Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego Marcin Rawicz

Zasady ogólne Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego Dziecko ma własną wolę Dziecko się boi Dziecko się rozwija Dziecko ma zaufanie do dorosłych

Wcześniaki Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matki Duża chorobowość OUN Przewód pokarmowy Układ oddechowy Konieczność wyspecjalizowanej opieki Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego

Noworodki Dzieci zdrowe i odporne Wady wrodzone największym problemem Niedojrzała regulacja oddychania Trudna gospodarka wodno-elektrolitowa

Niemowlęta Silna więź z rodzicami Rodzina nuklearna Wrażliwe na ciepło i dotyk Źle toleruje głód i zimno Pamięta ból Łatwo zrobić niezauważalną krzywdę

Tuptusie (toddlers) Emocjonalnie związane z rodzicami, których nie może być pozbawiane Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu Nie powinno być hospitalizowane Późne następstwa emocjonalne

Dzieci młodsze Bardziej przywiązane do rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców Boją się głównie bólu Uważać, co się mówi: słucha!

Dzieci starsze i nastolatki Biologicznie podobne do dorosłych Boją się bólu i następstw operacji Wymagają prawdy! Są pod wpływem rówieśników

Przygotowanie do anestezji psychologiczne Ankieta Książeczka Rozmowa z dzieckiem i rodzicami Pokaz otoczenia i sprzętu Rodzice obecni przy zasypianiu

Przygotowanie do anestezji farmakologiczne Żadnych zastrzyków bez EMLA Żadnych zastrzyków domięśniowych Premedykacja doustna midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg ketamina 3 – 5 mg/kg Bez premedykacji (?)

Noworodki i małe dzieci umierają zawsze podobnie: Najpierw przestają oddychać a dopiero potem zatrzymuje im się serce

Układ oddechowy noworodka jest zwierciadłem, w którym odbijają się wszystkie ciężkie patologie ustroju

Drogi oddechowe

Intubacja niemowlęcia Błona pierścienno-tarczowa Dorosły Chrząstka nalewkowata Chrząstka pierścieniowata Miękka nagłośnia Błona pierścienno-tarczowa Noworodek Chrząstka Chrząstka nalewkowata pierścieniowata

Krtań niemowlęcia J.Holzki 2007 Błona pierścienno-tarczowa Wejście do tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia podgłośniowego, owalne Chrząstka nalewkowata J.Holzki 2007 ,

Dorosły a dziecko Holzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1

Wejście do krtani niemowlęcia

J.Holzki 2007

Rurka z mankietem J.Holzki 2007

Rurka bez mankietu J.Holzki 2007

Oddychanie niemowlęcia Podatność płuc = podatności klatki piersiowej Duża pojemność zamykana Źle podparta przepona Nosowa droga oddychania Fizjologiczny PEEP Stała objętość oddechowa Regulacja oddychania oparta na CO2

Oddychanie niemowlęcia

Adaptacja układu oddechowego do życia pozałonowego Zmniejszenie produkcji płynu płucnego Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC Inhalacja oskrzelowego NO Rozprężenie pęcherzyków

Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowego Spadek oporu płucnego Wzrost oporu systemowego Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku

Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowego Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku VCI ginekolog PFO odwrócenie gradientu PDA wzrost utlenowania

Układ krążenia niemowlęcia Wysoki opór płucny, niski opór obwodowy Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-Starlinga LVEDV LVSW Hipotensja pochodną hipowolemii Płodowe kanały przecieku

Czynność nerek Stopniowy wzrost przepływu nerkowego Niedojrzała czynność kanalikowa Ograniczona zdolność zagęszczania moczu Nadmierna utrata sodu Ograniczona zdolność wydalania jonu H+

Czynność nerek Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25% Przepływ nerkowy u noworodka wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia

Filtracja nerkowa a wiek

Zmiany rozdziału płynów ustrojowych

Gospodarka wodno-elektrolitowa Zmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej Niedobór sodu Zmienne stężenie wapnia Duża zawartość wody w śródmiąższowej tkance płucnej

Ośrodkowy układ nerwowy Mniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu Podobna ilość neuronów Odmienny układ naczyniowy W trakcie mielinizacji Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych

Krążenie mózgowe Wyższy przepływ mózgowy Przepływ zależny w głównej mierze od ciśnienia krwi Wysoki metabolizm i zużycie tlenu Łatwość występowania krwawień

Specyfika farmakologii

Absorpcja Droga doustna Wchłanianie w jelicie cienkim Zmienny czas opróżniania żołądka Wysoka aktywność glukuronidazy

Absorpcja Droga doodbytnicza Dolne 2/3 odbytnicy Szybkie wchłanianie roztworów wodnych Barbiturany, benzodwuazepiny, analgetyki

Absorpcja Droga wziewna Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeli Czasami nieprzewidywalna Rozcieńczenie poprawia wchłanianie

Indukcja wziewna Wyższa częstość oddychania Wyższy stosunek wentylacji pęcherzykowej do FRC Wyższy współczynnik sercowy Dystrybucja większej części rzutu serca do bogato unaczynionych organów Niższe współczynniki rozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków

Absorpcja Droga dożylna Najczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii Miejsce wkłucia Prawo-lewy przeciek u noworodków

Dystrybucja Gorsze wiązanie z białkami Duża objętość dystrybucji Niewielki udział składów tłuszczowych i mięśniowych

Eliminacja wątrobowa Glukuronizacja upośledzona Przemiana sulfonowa aktywna Hydroksylacja upośledzona Zróżnicowany metabolizm Często wydłużony okres półtrwania Bardzo zmienne wartości

Farmakokinetyka sufentanylu