Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci i noworodków Marzena Zielińska

Resuscytacja płynowa a resuscytacja objętościowa Resuscytacja objętościowa -uzupełnienie objętości krwi krążącej (IFV-intravascular fluid volume) – głównie za pomocą koloidów Resuscytacja płynowa- uzupełnianie niedoboru wody pozakomórkowej (ECFV-extracellular fliid volume) - głównie za pomocą krystaloidów ● utrata ponad 15% objętości krwi krążącej wymaga substytucji roztworami koloidów

Okołoperacyjna płynoterapia Płynoterapia wyrównująca przedoperacyjny deficyt płynów? Płynoterapia podtrzymująca Płynoterapia wyrównująca śródoperacyjne starty płynowe Płynoterapia pooperacyjna

Przedoperacyjna karencja żywieniowa Pokarmy stałe, mleko, napoje mleczne - 6h Mleko matki - 4h Płyny czyste (woda, herbata, klarowne soki, napoje niegazowane) - 2-3h Eliminacja ryzyka hipoglikemii i hipowolemii Ryzyko hipoglikemii większe po głodzeniu w godzinach dziennych, a nie nocnych Neil S Morton ””Day-case anaesthesia an pain control” in Paediatric Anaesthesia and Critical care in the Distric Hospital”, 2003 Cook-Sather SD et al.”Modern fasting guidelines in children” Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006

Płynotrapia wyrównujaca przedoperacyjny deficyt płynów Reguła Furman’a (1975) - wyrównywanie 50% deficytu w 1 godzinie zabiegu - wyrównywanie dalszych 25% w 2 godzinie i kolejnych 25% w trzeciej godzinie zabiegu

Śródoperacyjna podaż płynów- reguła Holliday i Segar’a 4 / 2 / 1 4ml/kg/h dzieci o wadze od 3 do 10kg 40ml/h + 2ml/kg/h na każdy kg powyżej 10kg – dzieci o wadze od 10 do 20kg 60ml/h + 1ml/kg/h na każdy kg powyżej 20kg – dzieci o wadze powyżej 20kg

Zapotrzebowanie kaloryczne dla pacjenta pozostającego w spoczynku (Holliday-Segar) Niemowlę o wadze od 3 do 10kg – 100kcal/kg Dla dzieci o wadze od 10 do 20kg – 1000kcal + 50 kcal/kg na każdy kg powyżej 10kg Dla dzieci o wadze powyżej 20kg – 1500kcal + 20kcal/kg na każdy kg powyżej 20kg 1ml wody wymagany na metabolizm 1kcal

Śródoperacyjna podaż płynów wg. Berry (1986) 1 godzina zabiegu 25ml/kg dla dzieci poniżej 3r.ż. 15ml/kg dla dzieci powyżej 4 r.ż. Kolejne godziny zabiegu podtrzymanie 4ml/kg/h podtrzymanie + niewielki uraz-6ml/kg/h podtrzymanie + średniej ciężkości uraz-8ml/kg/h podtrzymanie + poważny uraz-10ml/kg/h Wyrównywanie śródoperacyjnych strat krwi 1:1 dla krwi i koloidów lub 3:1 dla krystaloidów

Płynoterapia podtrzymująca Nadal obliczana na podstawie reguły Holliday i Segar’a Reguła określana mianem punktu startowego Terapia płynowa nastawiona na indywidualne zapotrzebowanie dziecka Czynniki wpływające na indywidualne zapotrzebowanie na płyny: gorączka nadmierne pocenie się, hipermetabolizm np. oparzenie, fototerapia, stosowanie inkubatorów otwartych Lander A” Paediatric fluid and electrolyte therapy guidelines” Surgery 2008 APA. Consensus guideline on perioperative fluid management in children. 2007

Śródoperacyjna podaż płynów Podaż restrykcyjna versus liberalna Reguła Holliday-Segar’a 81,8% ankietowanych anestezjologów w Wielkiej Brytanii kieruje się regułą Holliday-Segar’a 5,9% przestrzega restrykcji płynowych Paut O, Lacroix F ”Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patients” Curr Opin Anaesthesiol; 2006 19(3): 268-277 Way C, Dhamrait R, Wade A, Walker I”Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice’ Br J Anaesth 2006; 97: 371-379

Śródoperacyjna podaż płynów Jaki płyn? 0,9%NaCl, płyn pediatryczny (zrównoważony), Mleczan Ringer’a, PWE Mierzewska-Schmidt M ”A comparison of three fluid regimens during pediatric ENT surgery”, 2005, 6th ECPA, Cologne infuzja roztworów glukozy zawierających niskie stężenia sodu może prowadzić do hiperglikemii i hiponatremii rutynowe stosowanie sródoperacyjne glukozy winno być zaniechane Lander A ”Paediatric fluid and electrolyte guidelines” Surgery,2008

Śródoperacyjna podaż płynów Najpopularniejsze roztwory krystaloidów: - hipotoniczne roztwory glukozy z solą - Sol.Hartmann’s - 0,9%NaCl - mleczan Ringer’a Way C, Dhamrait R, Wade A, Walker I ”Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice’ Br J Anaesth 2006; 97: 371-379

Śródoperacyjna podaż płynów Śródoperacyjne przetaczanie płynów hipotonicznych zwiększa ryzyko powstania obrzęku mózgu i może być przyczyną nadmiernej senności, bólu głowy, nudności i wymiotów Zaleca się stosowanie u dzieci płynów izotonicznych (zbilansowanych) zawierających prawidłowe stężenie jonów sodowych Moritz ML, Ayus JC”Prevention of hospital acquired hyponatremia a case for using isotonic saline in maintance fluid therapy” Pediatrics, 2003

Śródoperacyjna podaż płynów Czego należy unikać? hiponatremii hiperglikemii hipoglikemii (realne ryzyko jedynie w grupie noworodków) Uwaga na dzieci leczone propranololem Murat I, Dubois MC” Perioperative fluid therapy in pediatrics” Pediatric Anesthesia 2008;18

Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci Dlaczego należy unikać hipoglikemii? Hipoglikemia prowadzi do uszkodzenia OUN Ryzyko jej powstania u zdrowych niemowląt i dzieci (nawet pomimo długiego okresu głodzenia) wynosi 1 – 2 % Murat I, Dubois MC” Perioperative fluid therapy in pediatrics” Pediatric Anesthesia 2008;18

Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci Dlaczego należy unikać hiperglikemii? Wywołuje diurezę osmotyczną Może prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych Zwiększa ryzyko hipoksemiczno-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego Drummond JC, Moore SS”The influence of dextrose administrationon neurologic outcome after temporary spinal cord ischemia in the rabbit” Anesthesiology 1989; 70

Śródoperacyjna płynoterapia Specyfika okresu noworodkowego - duża nieuchwytna utrata wody - zmiany adaptacyjne układu wydalniczego (nerek) zła tolerancja przedłużającego się głodzenia (duża aktywność metaboliczna) – wysokie ryzyko hipoglikemii

Śródoperacyjna płynoterapia Specyfika okresu noworodkowego u wcześniaków- noworodków z niską masą urodzeniową zalecane utrzymywanie żywienia parenteralnego w trakcie zabiegu zalecane podłączanie żywienia parentarealnego tuż po zakończeniu zabiegu, o ile dziecko już wcześniej takiego żywienia nie otrzymywało

Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci European Consensus– the German Scientific Working Group for Paediatric Anaesthesia – EJA 2011 śródoperacyjnie należy przetaczać dzieciom płyny o osmolarności i zawartości sodu zbliżonej do wartości fizjologicznych (tak by uniknąć hiponatremii), zawierające od 1 do 2,5% glukozy (by uniknąć hipoglikemii, lipolizy lub hiperglikemii) oraz wzbogacone o aniony będące prekursorami bikarbonatu

Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci Francja- Polyionique B66 (Central Pharmacy Paris) Szwajcaria- Ringer-Laktat mit Glucose1% lub 2% - Laboratorium Bichsel, Interlaken, Switzerland Belgia – Hartmann’s sol with Glucose 2,5% (Baxter) Austria- ELO-PAED balanced with 1%Glucose (Fresenius Kabi-Austria) Niemcy- Elektrolyte-Infusionlösung 148 mit Glucose 1 PÄD (Serumwerk Bernburg AG, Germany)

Śródoperacyjna płynoterapia u dzieci Brak na rynku europejskim (światowym) ogólnie dostępnego płynu infuzyjnego spełniającego wszystkie kryteria właściwej i bezpiecznej płynoterapii śródoperacyjnej u dzieci Sümpelmann R et al.”European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children” EJA, September 2011 Venghese E ”Fluid management in major abdominal surgical procedures” WCA, Buenos Aires, March 2012

Płynoterapia wyrównująca śródoperacyjne starty płynowe 1:1 dla krwi i koloidów 3:1 dla krystaloidów

Okres poooperacyjny Wzmożone wydzielanie hormonu antydiuretycznego (brak eliminacji nadmiaru wolnej wody) ↓ Spadek o połowę zapotrzebowania na płyny (podaż hipotonicznych roztworów prowadzi do hiponatremii ) Konieczne zredukowanie o 1/2 objętości dotychczas kalkulowanych płynów w oparciu o regułę Holliday i Segar’a Holliday M, Segar W”Reducing errors in fluid management”Pediatrics 2003;111 Paut O, Lacroix F”Recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patient”Curr Opin Anaesthesiol 2006;19

Okres pooperacyjny Pooperacyjna dożylna podaż płynów nie zawsze konieczna (często brak akceptacji dziecka na jakąkolwiek podaż dożylną, czy wręcz obecność kaniuli dożylnej) Pierwszy napój gdy dziecko spełnia kryteria pełnego wybudzenia i gdy się tego domaga Pierwszy posiłek po udanej próbie pojenia (brak nudności i wymiotów), najlepiej po powrocie do domu (ryzyko choroby lokomocyjnej)

Podsumowanie Terapia płynowa u dzieci powinna zawsze być zorientowana na tę przestrzeń płynową, której uzupełnienie jest jej podstawowym celem. Stosowane płynów infuzyjnych czy to krystaloidów zbilansowanych-zrównoważonych, czy też koloidów zawieszonych w takim roztworze pozwala na uniknięcie większości działań niepożądanych związanych z ich masywnym przetoczeniem (z wyjątkiem tzw. fluid overload)

Podsumowanie W terapii płynowej u dzieci należy bezwzględnie unikać masywnych przetoczeń roztworów hipotonicznych Istnieje pilna potrzeba ustalenia krajowych zaleceń terapii płynowej u dzieci

Dziękuję za uwagę