową), także duża liczba dzieci w rodzinie utrudnia indywidualizowanie opieki oraz, w razie potrzeby, skupienie troski na stymulowaniu rozwoju psychosomatycznego

2. a – Wiek matki <20 r.ż., > 35 r.ż. Zaawansowany wiek matki może się wiązać z „większa częstością martwych urodzeń, śmiertelnością okołoporodową, wcześniactwem, częstszym występowaniem choroby Downa, zespołem Klinefltera” (Illingworth, 1978, s.531). Również częściej występuje rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone zwichnięcia stawu biodrowego i wady serca, także krwotoki płucne i tężyczka. Zbyt młody wiek matki najczęściej jest związany z rodzeniem dzieci wcześniaczych.

2. b – Wiek ojca > 40 r.ż. Mając na uwadze wiek ojca, należy jednocześnie mieć na względzie nieco szerszy aspekt, jakim jest „ czynnik ojcowski” w przebiegu ciąży. Związany jest on przede wszystkim z nieprawidłowościami plemników, ich budową, niedostateczna lub nadmierna ilością, spadkiem DNA w nasieniu. Stwierdza się udział czynnika ojcowskiego w przyczynach krwawień w przypadkach nieprawidłowego spermiogramu. „Spotyka się częściej zmiany w nasieniu w przypadkach ciąż poronionych, porodu przedwczesnego, noworodków o niskiej masie urodzeniowej i z cechami niedotlenienia wenatrzmacicznego. (Klimek, Stanek, 1983, s.284) Późny wiek ojca zwiększa ryzyko wrodzonej głuchoty, łamliwości kości i wad serca oraz achondroplazji. Wiele stwierdzeń zaistnienia ciąży patologicznej w związku z czynnikiem ojcowskim jest jeszcze w stadium przypuszczeń. Ocena tego typu zależności jest również utrudniona faktem, że o jakości nasienia w czasie zapłodnienia decyduje stan na kilka tygodni wcześniej, a mający wpływ na przebieg spermatogenezy (stąd znaczącą jest świadomość wpływu, np.: czynników chemicznych, zatruć, schorzeń będących udziałem mężczyzny już na wiele tygodni przed zapłodnieniem.

2. c – Palenie tytoniu przez matkę, przez ojca. Od dawna wiadomo, iż palenie tytoniu wpływa na zwiększenie liczby porodów przedwczesnych i porodów martwo urodzeniowych. U kobiet palących częściej występują powikłania położnicze takie , jak pęknięcie pęcherza płodowego i krwawienia. Nikotyna jest silnym środkiem obkurczającym naczynia krwionośne. W czasie palenia już po kilku minutach następuje spadek przepływu krwi przez łożysko. Dochodzi także do uszkodzenia naczyń łożyskowych. Niektóre badania potwierdzają związek między paleniem, a występowaniem rozszczepu podniebienia, pozszczepu kręgosłupa itp. Częstszy jednak problem stanowią nie wady budowy ciała, lecz zaburzenia funkcjonalne. „Dzieci matek palących gorzej czytają i gorzej radzą sobie z matematyką. Słabiej mówią i mają niższy iloraz inteligencji. Charakteryzują się ponadto wzmożoną aktywnością ruchową przy osłabionej jednocześnie zdolności do koncentracji i długotrwałej pracy umysłowej” (Miłkowski, 1989, s. 77).

Noworodek matki palącej charakteryzuje się zmniejszoną odpornością i zwiększoną zachorowalnością, natomiast te, które urodziły się o czasie, maja średnio niższą wagę urodzeniową (o ok. 200g.) „Palący ojciec nie jest wolny od niefrasobliwości niebezpiecznej dla dziecka. Mamy coraz więcej dowodów na hipotezę o ujemnym wpływie nikotyn na komórki rozrodcze mężczyzn. Toksyczny wpływ nikotyny notujemy bowiem nie tylko w komórkach jajowych, ale także plemnikach. Ostatnie badania wskazują , że spora część poronień i zgonów okołoporodowych noworodków ma związek z palącym ojcem. Dzieci ojców palących powyżej 10 papierosów dziennie częściej są obarczone wadami rozwojowymi układu nerwowego, serca i układu pokarmowego” (Czekanowski, 1991, s.19).

2. d – Nadużywanie alkoholu przez matkę, przez ojca. Choroba alkoholowa lub nadmierne używanie alkoholu przez obojga rodziców przyczynia się do zaburzeń rozwoju płodu )również powstawania zespołu alkoholowego u płodu), zaburzeń wzrostu, upośledzenia rozwoju umysłowego, zaburzeń motorycznych, funkcjonalnych i zachowania, zaburzeń części twarzowej czaszki, rozszczepu podniebienia, zeza, nieprawidłowości w rozwoju kończyn, wad stawów i inne. Dosyć często występują poronienia i obumarcia ciąż u matek pijących alkohol, częściej występuje przedwczesne zakończenie ciąży (20% w porównaniu ze średnią wynoszącą 8%).

2. e – Trudne warunki socjalno- bytowe. Za uciążliwe warunki mieszkaniowe przyjmujemy takie, w których rodzina nie posiada samodzielnego mieszkania i zamieszkuje wspólnie z dalszymi krewnymi lub obcymi. Ważna jest wielkości i położeni mieszkania w budynku(nie jest wskazane mieszkanie powyżej 3 piętra, bez windy). Istotne jest również wyposażenie mieszkania w podstawowe sprzęty i urządzenia potrzebne do życia(lodówki, łazienka z wanną lub natryskiem, bieżąca woda itp.) Trudne warunki socjalno- bytowe ciężarnej mogą się wiązać z niedostatecznym lub nieprawidłowym odżywianiem w czasie ciąży. Stany niedożywienia matki wywierają istotny wpływ na wzrost i rozwój płodu i stan układu nerwowego. Uciążliwe warunki socjalno- bytowe mogą przyczynić się do niskiej wagi urodzeniowej dziecka, a zwłaszcza dystrofii płodowej.

2. f – Uciążliwe warunki pracy matki. Za uciążliwe warunki pracy przyjmujemy takie, w których ciężarna wykonuje wielogodzinną prace fizyczną. Uciążliwe stają się również długie dojazdy do pracy w zatłoczonych autobusach lub pociągach. Nawet lżejsza praca, ale stale w pozycji siedzącej lub stojącej powoduje nieprawidłowości w ukrwieniu narządów rodnych. Pozycja stojąca i schylona wywołuje bóle w krzyżu, przekrwienie w miednicy mniejszej, natomiast stale siedząca pozycja powoduje zwiększenie ciśnienia wewnętrznego w jamie brzusznej. Takie szkodliwości są typowe dla stanowisk pracy w przemyśle i usługach. Uciążliwe warunki pracy to nadmierny hałas, zbyt niska lub wysoka temperatura, drgania mechaniczne, obciążenie nerwowe. W miejscu pracy matki mogą działać różnego rodzaju związki toksyczne, np.: tlenek węgla, związki ołowiu, rtęci, elementy radioaktywne, izotopy, powodując nieprawidłowy rozwój płodu i uszkodzenia tkanki nerwowej.

2. g – Przeciążenia psychiczne (stresy) u matki 2.g – Przeciążenia psychiczne (stresy) u matki. Przeciążenia psychiczne, przykre przeżycia, napady lękowe, stany histeryczne, reakcje depresyjne, konflikty rodzinne, brak akceptacji ciąży mogą doprowadzić do długotrwałego skurczu naczyń krwionośnych w macicy oraz do nadmiernego wydzielania adrenaliny . Może to mieć niekorzystny wpływ na układ nerwowy płodu, a nawet spowodować poronienie bądź poród przedwczesny. Po urodzeniu dziecko może przejawiać zaburzenia emocjonalne i psychosomatyczne.

2. h – Zażywanie leków przez ciężarną 2. h – Zażywanie leków przez ciężarną. Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak streptomecyna i gentamycyna, powodują u płodu uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego (upośledzenie słuchu, głuchotę), objawy podrażnienia opon mózgowo- rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady drgawkowe. Gentamycyna może być także przyczyną rzekomego guza mózgu i uszkodzenia nerwu wzrokowego. Półsyntetyczne penicyliny powodują występowanie objawów toksycznych, uszkodzenia mózgu pod postacią zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu. Niedorozwój ucha środkowego u dziecka może być również powodowany zażywaniem przez matkę chininy i chlorochininy. Niektóre leki działające na układ nerwowy są przyczyna zaburzeń rozwoju kośćca i ośrodkowego układu nerwowego. Stwierdzono również szkodliwy wpływ na płód salicylanów i sulfonamidów (leki często stosowane w czasie grypy oraz zażywane samowolnie). Wszystkie leki przeciwnowotworowe wykazują silne działanie embriotoksyczne.

W odniesieniu do witamin hormonów zarówno nadmiar jak i niedobór, może być przyczyną zaburzeń. Dotyczy to przede wszystkim nadmiaru witaminy E i B2 . Witamina D3 w dużych dawkach jest przyczyna opóźnień umysłowych. Androgeny, steroidy, leki przeciwtarczycowe, hipoglikemiczne mogą wywołać liczne zaburzenia rozwojowe. Sumując należy powiedzieć, że najbardziej szkodliwy wpływ na rozwijające się dziecko w okresie płodowym mają leki przeciwnowotworowe, leki czynne hormonalnie oraz chemoterapeutyki ( antybiotyki, sulfonamidy).

3. a – Choroby serca. Wady i choroby serca ciężarnej prowadzą do zaburzeń krążenia. Następuje zakłócenie wymiany gazowej matki z płodem, co powoduje w wielu przypadkach porody przedwczesne z występującymi objawami zamartwicy oraz z uszkodzeniami CUN. Niektóre leki stosowane przy wadach serca maja wpływ na płód, zwiększają częstość poronień, hamują rozwój płodu, zaburzają oddychanie u noworodków, wydłużają czas porodu.

3. b – Choroby układu krwiotwórczego 3. b – Choroby układu krwiotwórczego. Niedokrwistość w przebiegu ciąży należy do najczęściej spotykanych powikłań położniczych. Częstość występowania niedokrwistości waha się od 40%- 60% ogółu ciężarnych. Ciężkie postacie niedokrwistości występują z powodu niedoboru żelaza i kwasu foliowego. Niedokrwistość może stać się przyczyną zapalenia miedniczek nerkowych czy też niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Stąd częstość występowania porodów przedwczesnych, zatruć ciążowych jest wyraźnie zwiększona, częściej tez spotyka się dystrofie płodu. Skłonność do zakażeń zaburzenia rozwoju jaja płodowego, częste obumieranie płodu, mniejsza jego masa, skłonność do przedwczesnego odklejania się łożyska- to tylko niektóre z powikłań obserwowanych i towarzyszących niedokrwistości

3. c – Choroby wątroby i dróg żółciowych. Są to schorzenia wikłające ciąże ( wirusowe zapalenie wątroby, kamica dróg żółciowych, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i in.) bądź występujące tylko z ciążą (wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych i in.) Schorzenia te mogą przyczynić się do występowania porodów przedwczesnych z ich wszelkimi następstwami dla rodzącego się dziecka.

3. d – Choroba nadciśnieniowa (lub niedociśnieniowa) 3. d – Choroba nadciśnieniowa (lub niedociśnieniowa). Przyczynia się do zaburzeń przepływu krwi przez macice, co łączy się z obniżeniem jej wydolności i pobudliwości. Może prowadzić do niedotlenienia i niedożywienia płodu bądź przedwczesnego porodu. Przy nadciśnieniu tętniczym samoistnym rokowanie zarówno dla matki jak i dla płodu jest uzależnione od nasilenia choroby. W nadciśnieniu umiarkowanego stopnia, równego lub niższego od 21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg) ryzyko dla płodu jest niewielkie. W nadciśnieniu znacznego stopnia – wyższego niż 160/100 mm Hg ryzyko dla płodu wzrasta i w 23% przypadków dochodzi do wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

3. e – Choroby nerek i dróg moczowych 3. e – Choroby nerek i dróg moczowych. Schorzenia nerek w I trymestrze ciąży mogą wywołać poronienie. W II i III trymestrze zakażenia dróg moczowych, ostre kłębkowe zapalenie nerek z wystąpieniem białkomoczu i wysoka temperaturą może się przyczynić do przedwczesnego porodu lub zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym dziecka. Wszelkie schorzenia nerek w okresie ciąży o przebiegu łagodniejszym wpływają na płód i mogą dawać objawy dystrofii.

3. f – Choroby endokrynologiczne 3. f – Choroby endokrynologiczne. Bardzo istotna w prawidłowej ciąży jest równowaga hormonalna organizmu matki- jej brak to częste tło poronień w I trymestrze bądź stan zagrażający poronieniem- wówczas stosuje się środki farmakologiczne podtrzymujące ciążę. Z chorób endokrynologicznych najczęściej spotykana jest cukrzyca (choroba ta polega na zaburzeniach przemiany węglowodanowej i jest jednym ze schorzeń najbardziej wikłającym ciążę). Noworodki z ciąży powikłanej cukrzycą są ciężkie (jeśli waga urodzeniowa przekracza 4 kg matka powinna być przebadana w kierunku cukrzycy, bowiem schorzenie to może mieć charakter utajony i bezobjawowy, zaś ciąża może usposabiać jego nasilenie), a jednocześnie wykazują typowe cechy wcześniactwa. Cierpią na zaburzenia w układzie krążenia i oddychania (RDS). U dzieci tych stwierdza się liczne wady wrodzone (rozszczep wargi i podniebienia, choroby układu nerwowego), zaś śmiertelność okołoporodowa noworodków waha się od 10 do 20%.

3. g – Zmiany w narządzie rodnym 3. g – Zmiany w narządzie rodnym. U około 3-5% kobiet występują zmiany w budowie miednicy (Przyczyna jest krzywica w dzieciństwie, boczne skrzywienie kręgosłupa współistniejące z miednicą skośnie ścieśnioną, urazy kości miednicy i in.). Mięśniaki macicy i guzy jajników, stany pooperacyjne, zmiany pozapalne szyjki macicy, wady rozwojowe macicy i jej nieprawidłowe położenie (np.: tyłozgięcie), to kolejne zmiany w narządzie rodnym- wszystkie mogą przyczynić się do przedwczesnego porodu, jak też mogą znacząco wikłać sam poród (głównie przedłużać go).

3. h – Ostre choroby zakaźne. Kobiety we wczesnej ciąży należy staranie chronić przed wszelkiego rodzaju infekcjami, szczególnie groźne są infekcje wirusowe w okresie organogenezy. Jeśli nie spowodują poronienia, mogą być przyczyna wad wrodzonych płodu, z których najtragiczniejsze są zaburzenia w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego – opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym, głuchota, mikrocefalia, wodogłowie i inne. Do najbardziej niebezpiecznych chorób wirusowych zalicza się: różyczkę, cytomegalię, opryszczkę, ospę wietrzną, grypę, zakażenie wirusem Coxackie B. Na przykład pierwsze w życiu zakażenie różyczką, które zbiegnie się z okresem wczesnej ciąży, grozi bardzo poważnymi konsekwencjami dla płodu. W razie infekcji podczas pierwszego miesiąca ryzyko przekracza 50%, choć spotyka się szacunki tak skrajne, jak 11,5% i blisko 100%. Zachorowaniu w drugim miesiącu ciąży przypisuje się ryzyko 25%, w trzecim – ok. 8-10%. W miarę zaawansowania ciąży groźba uszkodzenia płodu maleje. Warto wiedzieć również, iż około 50% matek dzieci urodzonych z różyczką wrodzoną nie podaje przebycia tej choroby – tak dalece bezobjawowy może być jej przebieg.

3. i – Inne zakażenia bakteryjne i pasożytnicze. Choroby nie wirusowe to przede wszystkim toksoplazmoza i listerioza. Obie choroby są od zwierzęce, a osoby dorosłe przechodzą je stosunkowo łagodnie (przeziębienie, angina). W toksoplazmozie zakażenie człowieka odbywa się głównie drogą pokarmowa, a zasadniczym źródłem schorzenia są zwierzęta domowe (najczęściej koty, rzadziej psy). W toksoplazmozie wrodzonej do zakażenia płodu dochodzi przez krew łożyskową w przypadku zakażenia matki. Objawami toksoplazmozy wrodzonej mogą być: zapalenie mózgu, wodogłowie, zapalenie siatkówki, zanik nerwu wzrokowego, mikro- i makrocefalia, żółtaczka. Jeśli dziecko przeżyje, w późniejszym okresie najczęściej stwierdza się trwałe uszkodzenia mózgowia i narządu wzroku.

W listeriozie źródłem zakażenia (najczęściej pokarmowego) są zwykle konie, bydło, dzikie ssaki, również zakażone odchodami produkty roślinne i ich przetwory (mąka, kasze). W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego (jeśli matka jest nosicielem listerii) płód najczęściej obumiera, w przypadku zakażenia się noworodka w okresie porodu (w wyniku połykania zakażonych wód płodowych) dochodzi są infekcji. Objawia się ona zakażeniem uogólnionym z niewydolnością sercowo- naczyniową, zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych, ziarniniakami na skórze. Następstwem może być różnego stopnia upośledzenie umysłowe. Inne choroby to kiła z następstwami podobnymi jak przy schorzeniach opisanych wyżej (z częściej występująca głuchotą u dzieci) oraz choroby, które występują bardzo rzadko, jak: bruceloza, chlamydia, mykoplazma, oraz infekcje grzybicze. Te prowadzą najczęściej do poronień rzadziej wad.

3. j – Urazy, wypadki, utraty przytomności 3. j – Urazy, wypadki, utraty przytomności. Urazy mające charakter bezpośredni mogą prowadzić do zranienia macicy i płodu, zranienia narządów wewnętrznych matki bądź utraty przez nią przytomności. Mogą one nagle doprowadzić do przedwczesnego i niewczesnego porodu. W urazach pośrednich nie stwierdza się istotnych uszkodzeń zewnętrznych, jednak mogą one znacząco wikłać przebieg ciąży. Urazy tego typu przyczyniają się do pęknięć macicy, przedwczesnego odklejenia łożyska, wystąpienia porodu niewczesnego i przedwczesnego, a jeśli nawet poród jest o czasie, w następstwie pourazowych zmian niedotlennych, dziecko może mieć uszkodzony centralny układ nerwowy.

3. k – Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży 3. k – Zabiegi chirurgiczne w czasie ciąży. „Gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne u ciężarnej, wtedy operacja jest najczęściej możliwa mimo obecności ciąży. Ryzyko operacyjne u kobiety ciężarnej wiele się nie zmienia, pod warunkiem zastosowania szczególnego postępowania anestezjologicznego, operacja chirurgiczna może wywołać poronienie lub poród przedwczesny głównie w operacjach brzusznych” (Baudet, Bonnaud, Pichereau, Zago, 1990, s.203).

4. a – EPH – gestoza (zatrucie ciążowe) Według Troszyńskiego około 8-9% kobiet w czasie ciąży przechodzi zatrucie ciążowe. Jego powikłania mogą być niebezpieczne dla płodu i matki- szczególnie stan rzucawkowy (drgawki, wymioty, zaburzenia widzenia, utrata przytomności). Gestoza jest choroba polegającą na „zmianie reaktywności naczyniowej z upośledzeniem czynności metabolicznych ustroju 9przemiany materii), z zatrzymaniem sodu w tkankach, co powoduje ich uwodnienie i obrzęki wraz ze zmianami objętości naczyń i wzrostem aktywności ośrodkowego układu nerwowego” (Troszyński, 1987, s.151) Rozpoznanie gestozy opiera się na stwierdzeniu jednego lub więcej objawów: -         wysokiego ciśnienia tętniczego -         białkomoczu -         obrzęków, nadmiernych tygodniowych przyrostów wagi

Ciąża mnoga, wielowodzie, cukrzyca, konflikt serologiczny, nadciśnienie, choroby nerek to stany usposabiające do wystąpienia gestozy. W wyniku zatrucia ciążowego może dojść do niedotlenienia płodu, powstania różnych nieprawidłowości łożyska (np. przedwczesne dojrzewanie) prowadzących do porodu przedwczesnego. Dziecko może urodzić się z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej, zaburzeniami oddechowymi (RDS), objawami uszkodzenia CUN.

4. b – Niezgodność grupowa krwi- konflikt serologiczny. Konflikt RH występuje w wyniku „zsumowania” się czynnika ojcowskiego i matczynego. Czynnik ten jest zespołem antygenów oznaczonych symbolami „C”, „D”, „E” i „c”, „d”, „e”. Praktycznie największe znaczenie ma antygen ”D”. Zagrożenie konfliktem istnieje u każdej matki nie mającej czynnika Rh- Rh(-) oraz ojca mającego ten czynnik – Rh(+). Fakt niezgodności serologicznej nie determinuje jeszcze powstania konfliktu serologicznego- stwierdza się go tylko wg Zakrzewskiego (1983) w 9% rozważanych przypadków. Mechanizm konfliktu jest następujący: do ustroju kobiety dostaje się przez łożysko obcy jej antygen „D”, w związku z czym zostają wyprodukowane przeciwciała, które z kolei mogą się przedostać do płodu, powodując u niego rozkład krwinek, czyli hemolizę. W następstwie konfliktu serologicznego dochodzi do choroby hemolitycznej noworodka.

Charakteryzuje się następującymi postaciami klinicznymi: niedokrwistość uogólnionymi obrzękami żółtaczką Proces ten niesie ze sobą groźbę śmierci dziecka, uszkodzenia narządów zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego z jego wszystkimi następstwami. Częstość schorzenia wzrasta z każdą następną ciążą. W pierwszej zazwyczaj nie występuje. Wyjątkowo zdarza się, że konflikt może wystąpić przy niezgodności układu grup głównych krwi ABO, ale ma raczej łagodny przebieg.

4. c – Krwawienia w czasie ciąży – I, II, III trymestru. Diagnostyka krwawień w czasie ciąży ze względu na wielkość przyczyn jest złożona lub trudna do ustalenia. Niemniej położnicy wyróżniają krwawienia I trymestru ciąży (tj. pierwsze 3 miesiące) oraz krwawienia III trymestru (ostatnie 3 miesiące), ewentualnie II trymestru (3 miesiące środkowe). Krwawienia I trymestru mogą mieć związek z przeszłością położniczą – jeden lub więcej porodów przedwczesnych, jedno lub więcej przerwań ciąży, poronienia samoistne. Poza tym wczesne plamienia w ciąży mogą być związane z momentem implantacji jaja płodowego w wyniku nieprawidłowości genetycznych. Istnieją też obserwacje plamień i krwawień w wyniku niezgodności grupowej A B 0 (matka 0, płód A). Stwierdza się również udział czynnika ojcowskiego jako przyczyny krwawienia w przypadkach nieprawidłowego speriogramu.

Przyczyna plamień cyklicznych w I trymestrze jest miejsce poza obszarem zagnieżdżenia jaja płodowego, które reaguje na cykliczne zmiany hormonalne. Występująca skaza krwotoczna, a wraz z nią niedobór płytek krwi doprowadzają do krwawień. Krwawienia we wczesnej ciąży doprowadzają najczęściej do jej niekorzystnego zakończenia (wg Klimka i Stanka – w 30 do 60% powodują poronienia). U dzieci, które urodziły się z takich ciąż, badania wykazują zwiększoną częstotliwość występowania wad rozwojowych. Krwawienia II połowy ciąży stanowią poważny problem w odniesieniu do porodów przedwczesnych i są niebezpieczne zarówno dla płodu jak i dla matki. Przyczyną krwawień ciąży zaawansowanej (III trymestr) jest łożysko przodujące lub jego przedwczesne odklejenie oraz przyczyny nieznane. Łożysko przodujące jest spowodowane niskim usadowieniem łożyska, w wyniku nieprawidłowego zagnieżdżenia się jaja płodowego (zdarza się najczęściej po uprzednich przerwaniach ciąży).

Łożysko dochodzi do wewnętrznego ujścia macicy, w tym miejscu odkleja się i następuje krwawienia. Łożysko przodujące może wystąpić również w czasie porodu. W tej sytuacji jedynie cesarskie cięcie ratuje dziecko od śmierci, a matkę d dużej utraty krwi. Przedwczesne odklejenie łożyska następuje tez na skutek degradacji naczyń łożyska z powodu mechanicznego urazu, odpłynięcia wód płodowych, nadciśnienia lub zatrucia ciążowego. Odklejenie łożyska może być całkowite (grozi śmiercią kobiety) lub częściowe o różnym nasileniu. Łożysko przodujące i jego odklejenie wiąże się z reguły z porodem powikłanym i przedwczesnym, w wyniku którego rodzi się wcześniak z wszystkimi możliwymi zagrożeniami dla tego dziecka. Krwawienia I, II, III trymestru bywają opanowywane metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi (np.: przy nietrzymianiu szyjki macicy zakłada się szwy).

4. d – zagrażający poród przedwczesny. Przyczyną zagrażającego porodu przedwczesnego mogą być zaburzenia w rozwoju macicy oraz jej uszkodzenia po przerwaniach ciąży lub zabiegach operacyjnych (ujawnia się to często niewydolnością ciśnieniowo- szyjkowa macicy; w związku z czym zakładany jest szew dający szanse donoszenia ciąży). Do innych przyczyn zalicz się krwawienia w ciąży (łożysko przodujące), ostre infekcje ze strony matki, choroby nerek, palenie papierosów, EPH gestoza, nadmierna aktywność skurczowa macicy, przedwczesne odejście wód płodowych, obciążenia psychiczne (stres), zwiększone obciążenie fizyczne, nie korzystne warunki bytowe. DO czynników ryzyka zalicza się również wzrost kobiety – poniżej 160 cm i wagę – poniżej 50 kg. Następstwem porodu przedwczesnego jest wcześniak- zwykle ma niską wagę urodzeniową, narażony jest w większym stopniu niż dojrzałe noworodki na uraz i niedotlenienie. Główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej płodów przedwcześnie urodzonych jest wystąpienie zespołu zaburzeń oddechowych (RDS) związanych z niedojrzałością tkanki płucnej. Częściej również obserwuje się zaburzenia rozwoju psychoruchowego, padaczkę, trudności w nauce i przystosowaniu oraz upośledzenie słuchu i wzrostu.

4. e – Przenoszenie (ciąża przenoszona) Noworodek w ciąży przenoszonej charakteryzuje się większą wrażliwością na niedotlenienie, z czym wiąże się często występowanie zamartwicy wewnątrzmacicznej. Przyczyną jest niewydolność i proces starzenia się łożyska. W konsekwencji w wielu przypadkach mamy do czynienia z wadami CUN u noworodków.

4. f, g – Małowodzie, wielowodzie. Zaburzenia funkcji narządów produkujących względnie resorbujących płyn owodniowy może być przyczyną nieprawidłowej jego ilości. Utrudnienie wchłaniania płynu owodniowego (wielowodzie) jest spowodowane płodem bezczaszkowym lub zrośnięciem (brakiem) przełyku, bądź upośledzaniem odruchu połykania u płodu, który np. w III trymestrze ciąży połyka w ciągu doby 500 ml wód płodowych- wody te są następnie wchłaniane z przewodu pokarmowego do krążenia płodu. Upośledzenie odruchu połykania występuje szczególnie w takich stanach, jak: bezmózgowie, wodogłowie, obrzęk płodu- wiąże się zawsze z patologią ciąży ( może się rozwinąć przy cukrzycy u matki lub niewydolności krążenia). Małowodzie, czyli zbyt mała objętość płyny owodniowego (do 200 ml), z reguły współistnieje z ciężką dystrofią płodu, w następstwie EPH- gestozy oraz ciąży przenoszonej. Zarówno wielowodzie jak i małowodzie prowadzi do upośledzenia transportu produktów odżywczych i gazów potrzebnych do prawidłowego rozwoju płodu.

4. h – Ciąża mnoga. Przy ciąży mnogiej (wielopłodowej) na skutek nadmiernego rozciągnięcia macicy notuje się wzrost powikłań ciążowych i porodowych, m.in. przedwczesne odklejenie łożyska, poród przedwczesny, niedotlenienie płodu, uraz porodowy. Szczególnie drugi bliźniak jest narażony na niedotlenienie, jest to związane ze skurczową adaptacją macicy po porodzie pierwszego oraz zaburzeniami w utlenowaniu krwi wskutek uszkodzenia krążenia maciczno-łożyskowego. Badania ujawniły, iż bliźnięta w pierwszych trzech latach życia mogą wykazywać tendencje do opóźnień w rozwoju fizycznym, ruchowym i mowy. Później ich rozwój najczęściej normalizuję się, zdarza się jednak, ze opóźnienie nie wyrównuje się. Wśród przyczyn owych opóźnień, oprócz porodu przedwczesnego, wymienia się również nadopiekuńczość rodziców i wzajemną zależność dzieci. „Wieloraczki zwykle wykazują opóźnienie w rozwoju mowy, ponieważ przebywają głównie ze sobą i uczą się rozumieć swój własny żargon. Osłabia to ich motywacje do mówienia w sposób zrozumiały dla innych.” (Hurlock, 1985, s.333)

Poród i okres noworodkowy 1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych. 1. b – Zakażenie macicy. 1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie pępowiny. 1. d – Nieprawidłowe położenie płodu. 1. e– Względny niestosunek główka- miednica. 1. f- Zaburzenia czynności skurczowej. 1. g- Nałożenie kleszczy lub vacum extractum (próżniociągu). h- Cesarskie cięcie.

Poród i okres noworodkowy c.d. 2. a- Punktacja Apgar <8. 2. b- Waga urodzeniowa <2500 g. 2. c- Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub mający zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach życia. 2. d- Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14 dnia (lub występująca w pierwszych 48 godzinach życia) 2. e- Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem warunkowaniem okołoporodowym. 2. f- W okresie noworodkowym obserwowano drgawki.

1. a – Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych. Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych powoduje zwiększoną umieralność okołoporodową, wcześniactwo, niedotlenienie, zakażenie infekcyjne u płodu i urazy okołoporodowe. Przyczyną może być przebycie licznych ciąż, niewydolność ciśnieniowo- szyjkowa, starszy wiek matki, wielowodzie, wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne, nieprawidłowe położenie płodu.

1. b – Zakażenie macicy. W przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego u noworodków obserwujemy wrodzone i nabyte infekcje, ciężkie wady rozwojowe, porody niewczesne i przedwczesne. Najczęstsza przyczyną zakażenia wewnątrzmacicznego jest „uogólnione zakażenie u matki spowodowane chorobami, jak tez zakażenie wstępujące z pochwy poprzez kanał szyjki macicy” (Baudet, Bonnaud, Pichereau, Zago, 1989, s.35). Ognisko zakażenia może się szerzyć w kierunku łożyska, docierając do płodu przez krążenie pępowinowe lub w kierunku jamy owodniowej. Bywa, iż do zakażenia dochodzi w następstwie przedwczesnego podejścia wód płodowych.

1. c – Przodujące łożysko lub wypadnięcie pępowiny. Zarówno łożysko przodujące jak i wypadnięcie pępowiny mogą prowadzić do niedotlenienia płodu w łonie matki, a w konsekwencji spowodować do nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym dziecka. Ucisk wypadającej pępowiny przez cześć przodującą wywołuje zaburzenia w pępowinowym przepływie krwi, ograniczając go lub przerywając całkowicie, co w następstwie powoduje zaburzenia w krwiobiegu łożyskowym. Przodujące łożysko, jak i wypadająca pępowina, często zalicza się do szerzej rozumianej patologii łożyska i pępowiny- wyróżnia się tu również: nieprawidłowe ułożenie łożyska, przedwczesne odklejenie, pępowinę zawęźloną, niedorozwój pępowiny i okrążenie płodu pępowiną.

1. d – Nieprawidłowe położenie płodu. Istnieją różne przyczyny nieprawidłowego położenia płodu, np.: nieprawidłowa budowa macicy, ciąża wielopłodowa, łożysko przodujące, guzy w macicy, wady rozwojowe płodu. Notuje się wysoki odsetek wad rozwojowych płodu przy nieprawidłowych położeniach (ponad trzykrotnie wyższy niż przy położeniu główkowym). Położenie miednicowe (niezupełne jest zwane pośladkowym) stanowi wysokie ryzyko dla płodu- wiąże się ono z koniecznością wykonania ręcznego obrotu płodu. Umieralność okołoporodowa jest tu pięciokrotnie wyższa niż przy położeniu główkowym. Następstwem położenia miednicowego może być niedotlenienie, mechaniczne urazy porodowe, jak krwotoki i złamania kości czaszki. Najbardziej niebezpieczne jest położenie poprzeczne. „Z tego położenia nie może się urodzić żywy płód, z zbyt późna ingerencja może prowadzić do pęknięcia macicy i śmierci matki” (Michałowicz, 1970, s.572). jedynym sposobem rozwiązania jest cesarskie cięcie.

1. e – Względny niestosunek główka- miednica. „Prawidłowe ustawienie się, przechodzenie płodu przez kanał rodny jest w dużym stopniu uzależnione od wielkości i kształtu miednicy oraz od rozmiarów płodu a zwłaszcza jego części przodującej,(...) należy zawsze rozpatrywać oba te elementy jednocześnie oraz ich wzajemną propozycje. Niestosunek między wielkością płodu a wielkością kanału rodnego określany jest terminem niewspółmierność porodowa” (Marianowski, Słomko, 1988, s.540). następstwem niewspółmierności porodowej może być brak postępów porodu lub poród przedwczesny. Powikłaniami dla płodu i noworodka mogą być: niedotlenienie, kwasica, złamania i wgłębienia kości czaszki oraz wylewy wewnątrzczaszkowe.

1. f – Zaburzenia czynności skurczowej. Nieprawidłowa czynność skurczowa macicy wyraża suę zaburzeniami w układzie białek kurczliwych, zmieszoną, liczbą związków energetycznych, niedojrzałością układów enzymatycznych. W wyniku tego następuje dyskoordynacja czynności skurczowej, co usposabia do niedotlenienia płodu oraz zwiększa możliwość wystąpienia urazu okołoporodowego.

1. g – Nałożenie kleszczy lub vacum extractum (próżniociągu). Zastosowanie kleszczy i próżniociągu podejmuje się zawsze w sytuacji mało korzystnej dla płodu (muszą zaistnieć wskazania). Niebezpieczeństwa związane z zastosowaniem kleszczy lub próżniociągu w dużym stopniu zależą od stanu płodu w chwili podejmowania zabiegu, bowiem wcześniej powstałe niedotlenienie ułatwia powstanie uszkodzeń mechanicznych, a wywołując zaburzenia krzepliwości krwi, tworzy warunki do masywnych wylewów. Główka płodu podczas zabiegu nakładania kleszczy lub próżniociągu narażona jest na urazy, wahania ciśnienia śródczaszkowego, co prowadzi często do uszkodzeń mózgu. Tego typu zabiegi powinny być absolutnie ostatecznością w postępowaniu położniczym.

1. h – Cesarskie cięcie. Przy przedłużonym okresie porodu, Zabiegowe rozwiązanie porodu jest podejmowane wówczas, gdy powstają okoliczności, w których mogą istnieć wskazania do jego wykonania- zagrożenie zdrowia matki i płodu jest czynnikiem pierwszorzędnym przy podejmowaniu decyzji o zabiegowym rozwiązaniu porodu. Zagrożenie to, w przypadku cesarskiego cięcia, ma miejsce w następujących sytuacjach: Przy przedłużonym okresie porodu, Przy chorobach serca i układu oddechowego u matki Przy nadciśnieniu tętniczym, schorzeniach okulistycznych i infekcjach u matki Przy przedwczesnym oddzieleniu łożyska Przy nieprawidłowym ułożeniu płodu Samo cięcie cesarskie bywa zagrożeniem dla płodu, zatem wykonywane jest przy istnieniu jednoznacznych wskazań.

2. a – Punktacja Apgar <8. Punktacja Apgar jest związana z oceną stopnia ciężkości zamartwicy (niedotlenienia) noworodków. Suma punktów wynosi 10 i świadczy, ze noworodek znajduje się w dobrym stanie, 7 do 8 punktów ocenia się jako tzw. Zmęczeni dziecka porodem, 4 do 6 punktów traktuje się jako zamartwicę średniego stopnia, 1 do 3 – dowodzi o istnieniu zamartwicy ciężkiej. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące, mogą być przyczyną uszkodzenia CUN. Punktacja Apgar zawarta jest w książeczce zdrowia każdego dziecka; również czas trwania ciąży, sposób jej rozwiązania i waga urodzeniowa noworodka- co należy sprawdzać przy okazji zbierania wywiadu. Ocena noworodka następuje minutę po urodzeniu, jeśli punktacja jest <8, noworodek jest badany w następnych minutach. Im niższa punktacja w pierwszej minutach, tym wyższa umieralność i zagrożenie schorzeniami neuropsychologicznymi.

Punktacja Częstość akcji serca Akcja oddechowa odruchy Napięcie mięśni Kolor powłoki 2 100- 140 Prawidłowa krzyk W normie Dobre Różowy 1 100 i mniej Oddechy nieregularne, powierzchowne Umiarkowanie obniżone Średnie Jasny brak Bezdech dłuższy niż 60 sekund wiotkie siniczy

2. b- Waga urodzeniowa <2500 g. Dzieci z niska waga urodzeniową, tj. urodzone przedwcześnie, bądź urodzone o czasie, ale z cechami dystrofii wewnątrzmacicznej narażone są na liczne powikłania, bowiem ich układ nerwowy jest niedojrzały. Badania wskazują na częste nieprawidłowości rozwoju psychoruchowego. Stwierdza się zaburzenia koncentracji uwagi, nadmierna ruchliwość, nasiloną lękliwość i nieśmiałość, agresywność, niższy iloraz inteligencji, zaburzenia rozwoju percepcji wzrokowej, nieprawidłową koordynacje wzrokowo- ruchową, opóźnienie w rozwoju mowy. U dzieci urodzonych z niską waga urodzeniową w okresie przedszkolnym często diagnozuje się MBD bądź zaburzenia zachowania. Udziałem dzieci z niską wagą urodzeniową są istotnie częściej występujące najcięższe schorzenia centralnego układu nerwowego- mózgowe porażenie dziecięce i upośledzanie umysłowe.

2. c – Noworodek urodzony w zamartwicy (sinicy) lub mający zespół zaburzeń oddechowych po 24 godzinach życia. Zamartwica noworodków stanowi najczęstszą przyczynę zgonów występujących u noworodków. Główną przyczyną zamartwicy jest niedotlenienie (hipoksja). Przyczyną zaś niedotlenienia sa różne schorzenia niepołożnicze matki w przebiegu ciąży, wszelkie schorzenia ściśle położnicze, nieprawidłowości w rozwoju samego płodu, ciąże mnogie, utrudniona i przedłużająca się akcja porodowa, urazy porodowe. Zagrożenia sinicą również występują u dziecka urodzonego przedwcześnie i z niską wagą urodzeniową. Najczęściej dziecko się rodzi w stanie zamartwicy, bywa jednak, że ujawnia się ona później niż w I dobie po urodzeniu, jest także następstwem różnych schorzeń mogących wystąpić w okresie noworodkowym i później. Stopień ciężkości niedotlenienia po urodzeniu wyrażony jest punktami APGAR, jeśli punktacja jest średnia lub niska (lub wręcz występują objawy RDS) dziecko jest wspomagane farmakologicznie bądź reanimowane i podlega ścisłej obserwacji. Zarówno zamartwica, jak i czynniki ją wywołujące, mogą być przyczyna bezpośrednich i odległych objawów uszkodzenia CUN. Uszkodzenia mogą być rozległe (MPD, upośledzenie umysłowe) i wybiórcze (opóźniona kontrola postawy, zaburzenia percepcji i in.). Następstwem może być również encefalopatia, epilepsja, mikrouszkodzenia CUN (MBD) oraz zaburzenia osobowości.

2. d – Przedłużająca się żółtaczka powyżej 14 dnia (lub występująca w pierwszych 48 godzinach życia) Jeśli „... w ciągu pierwszych godzin po porodzie pojawia się szybko narastająca żółtaczka (gromadzenie się we krwi nie związanej bilirubiny jako produktu rozpadu krwinek) i niedokrwistość, należy się liczyć z chorobą hemolityczną noworodków. Nadmiar bilirubiny, która w postaci niezwiązanej z białkiem łatwo przenika do komórek mózgu, staje się powodem uszkodzenia tkanki mózgowej” (Gietko, Radnikiewicz, 1984, s.40) – zwłaszcza jąder podstawy mózgu. Wymienne przetoczenie krwi, karmienie piersią, środki farmakologiczne to zapobieganie nieodwracalnym zmianom w CUN (lub śmierci noworodka). Może jednak dojść do MPD – postać pozapiramidowa (obecnie coraz rzadziej), jak też do lżejszych zaburzeń intelektu, słuchu, ubytków wzrokowo- słuchowo- percepcyjnych i zaburzeń emocjonalnych. W innych postaciach żółtaczek hiperbilirubinemia zwykle związana jest z żółtaczką mechaniczną z powodu wrodzonej niedrożności dróg żółciowych, bądź wywołana jest stanem zapalnym wątroby.

2. e – Dziecko urodzone z wadą rozwojową, chorobą wrodzoną, zespołem genetycznym lub schorzeniem warunkowaniem okołoporodowym. „Określenie wada wrodzona oznacza, że wada jest obecna w chwili rodzenia się dziecka, a obecność jej została stwierdzona wzrokowo lub na podstawie wyniku innych pewnych metod badawczych. Określenie wada dziedziczna lub genetyczna oznacza, że pierwotną jej przyczyna są poznane poważne zaburzenia genetyczne (...). W piśmiennictwie anglosaskim najbardziej powszechnie stosowanym terminem jest wada rozwojowa (...), co oznacza strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości stwierdzone przy porodzie. Przy czym podkreśla się, że przyczyny mogą być różne: Spowodowane wyłącznie mutacją pojedynczego genu, np.: achondroplazja, fenyloketonuria, Spowodowane działaniem wyłącznie czynnika środowiskowego, np. zakażenie różyczką Wywołane współdziałaniem różnych genów i czynników środowiskowych, jako przykład wymienia się rozszczep podniebienia” (Kretowicz, Pisarski, Słomko, Woytoń, 1988, s.398)

„(...) Wady wrodzone cewy nerwowej, prowadzące do nieprawidłowego rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego, stanowią najczęstszą pojedynczą przyczynę martwych urodzeń. Ponadto u dzieci, które przezywają poród, układ nerwowy jest nadal najczęstszym siedliskiem poważnych wad rozwojowych, jak: anencefalia (brak mózgu), rozszczep kręgosłupa ( a dokładnie- częściowy brak zrośnięcia się kanału rdzeniowego) czy wodogłowie (hydrocephalus). Jedna z tych wad (lub zestawione wszystkie trzy) zdarza się raz na każde 150 porodów. Anencefalia (niemal z reguły) uniemożliwia życie, natomiast rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo- rdzeniową pozwala utrzymać dziecko przy życiu przez różnie długi okres, z tym, że mniej więcej ¼ dzieci z tą wadą umiera przy porodzie. Wśród dzieci pochodzących z porodów odbytych przed czasem odsetek wad ośrodkowego układu nerwowego jest wyższy, występuje u 1 na 60 płodów(...), z czego 1/5 przezywa z u upośledzeniami różnego stopnia”. (Smith, 1989, s.223-225). Wodogłowie polega na nagromadzeniu się płynu mózgowo- rdzeniowego w przestrzeniach płynowych mózgu, którego może być 100 razy za dużo. Schorzenie to rzadko jest widoczne zaraz po urodzeniu, ale ujawnia się stosunkowo szybko przez zwiększenie się obwodu głowy.

Wrodzone są wady w budowie czaszki – rozszczep podniebienia, nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego. DO chorób wrodzonych zalicza się choroby metaboliczne (zwykle są one uwarunkowane genetycznie). Do najczęściej spotykanych należy fenyloketonuria i leucynoza (choroba kwasu klonowego); również choroby zwyrodnieniowe często są warunkowane genetycznie, choć ujawniają się zwykle dużo później, niż w okresie niemowlęcym (np. choroba Hunta). Również „...przyczyną padaczki w wieku dziecięcym są uszkodzenia OUN najczęściej o charakterze wrodzonym lub powstałym w okresie okołoporodowym będące następstwem niedotlenienia, zakażenia a także zaburzeń rozwojowych” (Czachańska, 1987, s.295).

Kolejnym schorzeniem warunkowanym uszkodzeniami OUN w okresie płodowym, okołoporodowym lub po urodzeniu jest mózgowe porażenie dziecięce (MPD). „Najczęstszą przyczyną MPD są stany niedotlenno- niedokrwienne związane z zaburzoną dysfuzją tlenu przez łożysko, nieprawidłową wymianą gazową miedzy łożyskiem a płodem, czy też zaburzeniami oddychania występującymi u noworodka (...); u dzieci urodzonych przedwcześnie istotną rolę w etiologii MPD odgrywać mogą krwawienia do OUN. (...)Również zakażenia prenatalne (toksoplazmoza, cytomegalia, zakażenia wirusem opryszczki) mogą doprowadzić do zaburzeń odpowiadających swoim obrazem MPD” (Czochańska, 1985, s.144)

Mózgowe porażenie dziecięce wyraża się różnorodnie nasilonymi zaburzeniami czynności ruchowych, a także zaburzeniami zachowania, mowy, słuchu i percepcji wzrokowej. Poszczególne postaci MPD określone są następująco: diplegia- obustronne porażenie kurczowe, hemiplegia- bilateralis- obustronne porażenie połowiczne, hemiplegia- porażenie połowiczne, postać móżdżkowa MPD (ataktyczna) oraz postać pozapiramidowa (plonsawiczno- atetotyczna lub dystoniczna). Paraplegia jest postacią porażenia mogącą wystąpić po obu stronach, ale tylko poniżej określonego poziomu tułowia. Hemiplegia (diplegia) dotyczy uszkodzenia mózgu, paraplegia- rdzenia kręgowego. „Wady wrodzone mogą obciążać pod względem psychicznym, jak i fizycznym, nie są one jednak równoznaczne z niedorozwojem umysłowym. To stanowi osobna kategorię, obejmująca raczej wadliwe funkcjonowanie mózgu niż wadliwą budowę” (Smith, 1989, s.225). Jednakowoż często jedno z drugim idzie w parze.

2. f – W okresie noworodkowym obserwowano drgawki. Drgawki okresu noworodkowego cechuje amorficzność- „od momentu porodu do 30 dnia życia dziecka jest łatwo pobudliwy, lecz nie zdolny do wyładowań jako całość, a nawet w zakresie jednej półkuli. Dlatego w tym okresie nie można dojść do powstawania drgawek uogólnionych bądź połowicznych. Napady maja charakter częściowy (...), napad polega na drganiu kącika ust lub jednej kończyny, a nawet jej części. Może tez dojść do napadów sinicy lub bezdechu” (Majewska i in.,1985, s.369). Przyczyna drgawek u noworodka mogą być: zmiany rozwojowe mózgu uszkodzenia mózgu, np.: krwotok zaburzenia metaboliczne, np.: gospodarki elektrolitowej hipoglikemia zaburzenia oddechowo- krążeniowe i in „Rokowanie zależy od etiologii. W przypadku uszkodzenia mózgu rokowanie jest gorsze niż wówczas, gdy u podłoża leżą zaburzenia metaboliczne. Napady mogą ustąpić; często jednak pozostają trwałe zmiany psychiczne i ubytki neurologiczne” (Majewska i in., 1985, s.369)

Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym. A) Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z powikłaniami. 1. B) Schorzenia górnych dróg oddechowych C) Zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych bądź mózgu. 1. D) Zatrucia. E) Wypadki, urazy, utraty przytomności. 1. F) Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub stwierdzona jest wada słuchu. G) Inne schorzenia somatyczne, które w swym przebiegu mogą zaburzać mowę. 1. H) Zaburzenia procesów emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju osobowości. 1. I) Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega obserwacji lub jest potwierdzone opóźnienie (upośledzenie umysłowe lub zaburzenia parcjalne) J) Zaburzenia psychiczne Leki zażywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie.

1. a – Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z powikłaniami 1. a – Choroby zakaźne wieku dziecięcego przebiegające z powikłaniami. Choroby dziecięce wieku dziecięcego, takie jak: odra, różyczka, świnka, ospa wietrzna i in. Niekiedy jako powikłanie prowadzą do podrażnień lub zapaleń mózgu bądź opon mózgowych. W przebiegu z wysoką temperaturą może dojść do stanów drgawkowych i zaburzeń świadomości. Szczególnie groźny przebieg schorzeń może wystąpić u dzieci do 2 lat. Następstwem mogą być przejściowe objawy neurologiczne, mogą też mieć miejsce objawy odległe- encefalopatia, wybiórcze opóźnienie rozwoju, MBD, padaczka i in. (zwłaszcza jeśli próg drgawkowy jest u danego dziecka niski i napady miały miejsce nawet przy niewysokim podwyższeniu temperatury ciała – np. ok. 380C).

1. b – Schorzenia górnych dróg oddechowych Zalicza się do nich nieżyt nosa, zapalenie gardła, migdałków i zapalenia zatok obocznych nosa (zapalenia nagłośni krtani i tchawicy oraz zapalenia oskrzeli, oskrzelików i płuc to stany zapalne dolnych dróg oddechowych) Przyczyna chorób układu oddechowego są wirusy, bakterie i pierwotniaki, a do zakażenia dochodzi drogą inhalacyjną. Częste nieżyty mogą powodować zaburzenia czynności oddychania. „W przypadku dzieci utrzymujących stale rozwartą szparę ustną należy poszukać przyczyny tego (...), co uniemożliwia oddychanie przez nos. (...) W razie stwierdzenia zmian patologicznych w górnych drogach oddechowych dziecko powinno być leczone laryngologicznie” (Jańczuk, 1979, s.51)

Następstwem tych schorzeń może być nieprawidłowy rozwój zgryzu i mowy Następstwem tych schorzeń może być nieprawidłowy rozwój zgryzu i mowy. Ponadto często stosowane leki mogą mieć działanie uboczne, co nie jest bez znaczenia dla rozwoju psychoruchowego. Choroby uszu (zwłaszcza nawrotowe stany zapalne) mogą prowadzić do niedosłuchu, zaś ten, jeśli nie został wykryty przez dłuższy czas (zwłaszcza u dzieci od 0 do 3-4 lat) może prowadzić do nieprawidłowego rozwoju mowy.

1. c- Zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych bądź mózgu 1. c- Zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych bądź mózgu. Zapalenie mózgu i opon mózgowych mogą wystąpić z powodu zakażenia wirusowego, bakteryjnego i grzybiczego- w zależności od przebiegu mogą pozostawić niejednakowo rozległe i nasilone ujemne następstwa dla dalszego rozwoju psychoruchowego. Schorzenie to przebyte przez dziecko w pierwszych miesiącach życia może niekiedy powodować głęboki niedorozwój umysłowy. Wśród innych następstw tej choroby wymienia się także MPD, epilepsję, encefalopatię, głuchotę, dysartrię, afazję, mikrouszkodzenia CUN, zaburzenia w rozwoju osobowości.

1. d – Zatrucia. W cięższych zatruciach, bez względu na przyczynę, zwykle dominują zaburzenia krążenia i oddychania (podstawowych czynności życiowych). Ostre objawy neurologiczne występują w postaci zaburzeń świadomości, napadów drgawkowych, uszkodzeń CUN. Objawami zejściowymi mogą być: encefalopatia, epilepsja, zaburzenia mowy, zachowania i inne.

1. e – Wypadki, urazy, utraty przytomności 1. e – Wypadki, urazy, utraty przytomności. Urazy czaszki i mózgu niejednokrotnie pozostawiają trwałe ślady w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród następstw wymienia się objawy bezpośrednie, jak: wstrząśnienie mózgu, utrata przytomności oraz odległa, jak: zaburzenia koncentracji uwagi, męczliwość, bóle głowy, wzmożona drażliwość, obniżenie sprawności intelektualnej, dysartrie, afazje, jąkanie, padaczkę pourazową i in. Urazy (poparzenia) mogą też przyczynić się do zmiany w obrębie twarzoczaszki, zaburzając funkcjonowanie aparatu artykulacyjnego.

1. f – Dziecko jest podejrzane o niedosłuch lub stwierdzona jest wada słuchu. „Ryzyko uszkodzenia słuchu w pierwszych latach życia istnieje u dzieci: -         w rodzinach w których istniały przypadki utraty słuchu w dzieciństwie -         których matki przebyły w okresie ciąży różyczkę, cytomegalię, toksoplazmoze, opryszczkę prostą -         z urodzeniową masą ciała poniżej 1500 g -         z przebytym zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych -         z wrodzonymi wadami budowy czaszki (rozszczep podniebienia, nietypowy kształt czaszki, ucha zewnętrznego) -         których matki w czasie ciąży lub one same otrzymywały leki uszkadzające słuch -         z hiperbilirubinemią w czasie noworodkowym 20 mg% lub wymiennym przetaczaniem krwi -         ze skalą Apgar poniżej 7 w 5 minucie (niektórzy autorzy przyjmują inne kryteria: skala Apgar 0-3, lub niezdolność do samodzielnego oddychania przez 10 minut lub hipotomią trwającą 2 godziny po urodzeniu)

W wieku poniemowlęcym, przedszkolnym i szkolnym uszkodzenie słuchu, głównie typu przewdzeniowego, może być następstwem nawracających zapaleń ucha środkowego, trąbek słuchowych nosa, zatok oraz powikłaniem nagminnego zapalenia przyusznicy” (Woynarowska, 1987, s.80-81) „Odrębność w zakresie brzmienia i modulacji mowy wynikają z niedostatecznego odbioru słuchowego, są one tym większe, im większy jest ubytek słuchu oraz im później dziecko zaczęło nosić systematycznie aparat słuchowy. Z tych tez przyczyn występują u dziecka źle słyszącego błędy artykulacji, zwłaszcza składowe akustyczne, gdy wypowiedzi wykraczają poza zakres pola słuchowego dziecka (...). Dotyczą one zwłaszcza spółgłosek „syczących i szeleszczących”, zaburzenia prawidłowego rytmu i tempa mowy. Obserwuje się również u tych dzieci wyraźne cechy agramatyzmu” (Góralówna, Hołyńska, 1984, s.209).

Defekty słuchu najcześciej kwalifikuje się ze względu na miejsce uszkodzenia analizatora słuchowego. Wyróżnia się: a)      głuchotę przewodzeniową (zaburzenia czynności ucha zewnętrznego i ucha środkowego) b)      głuchotę odbiorczą: obwodową, centralną (zaburzenia odbiorcze obwodowe dotyczą ślimaka i nerwu słuchowego, zaś centralne jądra nerwu statyczno- słuchowego w rdzeniu przedłużonym, szlaków nerwowych wiodących od jądra do kory mózgowej oraz ośrodków słuchowych w korze mózgowej) c)      głuchotę mieszaną (dotyczy jednocześnie uszkodzenia przewodzenieowego i odbiorczego)

Stopnie upośledzani słuchu wyraz się w decybelach I-                 lekkie –0 – 20 dB II-               umiarkowane – 20-40 dB III-            niezbyt ciężkie – 40-60 dB IV-            ciężkie – 60-80 dB V-              bardzo ciężkie – powyżej 80 dB VI-            głuchota całkowita – brak percepcji słuchowej (por. Wyszyńska, 1987)

1. g – Inne schorzenia somatyczne, które w swym przebiegu mogą zaburzać mowę. Innymi schorzeniami somatycznymi mogącymi bezpośrednio wikłać rozwój mowy bądź zaburzać ją wtórnie to: endokrynopatia, krzywica, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł, paradontopatie, choroba próchnicowa, zaburzenia rozwojowe krtani, porażenia nerwów krtaniowych, brodawczaki i przewlekłe zapalenia krtani oraz miastenia (por. Pruszewicz, 1972)

1. h – Zaburzenia procesów emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju osobowości. Zaburzenia te mogą być objawem zaburzeń psychoneurologicznych w następstwie patologicznego przebiegu ciąży i porodu, chorób i wad rozwojowych, wypadków, urazów i utrat przytomności, stanów zapalnych CUN. Mogą być również następstwem zsumowania się czynnika biologicznego i środowiskowego oraz wyłącznie wynikiem szeroko rozumianej psychopatologii środowiska. Do zaburzeń zachowania zalicz asie m. in. nadpobudliwość psychoruchowa, zahamowanie psychoruchowe, zaburzenia snu, lęki nocne, moczenie dzienne i nocne, nadmierna drażliwość (agresję), różnego rodzaju fobie, wzmożone łaknienie i otyłość, nawykowe wymioty, tiki, stereotypie, nawykowe ssanie palca, obgryzanie paznokci i in. oraz logonerwice – tj. jąkanie (nie dotyczy to jąkania rozwojowego), afonię histeryczną, mutyzm selektywny (inaczej wybiórczy), rzadziej całkowity. W etiologicznych klasyfikacjach zaburzeń mowy można się spotkać z pojęciami dysfemii i dysfrazji. Pierwsze rozumiane jst jako zaburzenie wynikające z przyczyn emocjonalnych, drugie wywołane przez zaburzenia osobowości (por. Wyszyńska, 1987).

1. i – Rozwój psychomotoryczny dziecka podlega obserwacji lub jest potwierdzone opóźnienie (upośledzenie umysłowe lub zaburzenia parcjalne) „w definicjach upośledzenia umysłowego (...) kładzie się głównie nacisk deficyt intelektualny oraz upośledzenie przystosowania społecznego jako charakterystyczne dla tego stanu. (...) – upośledzenie umysłowe jest to istotnie niższy od przeciętnego (co najmniej o 2 odchylenia standardowe) poziom funkcjonowania intelektualnego o charakterze globalnym wraz z zaburzeniami w zakresie dojrzewania, uczenia się i przystosowania społecznego, spowodowany przez czynnik genetyczny i egzogenne na podłożu względnie trwałych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Ujecie upośledzenia umysłowego jako zaburzenia o charakterze globalnym pozwala na odróżnienie tego stanu od zaburzeń parcjalnych, określonych także mianem „fragmentarycznych deficytów rozwojowych” i zaniedbań środowiskowo- pedagogicznych” (Kościelak, 1986, s.11)

„U osób upośledzonych umysłowo występują te same zaburzenia mowy co u jednostek o prawidłowym rozwoju umysłowym, lecz sa one bardziej złożone, nawarstwione i częste (...). Do najczęstszych zaburzeń mowy w upośledzeniu umysłowym należą zaburzenia artykulacyjne, stanowiące 81% wszystkich zaburzeń (u normalnych 57%) i zaburzenia głosu. (...) Wśród osób upośledzonych umysłowo można wyróżnić następujące rodzaje zaburzeń mowy: 1.      opóźnienie rozwoju mowy (globalne lub fragmentaryczne) 2.      niedorozwój mowy na tle niedorozwoju umysłowego (oligofazja) 3.      zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem struktur korowych (afazja, alalia, dyslalia) 4.      zaburzenia mowy spowodowane uszkodzeniem układu pozapiramidowego (dysartria, anartia) 5.      zaburzenia mowy spowodowane nieprawidłową budową anatomiczną narządów mowy (dysglosja) 6.      jąkanie oraz nerwice mowy” (Kościelak, 1986, s.123-124) Klasyfikacja uposledzenia umysłowego wg IX rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów obowiązująca od 1.01.1980 r.

Odchylenie standardowe Odchylenie (stopień) II w skalach Wechslera Termana- Merrill Mniejsze i równe 1 Rozwój prawidłowy przeciętny 85- 110 84 – 11- Od –1 do -2 Rozwój niższy i przeciętny 70- 84 69- 83 Od –2 do -3 Niedorozwój umysłowy lekki 55- 69 52- 68 Od –3 do –4 Niedorozwój umysłowy umiarkowany 40 - 54 36- 51 Od –4 do -5 Niedorozwój umysłowy znaczny 25- 39 20- 35 Większe niż -5 Niedorozwój umysłowy głęboki 0- 24 0- 19

1. j – zaburzenia psychiczne Pojęcie to jest szerokie i odnosi się do chorób somatycznych ujawniających się zaburzeniami psychopatologicznymi, do chorób metabolicznych, neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych występujących jako samodzielne zespoły do których zalicza się m.in.: a)      Zaburzenia zachowania- zespół zachowania niestabilnego, aspołecznego, zespół zachowania antyspołecznego- przestępczego. Zaburzenia te mogą być warunkowane zmianami w CUN, negatywnymi wpływami środowiska bądź jednym i drugim. b)     Nerwice i reakcje nerwicowe- nerwica leków, histeryczna, depresyjna, natręctwo. Zaburzenia te warunkowane są przede wszystkim podwyższonym poziomem lęku różnie ujawnianym. Od strony logopedycznej zaburzenia te przejawiają się logonerwicami z afonią włącznie (występującą w nerwicy histerycznej) c)      Psychozy:

-         egzogenne – Wywołane chorobami zakaźnymi, które w swym przebiegu powodują stany zapalne mózgu, narkotykami i dużymi dawkami leków, rozległymi urazami mózgu oraz niektórymi chorobami ogólnymi. Psychozy egzogenne zwykle mają charakter przejściowy, zdarza się jednak, ze zejściowo stan neuropsychologiczny daje trwały defekt funkcji poznawczych bądź życia uczuciowego. Od strony logopedycznej mogą to być afazje, dyzartie, jąkanie, specyficzne trudności w nauce- dysleksje, dysgrafie, dyskalkulie. -         Endogenne – zalicza się do nich schizofrenię wczesnodziecięcą (podobnej symptomatyce odpowiada autyzm wczesnodziecięcy Kannera). Schizofrenię okresu dojrzewania i psychozę afektywną (depresyjno- maniakalną oraz cyklofrenię). Etiologia tych schorzeń nie jest wiadoma.

Zaburzenia mowy przejawiają się szczególnie w schizofrenii Zaburzenia mowy przejawiają się szczególnie w schizofrenii. „Mowa coraz bardziej traci na znaczeniu jako środek kontaktowania się z otoczeniem, dzieci stają się coraz bardziej małomówne, wypowiedzi ich są lakoniczne, struktura zdań nieprawidłowa, dziwaczna. Pojawia się echolalia (dzieci powtarzają ostatnie słowo lub całość zasłyszanego zdania czy pytania, niekiedy z analogiczną intonacją głosu) oraz echomimia i echopraksja (objawy „echa” w zakresie mimiki i gestów). Zaimki osobowe są używane nieprawidłowo (pacjenci mówią o sobie w drugiej lub trzeciej osobie). Dominującą formą mowy jest monolog – mowa nie jest adresowana do nikogo (...), charakterystycznym objawem jest fonografizm- dziecko pozornie nie zwraca uwagi na toczącą się w jego obecności rozmowę, jednak później (nawet po kilku tygodniach i miesiącach) odtwarza jak z płyty gramofonowej to wszystko, co niegdyś usłyszało, nawet z tą samą intonacja głosu (...). czasem na pierwszy plan wysuwają się perseweracje (stereotypie słowne), dzieci ponawiają bez końca dziwaczne, bezsensownie brzmiące wypowiedzi lub pytania. Nieraz tworzą neologizmy (niezrozumiałe, „własne” wyrazy). Występują stereotypie ruchowe, mimiczne, postawy i miejsca- dzieci nie tolerują nowych osób i sytuacji, nieraz w sposób agresywny bronią swojego odosobnienia. (...)

W autyzmie wczesnodziecięcym Kanera ( W autyzmie wczesnodziecięcym Kanera (...) maja miejsce inne znamienne cechy: (...) dążenie do „zachowania identyczności” we wszystkim, brak zainteresowania osobami, przy znacznym zainteresowaniu przedmiotami, skłonność do monologowania, mylenia zaimków osobowych, trudności w nauczeniu się słowa „tak” jako potwierdzenia, echolalia opóźniona (odpowiadająca fonografizmowi) (...). Niektóre dzieci są jednak od początku mutystyczne. (...) Wydaje się, że autyzm wczesnodziecięcy Kanera jest zespołem niejednolitym, polietiologicznym. Dotyczy on nie tylko dzieci schizofrenicznych, ale również dzieci z organicznym uszkodzeniem mózgu (oligofrenia, afazja, głuchoniemota pochodzenia ośrodkowego itp.) (Sulestrowska, 1981, s.172)

2. – Leki zażywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie 2. – Leki zażywane przez dziecko w jakimś okresie systematycznie. Niektóre antybiotyki i sulfanamidy dają objawy uboczne, nie bez znaczenia dla rozwoju psychoruchowego dziecka, w tym rozwoju mowy. Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak streptomecyna i gentamycyna powodują uszkodzenie narządu przedsionkowo- ślimakowego (upośledzenie słuchu), objawy podrażnienia opon mózgowo- rdzeniowych, zaburzenia świadomości, napady drgawkowe. Gentamycyna może być przyczyną rzekomego guza mózgu i uszkodzenia nerwu wzrokowego. Półsyntetyczne penicyliny mogą powodować występowanie objawów toksycznego uszkodzenia mózgu pod postacią zaburzeń psychicznych i upośledzenia słuchu.

Przyczynowo- objawowa ocena zaburzeń artykulacji. Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią. 2. W czasie karmienia dziecko najczęściej było (jest) trzymane w pozycji poziomej (bliskiej poziomej). 3. Dziecko było (jest) długotrwale karmione z butelki. 4. Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim podwyższeniu lub zsuwa głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu) 5. Dziecko używało (używa) nawykowo smoczki uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty obce. 6. Dziecko słabo koordynowało (koordynuje) odruch ssania i połykania. 7. W porównaniu z innymi dziećmi dziecko nie żuło i nie gryzło w podobnym czasie. 8. W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną. 9. Dziecko oddycha przez usta. 10. Dziecko połykając ślinę układa język między zębami. 11. W uzębieniu dziecka są znaczące braki. 12. Dziecko wykazuje wady w postawie ciała

1. Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią 1. Dziecko nie było (nie jest) karmione piersią. Liczne badania ujawniły, iż mleko matki jest najlepszym pokarmem, który szczególnie sprzyja rozwojowi komórek mózgowych. Wiadomo również, iż pierwsze dni życia to bardzo ważny okres dla rozwoju więzi miedzy matką i dzieckiem. „Niemowlę nie jest tylko obiektem do pielęgnowania, ale istota nawiązującą interakcje ze swoją opiekunką. Przekazuje jej własne informacje, przewiduje jej reakcje i doprowadza do skutku swe zamiary, zyskuje w ten sposób podstawę do zdobywania nowych umiejętności(...)” (Kitzinger, 1983, s.148). Karmienie piersią jest więc jednym z pierwszych momentów, kiedy niemowlę porozumiewa się i jest okazją do zbierania doświadczeń w cielesnym, intymnym kontakcie z matką. W najważniejszym okresie życia noworodek odbiera aż 80% bodźców przez dotyk. Dzięki wrażeniom dotykowym zaczyna poznawać świat. Dotyk i pieszczota w czasie karmienia piersią i w innych kontaktach z dzieckiem mają znaczenie psychoterapeutyczne i uruchamiają silne mechanizmy neurochemiczne.

Dzięki temu następuje, możliwy doświadczalnie do skontrolowania, wzrost liczby receptorów podwzgórza , czyli tego obszaru mózgu , który odpowiedzialny jest również za rozwój emocjonalny i motywacje. Funkcje podwzgórza związane są także z procesami zapamiętywania i reakcja na stres. Nie ulega wątpliwości, ze matczyne głaskanie (głaski) przyczynia się do powiększenia komórek oraz liczebnego pomnażania synaps mózgowych. Brak kontaktów przez dotyk, w początkowej fazie życia, dziecka z matką prowadzi do trwałych upośledzeń w sposobie bycia. Rozpowszechnienie żywienia sztucznego, spadek popularności karmienia piersią zwiększa częstość zaburzeń odporności, nietolerancji glutenu, przyczynia się do występowania objawów niedostosowania społecznego związanego z procesami komunikowania się.

Warto wiedzieć, że przeciwwskazania do karmienia piersią- ze strony dziecka lub matki- są bardzo ograniczone. Ze strony dziecka są związane z ciężkimi chorobami. Ze strony matki przeciwwskazaniem istotnym, ale przejściowym jest stan zapalny piersi, ostre choroby zakaźne, zażywanie jakichkolwiek leków. Trwałe przeciwwskazania stanowią gruźlica matki i bardzo ciężkie schorzenia somatyczne (np.: onkologiczne), również stwierdzenie przeciwciał HIV. Z logopedycznego punktu widzenia istotne są również poglądy ortodontów na temat karmienia naturalnego. Badania wykazały, iż „...z powodu braku czynności ssania, w której żuchwa bierze aktywny udział, nie ulega przyspieszeniu jej rozwój, przez co pozostaje w fizjologicznym uwstecznieniu...” (Mackiewicz B. 1981, s.30). Utrwala się i pogłębia stan tyłożuchwia fizjologicznego, z którym dziecko się rodzi. Związany ze sztucznym karmieniem brak bodźców czynnościowych dla rozwoju mięśnia okrężnego warg przyczynia się do stworzenia warunków dla zaburzenia toru oddechowego (oddychanie przez usta). Nieprawidłowo ukształtowany tor oddechowy zmusza do płaskiego układu języka, tym samym sprzyja dysfunkcji połykania i w poważnym stopniu może przyczynić się do powstawania wad wymowy. Objawy zaburzeń logopedycznych występują między innymi w postaci przyjmowania przez język czynności w kierunku przednim (przednia cześć języka wsuwa się między rozchylone zęby i przechodzi do przedsionka jamy ustnej, także w czasie artykulacji głosek).

2. – W czasie karmienia dziecko najczęściej było (jest) trzymane w pozycji poziomej (bliskiej poziomej). „Podczas karmienia naturalnego lub sztucznego ułożenie niemowlęcia powinno być prawie pionowe, ortostatyczne. Poziome układanie niemowlęcia podczas karmienia naturalnego lub sztucznego powoduje słaby wzrost doprzedni żuchwy. Utrudnia to połykanie oddychanie przez nos” (Łabiszewska- Jaruzelska, 1983, s.158). „Pozycja dziecka przy karmieniu sztucznym winna być taka, jak przy karmieniu naturalnym. Niemowlę należy trzymać na ręku ukośnie (prawie pionowo). Osoba karmiąca (najlepiej matka) siedzi na krześle, z nogą na której, podtrzymuje dziecko, opartą na małym stołeczku. Butelkę przy karmieniu należy podtrzymać ręką od tyłu, ukośnie (dno butelki wyżej niż jej otwór)” (Szlachetko, 1988, s.120).

3. – Dziecko było (jest) długotrwale karmione z butelki 3. – Dziecko było (jest) długotrwale karmione z butelki. „Nieprawidłowe karmienie sztuczne powoduje zaburzenia czynności fizjologicznych narządu żucia. Praca mięsni w czasie sztucznego karmienia jest odmienna. Żuchwa jest pozbawiona bodźców wzrostowych poprzednich i jest pociągana ku tyłowi w przeciwieństwie do mechanizmu ssania przy odżywianiu naturalnym. Żuchwa ulega cofnięciu, wargi stają się hipotoniczne, a usta otwarte(...). Zgryzowo dochodzi do tyłozgryzu, tyłożuchwia, zwiększenia szczęki oraz związanego z tym wychylenia lub wysunięcia siekaczy górnych...” (Łabiszewska- Jaruzelska, 1983, s.159). W następstwie tych zmian może dojść do zaburzonego rozwoju artykulacji głosek.

4. – Podczas snu dziecko rzadko leży na lekkim podwyższeniu lub zsuwa głowę z poduszki (odchyla głowę do tyłu) „nieprawidłowe układanie głowy niemowlęcia do snu, zbyt wysokie lub zbyt niskie, wywołuje zmienię w ułożeniu żuchwy, dochodzi do zaburzenia czynności mięśnia i stawu skroniowo- żuchwowego. Następstwem może być przodożuchwie lub tyłożuchwie. Ułożenie głowy zbyt wysokie (...) powoduje przesunięcie żuchwy i języka do przodu (...). Ułożenie głowy poziome lub z dogięciem do tyłu powoduje przesuwanie dotylne żuchwy wraz z językiem” (Łabiszewska- Jazurelska, 1983, s.158). Przewaga mięśni odwodzących żuchwę w ułożeniu poziomym powoduje oddychanie przez usta. Prawidłowe ułożenie niemowlęcia podczas snu polega na: „...ułożeniu tułowia na plecach na sprężysto twardym materacu, a głowy na poduszce. Poduszka powinna podnosić główkę ku górze i przechylać ją nieznacznie ku przedniej powierzchni klatki piersiowej...” (Masztalerz, 1981, s.186). Ma to zasadnicze znaczenie dla przyjęcia przez język prawidłowej funkcji w jamie ustnej, stwarzając tym samym podstawę dla właściwego rozwoju artykulacji głosek.

5. – Dziecko używało (używa) nawykowo smoczki uspakajające, gryzaki, ssie wargę lub palce bądź przedmioty obce. „Nawyki ssania powstają w najwcześniejszych okresach życia, kiedy odruch ssania jest jednym z najsilniejszych odruchów bezwarunkowych decydujących o przeżyciu noworodka” (Masztalerz, 1981, s.79). Podawanie w tym okresie lub później, poza karmieniem, smoczków pustych („uspokajających”) staje się przyczyną powstawania nawyku. W warunkach prawidłowych odruch ssania wygasa między pierwszym a drugim rokiem życia, zaś jako przetrwały nawyk występuje u około 45% dzieci w wieku przedszkolnym a nawet szkolnym. Innymi przyczynami ssania nawykowego smoczka, palca, wargi, gryzaka, rogu poduszki itp. Jest wzmożone napięcie emocjonalne dziecka lub brak dostatecznej stymulacji dziecka z zewnątrz.

„Każda intensywna i długotrwała czynność mięśni skierowana na plastyczne, rozwijające się podłoże wywiera szkodliwe działanie na układ mięśniowy, kostny i zębowy” (Masztalerz, 1981, s.79). Obecność palca, gryzaka, smoczka itp. W okolicy podniebienia powoduje wady zgryzu, a ciągle spychanie języka w dół uniemożliwia wytworzenie się prawidłowego unoszenia końca języka. „W zasadzie nie ma smoczków „uspokajających” złych i dobrych. Zależnie od czasu i intensywności ssania wszystkie wpływają mniej lub bardziej niekorzystnie na procesy wzrostowe szczęki i żuchwy” (Szlachetko, 1988, s.121).

6. – Dziecko słabo koordynowało (koordynuje) odruch ssania i połykania 6. – Dziecko słabo koordynowało (koordynuje) odruch ssania i połykania. Długotrwałe trudności występujące w trakcie karmienia piersią w postaci niemożliwości pobudzenia odruchu ssania u noworodka, a następnie występowania wymiotów mogą przyczynić się do powstania zapalenia ucha środkowego, co wtórnie może się objawiać nieprawidłowym rozwojem mowy. Jednocześnie brak koordynacji odruchów: oddychania, ssania i połykania może być symptomem niedojrzałości układu nerwowego do przyjęcia podstawowych czynności życiowych. Objawy niedojrzałości OUN stanowią zagrożenie dla prawidłowego rozwoju mowy z wielu względów, m.in. nie sprzyjają właściwemu rozwojowi układu stomatologicznego, stanowiąc tym samym zagrożenie dla rozwoju artykulacji głosek.

7. – W porównaniu z innymi dziećmi dziecko nie żuło i nie gryzło w podobnym czasie. „Z wiekiem, wraz z wyżynaniem się zębów mlecznych, dziecko przechodzi stopniowo na odżywianie pokarmami stałymi. Pojawiają się mechanizmy czynności żucia i odgryzania, które działają pobudzająco na dojrzewanie zawiązków zębowych, a poprzez układ mięśniowy wpływają na kształtowanie się stawu i podłoża kostnego. Przedłużenie odżywiania pokarmami półpłynnymi i papkowatymi hamuje dopływ bodźców czynnościowych dla żuchwy, zwiększa hipotonię mięśni...” (Masztalerz, 1981, s.75). Brak bodźców czynnościowych dla żuchwy hamuje jej rozwój w kierunku przednim, przyczyniając się do powstania wad zgryzu z grupy tyłozgryzów, wpływając tym samym na funkcję języka biorącego udział w tworzeniu głosek.

8. – W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną 8. – W czasie snu dziecko moczy poduszkę śliną. Wśród wielu czynników mających wpływ na wydzielanie śliny wyróżnia się czynniki zewnętrzne, hormonalne i układ nerwowy. Ślinianki są bogato unerwione przez włókna nerwowe układu parasympatycznego, jak i sympatycznego. Zapoczątkowanie sekrecji śliny może być stymulowane przez parasympatyczna aktywność układu nerwowego. Stwierdzono, że wpływ nie stymulowanej śliny jest wysoki w dzieciństwie i obniża się stopniowo aż do osiągnięcia 5 lat, wiąże się zatem z dojrzewaniem układu nerwowego. Objawy niedojrzałości układu nerwowego (zaburzeń, uszkodzeń) mogą występować także w postaci nadmiernego, niehamowanego upływu śliny z jamy ustnej. Zaburzenia czynności fizjologicznych narządów żucia mogą również dawać objawy w postaci nadmiernego wydzielania śliny.

9.- dziecko oddycha przez usta. Prawidłowe, fizjologiczne oddychanie przez nos wpływa korzystnie na rozwój dziecka, w tym na kształtowanie szczęki i odwrotnie- oddychanie przez usta może nie tylko zaburzać rozwój artykulatorów, ale przyczynia się do poważnych schorzeń całego organizmu. Wymienia się następujące przyczyny i następstwa oddychania przez usta: -         Choroby alergiczne, skazy wysiłkowe – w następstwie mogą przyczyniać się do opadania żuchwy, jej cofnięcia, co powoduje zaburzenia zgryzowe w postaci tyłozgryzów, tyłożuchwia, zwężenia szczęki, zmian w stawie skroniowo- żuchwowym. -         Przerost migdałka gardłowego- w następstwie górna warga jest skrócona, siekacze górne są wychylone lub wsunięta, żuchwa cofnięta lub obniżona. Zaburzenia zgryzowe występują w postaci tyłozgryzów, tyłożuchwia, zwężenia szczęki oraz zwiększenia jej wymiarów przedniotylnych.

- Wrodzona hipotonia mięsni wargi- może wystąpić z powodu małożuchwia. -    Przerost migdałków podniebiennych- w następstwie język i żuchwa są nieco wysunięte i obniżone- stąd język oddala się od podniebienia, a policzki uciskają na boczne powierzchnie szczęki. Stan ten może doprowadzić do przodozgryzu, przodożuchwia oraz zwężenia szczęki. Podobnie objawy są w następstwie polipów śluzowych. - Wrodzona hipotonia mięsni wargi- może wystąpić z powodu małożuchwia. -  Nabyta hipotonia mięśni wargi- może mieć miejsce w następstwie zgryzu otwartego z powodu krzywicy. -   Nawykowa hipotonia mięsni wargi- z powodu zaburzonego odruchu nerwowego (np.: po nawykowym ssaniu palca, smoczka itp.), w następstwie występuje zwężenie w obrębie szczęki, zwiększenie wymiarów przedniotylnich oraz tyłozgryz i tyłożuchwie. Każde długotrwałe oddychanie przez usta prowadzi do obniżenia napięcia mięsni około wargowych i płaskiego ułożenia języka na dnie jamy ustnej.

10. – dziecko połykając ślinę układa język między zębami. „Niemowlę połyka pokarmy płynne i półpłynne z językiem wysuniętym miedzy bezzębne szczęki przy silnym skurczu mięśni policzka i warg. Ten typ połykania nazywamy również wisceralnym (trzewnym). Powinien on zniknąć całkowicie z chwilą wyrośnięcia zębów mlecznych” (Masztalerz, 1981, s.57). Umiejętność spionizowania końca języka jest objawem zmiany odruchu połykowego z niemowlęcego na dojrzały. Wadliwy, bo przetrwały, niemowlęcy typ połykania polega przede wszystkim na nieprawidłowym ułożeniu języka z równoczesnym brakiem zwarcia łuków zębowych- wobec tego pacjent wsuwa między nie koniec języka. „Zwiększone napięcie mięśni twarzo- ustnych, w szczególności mięśnia bródkowego, tłoczenie języka w szparę miedzy nie zawartymi łukami zębowymi występujące u dzieci powyżej 4 roku życia- są dowodem przetrwałego niemowlęcego typu połykania” (Szlachetko, 1988, s.29). Inni autorzy podają, iż niemowlęcy typ połykania powinien zaniknąć ok. 2,5 – 3 r.ż.. Również zwracają uwagę, iż przyczyną układania języka między zębami jest nie tylko przetrwały, niemowlęcy typ połykania, ale może to również być warunkowane neurologicznie.

11. – W uzębieniu dziecka są znaczące braki 11. – W uzębieniu dziecka są znaczące braki. Jeśli dziecko przedwcześnie traci żeby, może to przyczynić się do powstania nabytych wad szczękowo- zgryzowych, może również zaburzać czynność układu mięśniowo- stawowego. Braki w uzębieniu przednim powodują redukcje lub zmiany głosek. Niekiedy bywa również, iż stygmatyzm lateralny powiązany jest z brakami w uzębieniu bocznym. Braki w uzębieniu wiążą się z przejmowaniem mimowolnych i swiadomych ruchów języka w kierunku ubytków. Ruchy te mogą pośrednio wpływać na artykulacje głosek. Przedwczesna utrata zębów mlecznych zaburza fizjologiczne mechanizmy mięśniowe, ogranicza dopływ bodźców czynnościowych, niezbędnych dla prawidłowego rozwoju narządu żucia, wtórnie mogą powstać nabyte wady zgryzu związane z nieprawidłową czynnością języka.

12. – dziecko wykazuje wady w postawie ciała. „Wady te są związane głównie ze zniekształceniami kręgosłupa. Na narząd żucia wpływają zniekształcenia odcinka piersiowego kręgosłupa. Skrzywienie kręgosłupa boczne (scolisis), doprzednie (lordosis) lub dotylne (cyphosis) w odcinku piersiowym powoduje nieprawidłową działalność i pociąganie mięsni grzbietu, szyi oraz twarzy. Może to doprowadzić do przemieszczeń bocznych, doprzednich lub dotylnych żuchwy” (Łabiszewska- Jaruzelska, 1983, s.159). Również nie leczony kręcz szyi (Torticollis) zaburza rozwój twarzoczaszki i powoduje nieprawidłowy rozwój narządu życia!

Sytuacja społeczno- psychologiczna dziecka. Wykształcenie rodziców podstawowe lub niższe. Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla dziecka. Rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i rozmowom z dzieckiem. Rodzice mało zabiegają o wszelkie formy wychowania pośredniego wobec dziecka. Udziałem dziecka było (jest) do 3 r. ż. wychowanie instytucjonalne. Dziecko było (jest) w dłuższej rozłące z matką. 7-8. Dziecko było (jest) świadkiem częstych konfliktów w rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko wychowuje jest złamana 9. Dziecko rzadko ma możliwość kontaktowania się z innymi dziećmi.

1. - Wykształcenie rodziców podstawowe lub niższe 1.- Wykształcenie rodziców podstawowe lub niższe. Badania związku między wykształceniem rodziców a osiągnięciami w rozwoju psychomotorycznym ich dziecka wskazują dość jednoznacznie, że korelacja ta rośnie, jeśli rodzice mają wykształcenie ponadpodstawowe. Jednak związek ten nie jest prosty, a korelacja zróżnicowana (od 0,4 do 0,76), o ile bierze się pod uwagę zmienne interakcji rodzic- dziecko, tj. motywację, rozwój mowy, stosowanie wyrazów językowych, zdolności uczenia się, ułatwienie i nakłanianie do nauki itp.

2. – Brak pokoju lub miejsca do zajęć, zabaw dla dziecka. „Komfort mieszkania, jako walory zdrowotne mają znaczenie zarówno ze względu na higienę, zdrowiem jak i stosunek emocjonalny dziecka do swojego domu, a pośrednio i do rodziny” (Bogdanowicz, 1985, s.59) Brak samodzielnego mieszkania sprzyja konfliktom w rodzinie, utrudnia scementowanie. Dzieciom istotnie utrudnia organizowanie własnych zabaw i rozrywek, które nie godziły by w interesy pozostałych domowników. W tej sytuacji ważne jest, aby dziecko miało chociaż kącik do zajęć, gdzie bez obawy mogłoby organizować sobie zabawę. Taka możliwość sprzyja aktywności i twórczej samorealizacji dziecka, sprzyja tez wywożeniu pozytywnego stosunku do domu, identyfikowaniu się z rodziną. Brak tych możliwości może obniżać motorykę rąk, spontaniczną aktywność (również werbalna), bywa, iż te dzieci chętnie przebywają poza domem. Należy również pamiętać, że zdarza się, mimo dostatecznej powierzchni mieszkalnej, przesadny perfekcjonizm rodziców, który każe chronić „pokuj gości” bądź wyposażenie mieszkania (parkiet, dywan itp.), co często utrudnia dziecku życie towarzyskie.

3. – rodzice nie wiele czasu poświęcają zabawie i rozmowom z dzieckiem. Badania wykazują, iż wśród dzieci przejawiających niski poziom rozwoju mowy środowisko rodzinne przejawia następujące cechy: rzadki kontakt werbalny dorosłych z dzieckiem, nieumiejętne słuchanie wypowiedzi dziecka, ograniczenie rozmów do spraw porządkowych i codziennych, brak udziału rodziców w zabawach dziecka. Za znaczące uznano również małomówność członków rodziny, brak zwyczaju czytania bajek i opowiadania oraz wychowanie poza rodziną. „Odpowiedzi na pytania dziecka, jak też wszystkie inne wyjaśnienia i pouczenia dorosłych, są wartościowe wtedy, gdy: 1)      Odnoszą się do faktu czy zjawiska jakie aktualnie dziecko zainteresowało i pobudziło do zastanowienia 2)      Są jasne i zrozumiałe dla dziecka w danym wieku” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.350)

4. – Rodzice mało zabiegają o wszelkie formy wychowania pośredniego wobec dziecka. Czytanie książek, wycieczki, oglądanie filmów sprzyja okolicznościowemu uczeniu dziecka. „Wiedza dziecka uzyskana tą drogą nie obejmuje wyłącznie izolowanych elementów, gdyż dziecko stale do pewnych problemów powraca, a dorośli dostarczają mu wciąż nowych informacji na ten temat, co umożliwia organizowanie i scalanie doświadczeń” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.351). Sprzyja to rozwojowi schematów składniowych i fleksyjnych systemu języka, indywidualizacji wypowiedzi, poszerza słownictwo.

5. – Udziałem dziecka było (jest) do 3 r. ż. wychowanie instytucjonalne. Dzieci wychowywane w domach dziecka, żłobkach tygodniowych (a nawet dziennych) wykazują cechy osierocenia emocjonalnego. Dzieci te „...często z opóźnieniem siadają, chodzą, opanowują kontrole zwieraczy i zaczynają mówić” (Illingworth, 1975, s.61). Ponadto wykazują cechy zaburzeń emocjonalnych, motywacyjnych i w rozwoju osobowości. Od strony logopedycznej sytuacja dziecka może się przejawiać opóźnionym rozwojem mowy, logonerwicami, uboższym zakresem słownictwa.

6. – Dziecko było (jest) w dłuższej rozłące z matką. W ostatnich latach coraz częściej spotyka się wyniki badań i publikacja z nimi związane mówiące o ryzyku „urazu psychicznego wśród małych dzieci, zwłaszcza takich, które w pierwszych 3 latach życia rozłączono z matka” (Illingworth, 1975, s.62). Nawet konieczność przyjęcia do szpitala winna wiązać się ze świadomością ewentualnego urazu psychicznego, stąd przyjmowanie matek razem z dziećmi winno być codzienna praktyką w placówkach służby zdrowia. Oddawanie małych dzieci na jakiś czas (jest on w stosunku do danego dziecka indywidualnie zmienny) osobą obcym, a nawet rodzinie, sprzyja wystąpieniu zaburzeń emocjonalnych, może zahamować (najczęściej przejściowo) rozwój psychomotoryczny z opóźnieniem wzrostu włącznie. Od strony logopedycznej taka sytuacja dziecka może się przejawiać logonerwicami, uboższym zakresem słownictwa w stosunku do wieku dziecka, również opóźnionym rozwojem mowy.

7. , 8. – Dziecko było (jest) świadkiem częstych konfliktów w rodzinie 7., 8. – Dziecko było (jest) świadkiem częstych konfliktów w rodzinie. Integracja rodzinna, w której się dziecko wychowuje jest złamana. „Dzieci wychowujące się w rodzinach pełnych, darzących je miłością rosną w przeświadczeniu, ze stanowią dla swoich rodziców coś cennego” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.208). Dziecko wychowywane w rodzinie rozbitej doznaje często poczucia niższej wartości, również często ma trudności z przyswojeniem sobie wzorów zachowania z rolą rodzicielską tego rodzica, którego brakuje. Jeśli rodzice prezentują postawy unikania i odrzucania dziecka, postawę nadmiernie korygującą (autokrytyczną) bądź nadmiernie ochraniającą, w wychowaniu nie prezentują jednorodnych wymagań, wychowują zbyt liberalnie bądź okazjonalnie, nie dają dziecku rozumnej swobody, jeśli w rodzinie dziecko jest świadkiem konfliktów – wszystko to odbiera mu w sposób istotny poczucie bezpieczeństwa.

„We wczesnym dzieciństwie warunkowaniu towarzyszy skłonność do generalizacji bodźców. Dziecko, które przeżyło kilkakrotnie jakąś sytuacje lękową, będzie skłonne traktować wszystko, co je otacza w kategoriach zagrożenia” (Przetacznik- Gierowska, Makiełło- Jarża, 1985, s.205). Może to prowadzić do zaburzeń emocjonalno- motywacyjnych i rozwoju osobowości, również może się przyczynić do redukcji aktywności poznawczej dziecka. Od strony logopedycznej trudna sytuacja rodzinna dziecka może się ujawnić logonerwicami, również uboższym zakresem słownictwa.

9. – Dziecko rzadko ma możliwość kontaktowania się z innymi dziećmi 9. – Dziecko rzadko ma możliwość kontaktowania się z innymi dziećmi. Jeśli dzieci mają niewielką możliwość kontaktowania się z rówieśnikami (zwłaszcza 2-3 r. ż.) często wykazują zakłócenia w rozwoju społecznym. Uczestnictwo w życiu grupy dziecięcej zaspokaja potrzeby afiliacji, bezpieczeństwa, przynależności, uznania społecznego i autonomii. Ponadto stymuluje aktywność werbalną, twórczość słowną, poszerza zakres słownictwa.

Sytuacja kulturowo- językowa dziecka 1-4 Polacy porozumiewają się różnymi odmianami języka polskiego w zależności od obszaru, na którym mieszkają i przynależności do grup społecznych, narodowościowych i zawodowych. Powstała wiec potrzeba ujednolicenia wymowy. Potrzebę tę realizuje system norm wymawianiowych języka ogólnopolskiego. Za niekorzystną sytuacje językową uznamy taką, w której dziecko od początku nabywania mowy (drogą naśladownictwa) narażone jest przez środowisko domowe na przyswajanie form językowych niezgodnych z normami ogólnonarodowymi. Jednocześnie warto nadmienić, iż nabywanie odmiany regionalnej języka, czy np. żargonu środowiskowego jest niekorzystne tylko wówczas, gdy dziecko wychowuje się w świadomości jedynego wzoru językowego, jaki stanowi mowa najbliższej rodziny dziecka. Szczególne zagrożenie dla rozwoju prawidłowej wymowy powstaje w sytuacji, gdy jeden lub wielu członków rodziny cierpi na wadę wymowy lub mówi niezrozumiale.

W rodzinie wielojęzykowej dziecko staje wobec konieczności nabywania, w sposób niekontrolowany, różnych języków. Fakt ten może stanowić przeszkodę w prawidłowym przyswajaniu norm językowych, co wtórnie może prowadzić do trudności w komunikowaniu się i kłopotów w przystosowaniu społecznym. W przypadku mówienia przez dziecko tylko regionalną odmianą języka (lub w sytuacji dwujęzyczności) istotny jest problem dojrzałości języka do podjęcia nauki szkolnej. Niedojrzałość ta może przeszkadzać dziecku w nauce, ponieważ może być ono odbierane jako późnienie w rozwoju mowy, bądź może popełniać znacznie większą liczbę błędów aniżeli to może być, w tym wieku, akceptowalne.