Diagnostyka prenatalna - założenia, wskazania Dr n. med. Ewa Kostyk Poradnia Genetyczna, Kraków, ul. Wieniawskiego 64 Kraków 10.10.2012

Choroby uwarunkowane genetycznie w okresie pre- i perinatalnym Występują u 7,5-9% zarodków Odpowiadają za 50-60% poronień Są przyczyną 10-20% zgonów okołoporodowych

Choroby uwarunkowane genetycznie u noworodków 3-5% rodzi się z co najmniej jedną poważną wadą wrodzoną 0,7% - z zespołem mnogich wad wrodzonych (0.6% z aberracjami chromosomowymi) U 4% występuje choroba o zróżnicowanym udziale czynników genetycznych w jej etiopatogenezie

Medycyna płodowa i diagnostyka prenatalna Rozpoznawanie chorób płodu we wczesnym okresie ciąży w celu: Wykluczenia (znacznie częściej) lub potwierdzenia obecności choroby genetycznej u płodu w rodzinach ryzyka genetycznego Oceny możliwości wewnątrzmacicznej terapii płodu Odpowiedniego zaplanowania opieki położniczej i neonatologicznej nad matką i dzieckiem Umożliwienia rodzicom podjęcia decyzji o zakończeniu ciąży w sytuacji złego rokowania

Diagnostyka prenatalna w poradnictwie genetycznym DP ma charakter profilaktyki wtórnej Celem DP jest umożliwienie rodzinie ryzyka posiadanie zdrowego potomstwa (dla wielu rodzin możliwość jej wykonania jest warunkiem podjęcia decyzji o ciąży) Wynik DP może się wiązać z decyzją rodziców o wcześniejszym zakończeniu ciąży Zadaniem DP nie jest wpływanie na zjawiska epidemiologiczne w zakresie wad rozwojowych i chorób uwarunkowanych genetycznie

Czynniki ryzyka genetycznego identyfikowane przed planowaną ciążą lub w początkach ciąży Wiek matki >35 lat, wiek ojca >55 lat Wcześniejsze urodzenie dziecka z wadą wrodzoną /chorobą genetyczną Przynależność do określonej grupy etnicznej (np. Żydzi Aszkenazyjscy) Obciążony wywiad położniczy (liczne poronienia, ciąże obumarłe, zgony w okresie perinatalnym) Bliski stopień pokrewieństwa rodziców Choroba matki (np. fenyloketonuria, cukrzyca, dystrofia miotoniczna) Ekspozycja płodu na działanie czynników teratogennych (leki, alkohol, promieniowanie X, czynniki infekcyjne) Obecność wad wrodzonych/cech dysmorfii u bliskich krewnych

Czynniki ryzyka genetycznego identyfikowane przed planowaną ciążą lub w początkach ciąży Nieprawidłowy wynik usg płodu (wada strukturalna, uogólniony obrzęk płodu, zaburzenia ilości wód płodowych) Nieprawidłowy wynik biochemicznych testów przesiewowych I lub II trymestru Hipotrofia wewnątrzmaciczna płodu Wady budowy łożyska Słabe ruchy płodu

Porada genetyczna Każdy z omówionych czynników ryzyka wymaga indywidualnej oceny wskazań do DP Z badań epidemiologicznych wynika, że wskazania do DP dotyczą 8% kobiet ciężarnych ( W 2011 roku w Polsce urodziło sie 390069 dzieci. 8% z tej liczby to 31 205 !)

Porada genetyczna przed diagnostyką prenatalną Obowiązek poinformowania rodziców o wskazaniach medycznych do DP, zakresie możliwości diagnostycznych oraz możliwych powikłaniach procedury (w 2008 roku w Polsce po raz pierwszy zasądzono odszkodowanie >100000 zł i rentę w wysokości 2000 zł miesięcznie za „złe urodzenie” – w rzeczywistości jest to wyrok za brak porady genetycznej) Obowiązek zachowania niedyrektywności Podporządkowanie zasadom zachowania tajemnicy lekarskiej Porada ustna / pisemna

Wskazania do diagnostyki prenatalnej Wiek kobiety powyżej 35 lat Wynik przesiewowych badań prenatalnych (biochemicznych + usg) I i II trymestru ciąży wskazujący na podwyższone ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowej lub wady cewy nerwowej u płodu Nosicielstwo zrównoważonej aberracji chromosomowej u jednego z rodziców Wcześniejsze urodzenie dziecka z aberracją chromosomową (liczbową lub strukturalną) Stwierdzenie w badaniu usg wad wrodzonych u płodu W wywiadzie: ciąża obumarła lub zgon dziecka z licznymi wadami wrodzonymi, cechami dysmorfii, jeżeli nie wykonano diagnostyki genetycznej Wcześniejsze urodzenie dziecka z chorobą monogenową, jeżeli istnieje podwyższone ryzyko jej powtórzenia

Zasadność diagnostyki prenatalnej warunkują: Znajomość istoty defektu genetycznego Istotnie podwyższone ryzyko wystąpienia określonej choroby (przewyższające ryzyko zastosowanej procedury diagnostycznej) Możliwość zastosowania specyficznego markera diagnostycznego, który gwarantuje uzyskanie w pełni wiarygodnego wyniku badania prenatalnego Akceptacja przez rodziców procedur związanych z diagnostyką prenatalną oraz konsekwencji z niej wynikających w świetle obowiązującego prawa

Badania prenatalne Wszystkie techniki badawcze wykorzystywane w przebiegu ciąży w celu oceny zarodka i płodu na różnych etapach jego rozwoju Wybór techniki zależy od podejrzewanej etiologii choroby (defektu genetycznego): Przy zwiększonym ryzyku aberracji chromosomowej: analiza kariotypu Przy ryzyku choroby monogenowej: analiza DNA/RNA, aktywności enzymów lub stężenia produktu białkowego genu, oznaczanie profilu metabolitów 7-dehydrocholesterolu w moczu matki Przy ryzyku choroby kompleksowej: badania wizualizacyjne płodu (usg, echo serca, rezonans magnetyczny), stężenie AFP w surowicy krwi i płynie owodniowym

Podział diagnostyki prenatalnej Genetyczna diagnostyka prekoncepcyjna Diagnostyka preimplantacyjna Diagnostyka prenatalna A. Nieinwazyjna (testy przesiewowe, usg, badanie biochemiczne moczu kobiety ciężarnej, ffDNA we krwi matki) B. Inwazyjna (biopsja trofoblastu, amniopunkcja, kordocenteza, fetoskopia, biopsje narządowe)

Badania prenatalne: Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe Test jest diagnostyczny jeżeli wyniki przeprowadzonych badań są na tyle charakterystyczne, że pozwalają na rozpoznanie choroby płodu. Test jest przesiewowy (skriningowy) jeżeli wyniki badań są znamiennie statystycznie powiązane z chorobą, ale nie są na tyle specyficzne, aby na ich podstawie postawić rozpoznanie choroby. Pozwalają one na określenie prawdopodobieństwa wystąpienia choroby płodu i zaproponowanie testu diagnostycznego pacjentkom z podwyższonym ryzykiem.

Testy przesiewowe Definicja: Badanie przesiewowe jest to systematyczne zastosowanie testu (lub kwestionariusza) w celu identyfikacji osób (nie szukających pomocy medycznej w związku z objawami choroby) o wystarczająco wysokim ryzyku choroby, aby zastosowanie dalszych badań diagnostycznych lub bezpośrednich działań zapobiegawczych stanowiło dla nich korzyść.* * Wald NJ.Guidance on terminology. J.Med.Screen.1994;1:76

Testy przesiewowe Markery testów przesiewowych I i II trymestru: Biochemiczne (osoczowe białko PAPP-A, AFP, wolna podjednostka β-HCG) Ultrasonograficzne (NT, NB) Skojarzone (test pierwszego trymestru oceniający ryzyko wystąpienia trisomii 13,18 i 21 chromosomu na podstawie: wieku matki, pomiaru przezierności karkowej (NT), PAPP-A i wolnej podjednostki β-HCG)

Badania prenatalne: Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe Ani badanie usg, ani test biochemiczny, ani połączenie tych metod diagnostycznych nie pozwala na wykluczenie aberracji chromosomowej Użycie tych metod pozwala na ocenę ryzyka wystąpienia zaburzeń chromosomowych i zakwalifikowanie pacjentek do trzech grup: niskiego, średniego i wysokiego ryzyka i zaproponowanie rozszerzenia diagnostyki.

Badania prenatalne: Testy diagnostyczne vs Testy przesiewowe Testy przesiewowe powinny dotyczyć całej populacji kobiet ciężarnych w celu wyłonienia ciąż podwyższonego ryzyka genetycznego Lekarz kierujący kobietę na badanie przesiewowe (zwykle prowadzący ciążę ginekolog-położnik) powinien mieć pewność, że ich cel i możliwości są dobrze rozumiane przez pacjentkę Porada genetyczna jest szczególnie ważna i szczególnie złożona w przypadku nieprawidłowego wyniku badań przesiewowych

Nieinwazyjna diagnostyka w oparciu o badanie komórek płodowych z krwi matki Komórki płodowe krążące w krwiobiegu matki: erytroblasty, limfocyty, krwiotwórcze komórki macierzyste Brak możliwości wykorzystania do rutynowej diagnostyki (zbyt mała ilość komórek, niewydolne techniki izolacji i zagęszczania)

Nieinwazyjna diagnostyka w oparciu badanie ffDNA (free fetal DNA) z krwi matki Występują w krwiobiegu matki od 4 tygodnia ciąży i znikają wkrótce po porodzie Tylko 3-6% puli wolnych kwasów nukleinowych pochodzi od płodu (reszta od matki) – konieczność zastosowania technik umożliwiających rozróżnienie DNA płodowego od matczynego na podstawie markera, o którym wiadomo, że nie występuje u matki (np. sekwencji chromosomu Y lub antygenu RhD)

Nieinwazyjna diagnostyka w oparciu badanie ffDNA (free fetal DNA) z krwi matki Aktualny zakres diagnostyki (z użyciem sekwencjonowania nowej generacji – digital PCR): Płeć Rh Talasemie Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa Najczęstsze aneuploidie Wynik nieprawidłowy wymaga weryfikacji, wynik prawidłowy obniża ryzyko , ale nie wyklucza choroby. Na obecnym etapie jest to badanie przesiewowe, ale w przyszłości może stać się badaniem diagnostycznym!

Inwazyjna diagnostyka prenatalna Biopsja trofoblastu Amniopunkcja Kordocenteza Fetoskopia Biopsje narządowe

Po diagnostyce prenatalnej... Zawsze porada genetyczna

Opcje postępowania po diagnostyce prenatalnej Wyniki badań nie wskazują na chorobę genetyczną płodu PORADA GENETYCZNA ! Wyraźne określenie zakresu przeprowadzonej diagnostyki z informacją, że otrzymane wyniki nie wykluczają innych niż badane zespołów genetycznych i innych wad rozwojowych Informacja o niespecyficznym ryzyku populacyjnym (3-4%) Informacja o ewentualnych wskazaniach do kontynuacji diagnostyki genetycznej rodziny przed decyzją o kolejnej ciąży

Opcje postępowania po diagnostyce prenatalnej W razie rozpoznania choroby u płodu: Przedstawienie możliwie najdokładniejszej informacji o istocie rozpoznawanej choroby, jej prawdopodobnym przebiegu, możliwościach leczenia i rokowaniu Niedyrektywne (!) przedstawienie możliwości zakończenia ciąży w oparciu o obowiązujące prawo (Dz.U.,1997, Nr9 poz 49 – „duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”)- decyzja należy do rodziców!!!

Po diagnostyce prenatalnej... W razie rozpoznania choroby u płodu: Zaplanowanie dalszej diagnostyki rodziny (zwłaszcza jeżeli choroba/wada wystąpiła po raz pierwszy) w celu określenia ryzyka genetycznego i identyfikacji osób z rodziny pacjentów, należących do grupy podwyższonego ryzyka genetycznego. W przypadku podjęcia przez rodziców decyzji o zakończeniu ciąży określenie rodzaju badań, jakie powinny zostać wykonane z materiału pochodzącego od płodu w celu potwierdzenia rozpoznania, określenia defektu podstawowego i ryzyka genetycznego.

Podsumowanie: Diagnostyka prenatalna jest elementem profilaktyki wtórnej chorób uwarunkowanych genetycznie i wad wrodzonych. W szczególności służy ona: Określeniu sposobu prowadzenia i zakończenia ciąży Prognozowaniu możliwych powikłań w trakcie trwania ciąży Prognozowaniu problemów zdrowotnych po urodzeniu noworodka Podjęciu decyzji odnośnie kontynuacji ciąży Identyfikacji czynników ryzyka dla rozwoju płodu i noworodka w kolejnych ciążach

Rodzice mają prawo do zrezygnowania z diagnostyki prenatalnej na każdym etapie jej prowadzenia oraz do nieodebrania wyników(!)

Wszyscy zajmujący się diagnostyką prenatalną lekarze mają obowiązek dołożenia największej staranności do prawidłowego przeprowadzenia tej procedury.