Profilaktyka zakażeń wirusowych krwiopochodnych i profilaktyka poekspozycyjna zawodowa HBV, HCV, HIV Dr n.med. Witold Wrodycki Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Gdy rozum śpi, budzą się demony

Pracownicy służby zdrowia narażeni są na transmisję krwiopochodną wirusów: HBV (75% bezobjawowych zakażeń) HCV (20-50% ײ ײ ) HIV

Zakaźność nosicieli HBV HIV ok. 100 000 000- Stężenie we krwi kom/ml - ok. 1 000 000 0,00004 ml - Ilość krwi potrzebna - 0,1 ml do zakażenia 100 - Wskaźnik zakaźności - 1

Transmisja zakażenia krwiopochodnego w krwiodawstwie (1) Okienko serologiczne HIV – 22 dni HBV – 50 dni HCV – 82 dni

Transmisja zakażenia krwiopochodnego w krwiodawstwie (2) Ryzyko potransfuzyjnego zakażenia biorcy krwi: a) HIV: - Polska 1:1 000 000 - Afryka Centralna 1:1 000 b) Ryzyko przetoczenia krwi niezgodnej grupowo - 1:150 000

Ryzyko transmisji wirusów po zakłuciu zakażoną igłą (1) HBV 10-30% HCV 4% HIV 0,3%

Ryzyko transmisji wirusów po zakłuciu zakażoną igłą (2) Okoliczności zwiększające ryzyko: zakłucie głębokie 16,1% widoczna krew na igle 5,2% igła prosto z żyły 5,1% AIDS terminalny 6,4% Profilaktyczne podanie Combivir i/lub Truvada zmniejsza ryzyko zakażenia o 80-90%

Ryzyko narażenia zawodowego personelu medycznego (1) Ukłucie zakrwawioną igłą 80% Zranienie narzędziami chirurg. 8% Kontakt krwi lub wydzieliny z uszkodzoną skórą 7% Kontakt krwi lub wydzieliny z błoną śluzową 5%

Zawodowe zakażenia (dane ze szpitali) we Włoszech (1986-1994): na 1592 odnotowane incydenty – do zakażenia doszło w 2 przypadkach (0,13%) w USA w latach 90 stwierdzono 26 przyp. zakażeń (18 zakłuć igłą + 8 kontakt z uszkodzoną skórą lub śluzówką), w tym czasie 2000 zakłuć bez zakażenia

Ryzyko zakażenia zawodowego HIV Znajomość stanu serologicznego (HIV+) osoby operowanej Zwiększa trzykrotnie (3x) ryzyko skaleczenia się chirurga

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (1) Personel medyczny powinien znać pojęcie uniwersalnych środków zapobiegawczych (chroniących przed transmisją zakażeń krwiopochodnych) i stosować zasady profilaktyki zakażeń

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (2) Krew i inne płyny ustrojowe każdego pacjenta należy traktować jako potencjalnie zakażone i podejmować odpowiednie środki ostrożności Zabiegi z narażeniem na kontakt z płynami ustrojowymi należy wykonywać w zabezpieczeniu ochronnym: Fartuch Maska, okulary, przesłona na twarz Rękawiczki gumowe (lateksowe) Obuwie gumowe

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (3) pokrywać opatrunkami wszelkie uszkodzenia skóry próbki krwi i płynów ustrojowych transportować w szczelnie zamkniętych pojemnikach nie pipetować ustnie przedmioty kłujące należy umieszczać w nieprzekłuwalnych pojemnikach nie zakładać ponownie nakładki na igłę

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (4) zanieczyszczone powierzchnie zmywać natychmiast środkiem dezynfekującym (np.chloramina, octanisept) odpady infekcyjne (gaziki, waciki) muszą być spalane lub dezynfekowane przed usunięciem ze szpitala krew i wydzieliny można usuwać do kanalizacji

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (5) Nie jest potrzebne (dla celów profilaktyki) badanie personelu i pacjentów w kierunku zakażeń HIV, HBV, HCV Większość kontaktów pacjent-personel medyczny nie stwarza ryzyka transmisji krwiopochodnej (osłuchiwanie chorego, badanie dna oka, wykonywanie EKG, USG, itp.)

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych (6) Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu (rutyna), a nie na zachowaniu środków ostrożności przy niektórych pacjentach (akcja). Każdy chory może być zakażony! Nigdy nie wiadomo, który pacjent jest zakażony i czym!

Przeżywalność wirusa HIV Podchloryn sodowy 0,1% 15 min Podchloryn sodowy 10% 1 min Woda utleniona 6% 3 min Chlorheksydyna 1-5 min Aldehyd glutarowy 2% 10 min Alkohol etylowy 70% 1 min W wyschniętej krwi - do 3 dni (HBV do 7 dni) W środowisku wodnym (temp. pokojowa) - do 7 dni Wirus HIV nie jest wrażliwy na promienie UV i na zamrażanie

Sterylizacja endoskopów Manipulacje przy zlewie „brudnym” (płukanie wodą, mycie szczotka, ect) Sterylizacja (zanurzenie do płynu na okres 2 godz. - po 15 min ginie wirus HIV - po 1 godz ginie wirus HBV - po 2 godz giną sporydia Manipulacje przy zlewie „czystym” (płukanie woda jałową)

Profilaktyka poekspozycyjna zawodowa HBV, HCV, HIV Zebrać wywiad: czy pacjent nie jest zakażony HBV, HCV, HIV? Uzyskać pisemną zgodę pacjenta na pobranie krwi w kierunku anty-HIV Z próbka krwi osoba poszkodowana ma zgłosić się do Centralnej Zakaźnej Izby Przyjęć Szpitala im.Biegańskiego w Łodzi (24 godz!)

Badania u osoby poszkodowanej anty-HCV anty-HIV HBV: HBsAg, anty-HBs ALAT 1..1....... ...., m m

Badania u osoby „źródłowej” HBsAg anty-HCV anty-HIV 1..1....... ...., m m

Postępowanie w przypadku HBsAg+, anty-HCV+ i anty-HIV+ u „źródła” Osoba poszkodowana: Anty-HBs (-) → podanie Engerix B + HABIG + kontynuacja szczepień p/wzw B Anty-HIV (-) → Combivir + ew. Truvada (badanie morfologii za 10 dni i anty-HIV za 3 i 6 miesięcy) Anty-HCV (-) → badanie za 3 i 6 miesięcy (anty-HCV +ALAT) Interesujące obserwacje przyniosły badania w kierunku zakażeniu grzybami w kolejmnych dniach hospitalizacji i oczywiście antybiotykoterapii. Już wykonane pierwszego dnia posiewy w kierunku grzybów z różnych pięter ustroju wykazały obecność Cadnida w 17,6%, II badanie w 3–4 dniu – 23% a w 5-7 dobie hospitalizacji – 58,8% chorych wykazywało obecność Candida. Wyniki badań antygenów grzybiczych, które są jeszcze nieopublikowane w pełni potwierdzaja narastające zagrożenie zakażeniem grzybiczym w kolejnych dniach szerokowidmowej antybiotykoterapii.

Postępowanie w przypadku nieznanego statusu serologicznego „źródła” Osoba poszkodowana: Anty-HBs (-) → podanie Engerix B i kontynuacja szczepień p/wzw B Anty-HIV (-) → Combivir (badania za 3 i 6 miesięcy) Anty-HCV (-) → badanie za 3 i 6 miesięcy Interesujące obserwacje przyniosły badania w kierunku zakażeniu grzybami w kolejmnych dniach hospitalizacji i oczywiście antybiotykoterapii. Już wykonane pierwszego dnia posiewy w kierunku grzybów z różnych pięter ustroju wykazały obecność Cadnida w 17,6%, II badanie w 3–4 dniu – 23% a w 5-7 dobie hospitalizacji – 58,8% chorych wykazywało obecność Candida. Wyniki badań antygenów grzybiczych, które są jeszcze nieopublikowane w pełni potwierdzaja narastające zagrożenie zakażeniem grzybiczym w kolejnych dniach szerokowidmowej antybiotykoterapii.

Postępowanie w przypadku nieznanego statusu serologicznego „źródła” Profilaktyka niezawodowa – bezpłatna po okazaniu zaświadczenia z Policji Anty-HBs (-) → podanie Engerix B i kontynuacja szczepień p/wzw B Anty-HIV (-) → Combivir 2 x 1 tabl. (badania za 3 i 6 miesięcy) Anty-HCV (-) → badania za 3 i 6 miesięcy Profilaktyka niezawodowa – „na życzenie” – koszt ok.1,5 tys.PLN Interesujące obserwacje przyniosły badania w kierunku zakażeniu grzybami w kolejmnych dniach hospitalizacji i oczywiście antybiotykoterapii. Już wykonane pierwszego dnia posiewy w kierunku grzybów z różnych pięter ustroju wykazały obecność Cadnida w 17,6%, II badanie w 3–4 dniu – 23% a w 5-7 dobie hospitalizacji – 58,8% chorych wykazywało obecność Candida. Wyniki badań antygenów grzybiczych, które są jeszcze nieopublikowane w pełni potwierdzaja narastające zagrożenie zakażeniem grzybiczym w kolejnych dniach szerokowidmowej antybiotykoterapii.

Dziękuje za uwagę W leczeniu posocznic i ciężkich zakażeń bardzo ważne jest przestrzeganie zasady kontrolowanego stosowania antybiotyków –tj, włączenie antybiotyku dopiero po ustaleniu etiologii i lekooporności z czym wiąże się prawidłowe pobieranie i transport materiałów biologicznych. Zacytowałem tu zasadę podaną tu w Bydgoszczy w 2001r przez P dr Zielińska, która jest oczywiście nadal aktualna, zwłaszcza, że obecne techniki mikrobiologiczne np.. Bactec skracają czas oczekiwania na wyniki badań do kilkunastu godzin erę kilkudniowego oczekiwania na wyniki posiewów. Powoli więc mija również era włączania w okresie tego kilkudniowego oczekiwania na wyniki antybiotykoterapii wg. wcześniejszych schematów czy wręcz przyzwyczajeń.