Zespół nadciśnienia brzusznego Przyczyny Objawy kliniczne Postępowanie W. OTTO Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

DEFINICJE:. (ustalenia WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome, 2006 r) Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) - statyczne ciśnienie panujące pomiędzy organami jamy brzusznej (5-7 mm Hg) Nadciśnienie śródbrzusze (IAH) - stałe lub powtarzające się podwyższenie IAP >12 mm Hg (1,6 kPa) 20 Brzuszny zespół kompartmentowy (ACS) - utrzymywanie się IAP >20 mm Hg (>2,6 kPa), skojarzony z dysfunkcją narządową pierwotny ACS – stan związany z chorobą w jamie brzusznej wtórny ACS – stan gdy pierwotna przyczyna leży poza jamą brzuszną

PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” [ Wtórny ACS ] PRZYCZYNY „BRZUSZNE” [ Pierwotny ACS ] PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO UCIŚNIĘCIE Ż.G.D. Obrzęk Niedokrwienie Martwica Ciśnienie Hypercarbia hypoxemia I.C.P. Pogorszenie przepływu włośniczkowego M-S.O.F. [multi-system organ failure] ZMNIEJSZENIE DOPŁYWU KRWI DO SERCA C.V.P. Zmniejszenie przepływu Perfuzja Filtracja ZMNIEJSZENIE PERFUZJI NARZĄDÓW ZMNIEJSZENIE RZUTU SERCA Na podstawie: Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-962

? Przyczyną nie jest: A – Intensywna płynoterapia PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO Przyczyną nie jest: A – Intensywna płynoterapia B – Intensywne żywienie dojelitowe C – SIRS (systemic inflammatory responce) D – Hypotermia ?

B – Intensywne żywienie dojelitowe PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO A – Intensywna płynoterapia w oparzeniu B – Intensywne żywienie dojelitowe C – SIRS (systemic inflammatory responce D – Hypotermia

? Przyczyną nie jest: A – Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „BRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO Przyczyną nie jest: A – Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej B – Zakażenie rany pooperacyjnej powłok brzucha C – Gastroplegia D – Refluks żołądkowo-przełykowy ?

D – Refluks żołądkowo-przełykowy PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „BRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO A – Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej B – Zakażenie rany pooperacyjnej powłok brzucha C – Gastroplegia D – Refluks żołądkowo-przełykowy

ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI TRZEWI PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI TRZEWI Wodobrzusze (niewydolność sercowo-naczyniowa) (marskość wątroby) Guzy wewnątrz/zewnątrz-otrzewnowe Zaburzenia pasażu jelitowego (ch. zapalne, układowe, neurologiczne) Dysproporcja graftu w Ltx Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej Niedrożność porażenna lub pooperacyjna jelit Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome)

ZMNIEJSZENIE PODATNOŚCI POWŁOK PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) ZMNIEJSZENIE PODATNOŚCI POWŁOK Blizny i uszkodzenia powłok Zszycie powłok pod napięciem Plastyka przepukliny brzusznej Powikłania ran chirurgicznych - krwawienie z rany - zakażenie w ranie Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome)

PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) PRZYCZYNY ZŁOŻONE ZMNIEJSZENIE PODATNOŚCI POWŁOK ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI TRZEWI Otyłość OZT i zakażona martwica trzustki Żółciowe / kałowe zapalenie otrzewnej, Przetoki jelitowe Posocznica Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome)

C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu IAP 12-15 mm Hg - CIŚNIENIE „NA GRANICY” FIZJOLOGII Opory naczyniowe Uniesienie przepony Zmniejszenie perfuzji jelit rany oper. Dysfunkcja serca i krążenia filtracji Uwolnienie cytokin OBJAWY: „ukryte” niedokrwienie jelit mierne zwiększenie obwodu brzucha „trudności” w bilansowaniu płynów „trudności” z wentylacją chorego BŁĘDEM JEST : A – kontrola bólu B – lewatywa C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu

C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu IAP 12-15 mm Hg - CIŚNIENIE „NA GRANICY” FIZJOLOGII Opory naczyniowe Uniesienie przepony Zmniejszenie perfuzji jelit rany oper. Dysfunkcja serca i krążenia filtracji Uwolnienie cytokin OBJAWY: „ukryte” niedokrwienie jelit mierne zwiększenie obwodu brzucha „trudności” w bilansowaniu płynów „trudności” z wentylacją chorego BŁĘDEM JEST : A – kontrola bólu B – lewatywa C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu

B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie IAP 16-20 mmHg - WZRASTAJĄCE NIEDOKRWIENIE TRZEWI Ciśnienie Wew. Cz. Dysfunkcja płuc Uniesienie przepony Narastające wzdęcie Wzrost OCŻ , dalsze pogorszenie krążenia oliguria kwasica BŁĘDEM JEST : A – głęboka sedacja B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie diuretyków D – hemofiltracja lub dializa OBJAWY : Narasta kwasica Zmniejszenie rzutu serca Wzrost oporów wentylacji Hypoxemia, hypercarbia

B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie IAP 16-20 mmHg - WZRASTAJĄCE NIEDOKRWIENIE TRZEWI Dysfunkcja płuc Uniesienie przepony Narastające wzdęcie Ciśnienie Wew. Cz. Wzrost OCŻ , dalsze pogorszenie krążenia oliguria kwasica BŁĘDEM JEST : A – głęboka sedacja B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie diuretyków D – hemofiltracja lub dializa OBJAWY : Narasta kwasica Zmniejszenie rzutu serca Wzrost oporów wentylacji Hypoxemia, hypercarbia

A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy IAP > 20mmHg – ROZWÓJ MODS (MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME) Niedokrwienie mózgu ARDS Niedokrwienie, martwica jelit Narastanie kwasicy Niewydolność serca i krążenia Niewydolność nerek BŁĘDEM JEST : A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy C – wykonanie kolonoskopii D – „odbarczająca laparatomia” OBJAWY : Powiększenie obwodu brzucha Oliguria Niewydolność wielonarządowa Objawy z OUN

A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy IAP > 20mmHg – ROZWÓJ MODS (MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Niedokrwienie mózgu ARDS Niedokrwienie, martwica jelit Narastanie kwasicy Niewydolność serca i krążenia Niewydolność nerek BŁĘDEM JEST : A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy C – wykonanie kolonoskopii D – „odbarczająca” laparatomia OBJAWY : Powiększenie obwodu brzucha Oliguria Niewydolność wielonarządowa Objawy z OUN

Abdominal Compartment Syndrome = długotrwała ekspozycja na IAH Ustalenie grup podwyższonego ryzyka - chorzy po urazach, wypadkach, rozległych operacjach - chorzy z niedrożnością mechaniczną i porażenną - chorzy z kwasicą (pH<7.2, hypotermią (< 34. O C) - chorzy z zaburzeniami krzepnięcia (D.I.C., koagulopatia z rozcieńczenia) - zakażenia rany operacyjnej, uogólnione zakażenie, posocznica STATYSTYCZNIE: IAH rozwija się u > 20% chorych leczonych w ICU, większość pozostaje nierozpoznana i nieleczona

Właściwe postępowanie okołooperacyjne Zapobieganie: Właściwe postępowanie okołooperacyjne - zgłębnik żołądkowy, zgłębnik doodbytniczy, leki prokinetyczne, - leczenie przeciwbólowe - właściwa sedacja - adekwatna terapia płynowa Leczenie wysięków i zbiorników płynu - punkcja i drenaż otrzewnej/opłucnej - kontrola i drenaż rany pooperacyjnej - drenaż ropni Usuwanie czynników zmniejszających „podatność” powłok - pielęgnacja rany operacyjnej - nieużywanie ścisłych opatrunków, bandaży, itp.

Właściwe postępowanie chirurgiczne: Strategia otwartego lub półotwartego sposobu gojenia powłok

W przypadkach niepoddającego się kontroli IAH Postępowanie zabiegowe Paracenteza, przezskórne nakłucie / drenaż zbiornika, wykonane pod kontrolą USG Laparatomia / relaparatomia odbarczająca Otwarty lub półotwarty sposób gojenia powłok - laparostomia, czasowe zamknięcie powłok, właściwy drenaż

PODSUMOWANIE IAH / ACS jest częstym i niedocenianym problemem Stany predysponujące do wystąpienia IAH / ACS są znane i określone Kluczem do rozpoznania i leczenia jest dozór i monitorowanie chorego Postępowaniem z wyboru wobec niepoddającego się kontroli IAP może być „odbarczająca” laparatomia