Co to jest? Marek Wesołowski 2009 JGP Co to jest? Marek Wesołowski 2009

JGP definicja Jednorodne Grupy Pacjentów Na świecie nazywa się DRG System rozliczeń stosowany w lecznictwie zamkniętym Obowiązuje w Polsce od lipca 2008

JGP zasady grupowania Na podstawie podstawowych danych klinicznych przypadek kwalifikowany jest do określonej grupy kosztowej Wiek, płeć, czas pobytu, diagnozy, procedury, tryb przyjęcia i wypisu Połowa diagnoz i 2/3 procedur ma znacznie kosztowe Ma znacznie umowa między szpitalem a NFZ i specjalność oddziału

JGP rozliczenia Istnieją przypadki i procedury, które nie mieszczą się w idei JGP Rozlicza się je niezależnie od JGP lub wspólnie z JGP Pozycje z poszczególnych katalogów można lub nie można sumować lub sumowanie jest dodatkowo obwarowane Świadczenia refundowane przez NFZ podzielone są na katalogi 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g, 1h, 1i, 1j

Katalogi Główne Dodatkowe 1a - JGP 1b - świadczenia odrębne 1e - chemioterapia 1g - programy lekowe Dodatkowe 1c - świadczenia do sumowania 1d - świadczenia w radioterapii 1f - chemioterapeutyki 1h - leki w programach lekowych 1i - ryczałty na diagnostykę w programach lekowych 1j - świadczenia wspomagające w chemioterapii

Rozliczenie typowego przypadku Dane wpisywane są do grupera, który kwalifikuje przypadek do jednej lub więcej grup Szpital ma prawo wybrać grupę najdroższą Dopisywane są produkty i świadczenia, które nie mieszczą się w JGP, a reguły rozliczeń pozwalają na ich sumowanie Tak przygotowane dane są elektronicznie wysyłane do NFZ, który początkowo potwierdza ich poprawności, następnie szpital przesyła jeszcze raz te przypadki, które chce rozliczyć

Rozliczenie przypadków JGP W określonych przypadkach szpital może wystąpić o zgodę na niestandardowe rozliczenie – pozycja z katalogu 1b Reguły grupowania wykluczają szereg logicznych sytuacji gdy trzeba rozliczyć kilka świadczeń na raz. Wykluczenia na określonych warunkach mogą być przekraczane (jako reguła lub za zgodą NFZ)

Rozliczanie programów lekowych na przykładzie PBS Pierwszy pobyt – rozpoznanie choroby i kwalifikacja do programu Rozliczamy jako JGP S02, S03, S04 w zależności od długości pobytu 1 dzień 8 pkt, 2-10 dni 39 pkt, >10 168 pkt Dodatkowo z katalogu 1C dosumowujemy produkty (np. przetoczenia prep. krwi) Warunkowo możemy dosumować lek z programu

Rozliczanie programów lekowych cd. Kolejny pobyt – pacjent w programie – związane z podaniem leku Hospitalizacja do programu – katalog 1g – 4pkt/dzień Dawka leku katalog 1h Ryczałt za diagnostykę w programie katalog 1i – maksimum 27pkt (dla PBS) na rok na pacjenta

Rozliczanie programów lekowych cd. Kolejne pobyty pacjenta w programie nie związane z podaniem leku Rozliczenie jako grupa JGP katalog 1A Produkty do sumowania z katalogu 1C

Analiza przypadków Prezentacja przykładów

Rozliczenie programu lekowego na przykładzie PBS

Rozliczenie programu lekowego na przykładzie PBS – ICD C92.1

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Obieg informacji w procesie rozliczeniowym System szpitalny Tu kodowane są przypadki do rozliczenia: Diagnozy, procedury, itp. System rozliczeniowy w NFZ Faza 1 - Leczone przypadki Program rozliczeniowy z NFZ Tu weryfikuje się dane i przygotowuje komunikaty rozliczeniowe do NFZ Potwierdzenie Fazy 1 Faza 2 - Przypadki z F1 do rozliczenia Potwierdzenie Fazy 2 Wystawienie faktury Wypłata pieniędzy przez NFZ Szpital Na każdym etapie możliwe są odrzucenia i korekty

Dziękuję Marek Wesołowski www.sga.waw.pl