Otyłość i zespół metaboliczny jako narastający problem położniczy Poznań, 7. październik 2013 Ewa Wender- Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Definicja otyłości

W zależności od rozmieszczenia nadmiaru tkanki tłuszczowej rozróżnia się dwa typy otyłości: otyłość brzuszną (androidalną, wisceralną, centralną), gdy tkanka ta nagromadzona jest głównie w obrębie jamy brzusznej i nadbrzusza, oraz otyłość pośladkowo-udową (gynoidalną, obwodową), gdy przeważa nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy bioder, podbrzusza, ud oraz pośladków. W praktyce dość dobrej informacji o typie otyłości dostarcza pomiar obwodu talii lub obwodu talii i bioder. Obwód talii większy niż 85 cm u kobiet lub większy niż 98 cm u mężczyzn wskazuje na typ brzuszny (trzewny) otyłości. Dokonując pomiaru obwodu talii i bioder można obliczyć współczynnik talia-biodra (WHR, waist to hip ratio), dzieląc obwód talii przez obwód bioder: Wartość współczynnika talia-biodra powyżej 0,85 u kobiet i powyżej 0,9 u mężczyzn została zaakceptowana jako kliniczny wskaźnik identyfikujący pacjentów z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej o typie brzusznym

KLASYFIKACJA OTYŁOŚCI wg WHO BMI (kg/m2) ≥ Prawidłowy wskaźnik masy ciała - 18,5- 24,99 Otyłość I stopnia - 30,0- 34,9 Otyłość II stopnia - 35,0- 39,9 Otyłość III stopnia (morbid obesity) - ≥ 40,0 ≥

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OTYŁOŚCI U CIĘŻARNYCH

w Polsce częstość występowania otyłości w populacji ciężarnych szacuje się na 10-27% ( w Europie 6-36%) rozpoznawanie otyłości u kobiety ciężarnej: masa ciała przed zajściem w ciążę >90 kg masa ciała podczas pierwszej wizyty >110-120% należnej masy ciała BMI w czasie ciąży >30 kg/m2 (Jarosz M. Adv Med. Sci 2008; 53: 158); Berghofer A. BMC Public Health 2008; 8, 2000)

1/3 NASTOLATKÓW JEST OTYŁA LUB Z NADWAGĄ 7% nastolatek zachodzi w ciążę, która zakończona jest porodem Spośród wszystkich ciężarnych nastolatek 40% stanowią dziewczynki z BMI > 25

ZMIANY W METABOLIZMIE U ZDROWEJ CIĘŻARNEJ

Ciąża jako stan fizjologicznej insulinooporności Utrzymywanie prawidłowych wartości glikemii w surowicy matki kosztem zwiększonego obciążenia układu wewnątrzwydzielniczego trzustki Działanie wysokich stężeń hormonów, charakterystycznych dla ciąży (HPL, progesteron, prolaktyna, kortyzol, CRH) Wysokie stężenia TNF-alfa i leptyny Spadek wrażliwości receptorów komórek tkanek docelowych Defekt reakcji receptora na insulinę Postreceptorowe upośledzenie działania insuliny w tkance mięśniowej Brak hamowania glukoneogenezy wątrobowej przez insulinę Insulinooporność organizmu matki Wzrost stężenia FFA i glukozy w organizmie ciężarnej Preferencyjne zaopatrzenie płodu w substancje odżywcze

DYSLIPIDEMIA CIĄŻOWA- PATOMECHANIZM W CIĄŻY: ESTRADIOL, PROGESTERON, LAKTOGEN ŁOŻYSKOWY, PRL CIĄŻOWA HIPERLIPIDEMIA: - LDL, CH, HDL TG INSULINOOPORNOŚĆ, SZCZEGÓLNIE W II POŁOWIE CIĄŻY (Joven J. 1989)

Ciąża jest okresem w życiu kobiety, który charakteryzuje się podwyższeniem stężenia wszystkich frakcji cholesterolu i triglicerydów- Aterogenny charakter ciąży

W ciąży fizjologicznej poziom triglicerydów rośnie średnio o około 200%, a cholesterolu całkowitego o około 25% (Alvarez JJ. J Lipid Res. 1996)

ZMIANY METABOLICZNE U OTYŁYCH CIĘŻARNYCH

OTYŁOSĆ U CIĘŻARNEJ- zaburzenia metaboliczne Znacznie bardziej nasilone zaburzenia lipidowe, szczególnie hipertriglicerydemia Podwyższona glikemia na czczo, i poposiłkowa hiperinsulinemia Zaburzenia sercowo- naczyniowe- zwiększone obciążenie wstępne L.K., przerost tylnej ściany L.K., tachykardia zatokowa Skłonność do nadciśnienia tętniczego Zaburzenia ze strony układu oddechowego, bezdechy senne Zaburzenia koagulologiczne

ZABURZENIA METABOLIZMU GLUKOZY czynniki ryzyka GDM wieloródki wiek >35 rż BMI>27 kg/m2 przed ciążą nadciśnienie przed ciążą PCO stwierdzona GDM w przebytych ciążach przebyte porody dzieci o masie>4000 g wady lub zgony in utero w wywiadzie obciążony wywiad rodzinny w kierunku DM pacjentki z grupy wysokiego ryzyka badanie diagnostyczne w kierunku GDM przy pierwszej wizycie położniczej !!! w grupie pacjentek o niskim ryzyku GDM badanie diagnostyczne – test doustnego obciążenia 75 g glukozy – wykonuje się w 24-28 tc u ok. 20% pacjentek bez obciążeń w wywiadzie rozwija się w czasie ciąży GDM

NADCIŚNIENIE zniesienie fizjologicznego działania wazodylatacyjnego insuliny (za pośrednictwem NO) insulinooporność wzmożona synteza endoteliny (czynnik wazokonstrykcyjny) hiperinsulinemia uogólniona reakcja stresowa układu sercowo-naczyniowego wzorzec hemodynamiczny o wysokim rzucie i niskim oporze hamowanie wydalania sodu w kanaliku dalszym nefronu

nadciśnienie indukowane ciążą dysfunkcja śródbłonka hiperinsulinemia – nieadekwatnie nasilona odpowiedź organizmu ciężarnej na bodźce stymulujące produkcję insuliny nadciśnienie indukowane ciążą insulinooporność zaburzenia metabolizmu lipidów zaburzenia równowagi w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

łagodna postać nadciśnienia indukowanego ciążą DYSLIPIDEMIA w ciąży powikłanej nadciśnieniem obserwuje się przesunięcia profilu lipidowego w kierunku frakcji o zwiększonej aterogenności dwa profile pacjentek łagodna postać nadciśnienia indukowanego ciążą nadciśnienie przewlekłe w ciąży ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą stan przedrzucawkowy pacjentki o wyższym BMI wynik położniczy nie różniący się od grupy kontrolnej stężenia TG nie różniące się od grupy kontrolnej o podobnym BMI pacjentki o niższym BMI gorszy wynik położniczy znacząco wyższe stężenia TG w porównaniu z grupą kontrolną niskie stężenia HDL – brak ochrony antyaterogennej

nasilenie stresu oksydacyjnego DYSLIPIDEMIA I NADCIŚNIENIE wysokie stężenie TG w ciąży powikłanej nadciśnieniem indukowanym ciążą wzmożone tworzenie aterogennych podfrakcji LDL (małe, gęste LDL) nieadekwatnie niskie stężenie HDL nasilenie stresu oksydacyjnego dysfunkcja śródbłonka charakterystyczna dla ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym

WPŁYW OTYŁOŚCI NA LOS PŁODU

Powikłania płodowe i noworodkowe występujące znamiennie częściej w grupie ciężarnych z otyłością Poronienia Obumarcia wewnątrzmaciczne Wady rozwojowe Nadmierny wzrost płodu Urazy okołoporodowe

WZROST RYZYKA WAD U PŁODÓW MATEK Z BMI >30 kg/m2 OTYŁOŚĆ CIĘŻARNEJ NIEZALEŻNYM CZYNNIKIEM RYZYKA WAD ROZWOJOWYCH U PŁODU „FUEL MEDIATED EFFECT”- Insulina , triglicerydy, kwas moczowy, estrogeny, brak spożywania kwasu foliowego WZROST RYZYKA WAD U PŁODÓW MATEK Z BMI >30 kg/m2 Wady OUN BMI 25-29,9 RR 1,2 (95% CI 0,99-1,49) BMI 30- 35 RR 1,7 ( 95% CI 1,34- 2,15) BMI >35 RR 3,11 ( 95% CI 1,75- 5,46) Wady pnia płucnego Wady ściany jamy brzusznej (Rassmusen, Am J Obst Gynecol 2008)

OTYŁOŚĆ A WADY (COCHRANE STUDY OD 1966- 2008) OTYŁOŚĆ W STOSUNKU DO KOBIET Z PRAWIDŁOWYM BMI WADY OUN OR 1,87 ROZSZCZEP KRĘGOSŁUPA OR 2,24 WADY SERCA OR 1,30 ROZSZCZEP PODNIBIENIA OR 1,23 NIEDOROZWÓJ i ZAROŚNIĘCIE ODBYTU OR 1,48 WODOGŁOWIE OR 1,68 WADY KOŃCZYN OR 1,34 GASTROSCHISIS OR 0,17

Okres przedimplantacyjny Morula GF EGF Insulina IGF Cytokiny LIF, CsFs 5-8 dzień od zapłodnienia Kaye PL, Prog Growth Factors Res 1995; 6:1-24

PRAWDOPODOBNE PRZYCZYNY WAD W GRUPIE CIĘŻARNYCH Z OTYŁOŚCIĄ Nie wykryta hiperglikemia Czynniki naczyniowe Czynniki genetyczne Otyłość Hiperinsulinemia, hiperlipidemia Nadmierny dowóz substancji odżywczych (glukozy, ciał ketonowych, FFA, aminokwasów) – czyli przekarmienie może działać embriotoksycznie

Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296

WPŁYW OTYŁOŚCI CIĘŻARNEJ NA MASĘ PŁODU Obliczono, że wzrost obwodu talii u ciężarnej o 0,1 cm ponad normę (80 cm) powoduje wzrost masy płodu o 120 g, o 0,5 cm wzrost długości i o 0,3 cm wzrost obwodu główki

Nie rozpoznana cukrzyca ciążowa ASPEKTY KLINICZNE LGA Nie rozpoznana cukrzyca ciążowa ryzyko niedojrzałości płodu ryzyko obumarcia płodu ryzyko hiperbilirubinemii, policytemii, hipoglikemii po porodzie, obrzęku mózgu Wybór sposobu i terminu porodu ryzyko niewspółmierności barkowej č porażenie splotu ramiennego ryzyko przedłużonego porodu i niedotlenienie rozważenie indukcji porodu przed 40 t. c.

Dystocja barkowa „the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetricians” (Langer Am J Obst Gyn 1991; 165: 831.) Ocena masy płodu jest słabym predyktorem dystocji barkowej (DB): 40 50% przypadków wystąpi nawet jeśli ocenimy masę < 4000g (Keller J Am J Obstet Gyn 1991; 165: 929) Najczęstsze powikłania dystocji barkowej : Złamanie obojczyka Porażenie splotu ramiennego Niedotlenienie Zgon śródporodowy

Należy w tym miejscu również zwrócić uwagę na fakt, że wśród płodów matek z cukrzycą i otyłością 14% przypadków dystocji barkowej wystąpi już przy masie płodu niewiele przekraczającej 4000g 1480. Ro((Rouse J. Am Med. Assoc 1996; 276, 1480.) use J. Am M Rouse J. Am Med. Assoc 1996; 276, 1480.

Powikłania u płodu/noworodka: Iloraz szans (OR): Poronienie samoistne 1,2 Rozszczep kręgosłupa Rozszczep wargi i podniebienia 1,3 Atrezja odbytniczo-odbytowa 1,5 Wady serca Bezmózgowie 1,4 Przepuklina przeponowa Zgon wewnątrzmaciczny płodu 2,1 Makrosomia/płody duże dla wieku ciążowego (LGA) 2,3 Niska ocena w skali Apgar Intensywna opieka neonatologiczna Zgon noworodka 2,6 2,3 2,6

Otyłość matczyna BMI > 30 znamiennie zwiększa ryzyko: Wodogłowia Zarośnięcia odbytu Spodziectwa Torbielowatości nerek Stopy końsko – szpotawej Omphalocoele Przepukliny przeponowej Maternal obesity and morbid obesity: the risk for birth defects in the offspring. Blomberg MI, Kallen B. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010 Jan; 88 ( 1 ) 35 - 40

Powikłania matczyne: 5,3 Powikłania: Iloraz szans (OR): Cukrzyca ciążowa 3,6 Nadciśnienie tętnicze ciążowe 3,8 Stan przedrzucawkowy 2,9 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 5,3 5,3 Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, 254-265, 2009

POWIKŁANIA OKOŁOPORODOWE U MATKI NOWORODKA Z LGA Niedowład macicy Krwotoki poporodowe Zwiększona częstość porodów operacyjnych Urazy krocza i odbytu Konieczność transfuzji krwi

Powikłania Okołoporodowe/poporodowe: Iloraz szans (OR): Ciąża przeterminowana 1,4 Dłuższy okres hospitalizacji 2,8 Cięcia cesarskie 2,1 Cięcia cesarskie ze wskazań nagłych 2,2 Cięcie cesarskie planowane 1,9 Poród instrumentalny 1,2 Indukcja porodu Dystocja barkowa 1,0 Poród pochwowy po cięciu cesarskim 54,6% vs 70,5% Powikłania znieczulenia 2,0 2,8 54,6% vs70,5% Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, 254-265, 2009

Korzyści z wykonania CC u ciężarnych z płodem z nadmierną nieproporcjonalną masą ciała Zapobieganie urazom mechanicznym, oraz porażeniom splotu nerwowego obręczy barkowej Zapobieganie niedotlenieniu płodu Zapobieganie zaburzeniom oddychania u noworodka Zapobieganie urazom mechanicznym krocza u matki, z powodu główkowo- i barkowo- miednicznej dysproporcji

Zachorowalność operacyjna/poporodowa: Powikłania: Iloraz szans (OR): Wydłużony czas operacji/wydobycia płodu Zapalenie śluzówki jamy macicy 1,5 Rozejście się/zakażenie rany 2,8 Krwotok 1,2 Anemia poporodowa 2,5 2,8 Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, 254-265, 2009

PROWADZENIE CIĄŻY U KOBIETY OTYŁEJ

Zalecany przyrost masy ciała w czasie ciąży BMI < 18,5 13-18 kg 18,6- 24,9 11- 16 kg 25- 29,9 7- 11 kg > 30 7 kg Dieta: Niski index glikemiczny 50% CHO >200-300 kcal/ dobę Regularny ruch Składniki masy ciała w ciąży w okresie okołoporodowym: płód 3500 g macica 900 g łożysko 600 g płyn owodniowy 800 g gruczoły piersiowe 400 g krążące płyny ustrojowe 3250 g RAZEM 9500 g

Badanie usg jest często mniej dokładne zarówno jako badanie przesiewowe jak i diagnostyczne ze względu na dużą odległość między sondą i płodem Catalano PM et al. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol.2007;109:419-433

Monitorowanie stanu płodu przed porodem jest wskazane u każdej otyłej ciężarnej ze względu na 2-krotnie częstsze występowanie zgonów płodów w tej grupie pacjentek Nohr EA et al. Pregnancy obesity and fetal death. Obstet Gynecol. 2005;106:250-259

Inne: Trudności w monitorowaniu ciąży i płodu Ryzyko otyłości w wieku dorosłym u potomstwa Kanadys WM, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom2, zeszyt4, 254- 265, 2009

Inne: Dziewczęta, które rodziły poniżej 20 rż mają zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości chorób serca Mają również zwiększone ryzyko wystąpienia otyłości w latach późniejszych Gunderson

Ryzyko zgonu w okresie prenatalnym jest 2,5 razy większe wśród ciężarnych z nadwagą i otyłością oraz 3,4 razy większe w grupie otyłych kobiet w porównaniu z ryzykiem dla kobiet z prawidłową masą ciała Cnattingius S et al. Pregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998;338:147-152

Metody pozwalające zmniejszyć otyłość Edukacja Zmiana trybu życia Obniżenie masy ciała (zmniejszenie brzusznej tkanki tłuszczowej) Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych Leki Ćwiczenia- co najmniej 30 minut dziennie Kwas foliowy- w podwójnej dawce BMI >40 kg/m2 Rozważyć operację bariatryczną

Otyłość ciężarnej niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju w przyszłości: Zespołu metabolicznego Choroby niedokrwiennej serca Cukrzycy typu 2 Nadciśnienia tętniczego U dziecka: Otyłości …….

Czynniki ryzyka otyłości Życie płodowe:  insuliny w płynie owodniowym niedożywienie matki we wczesnej ciąży cukrzyca ciążowa nadmierny przyrost masy ciała w ciąży otyłość u matki zaburzenia wzrastania płodu 4-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u jednego z rodziców 13-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u obojga rodziców Diabetes Spectrum 2005; 18:213

Okres niemowlęcy: Okres dzieciństwa: przekarmianie karmienie mlekiem krowim nadmierny przybór masy ciała w pierwszych czterech miesiącach życia Okres dzieciństwa: Nadmierny przybór masy ciała między 4 a 7 rokiem życia Diabetes Spectrum 2005; 18:213

Odległe powikłania otyłości u matki: Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Choroba niedokrwienna serca Kardiomiopatia Bezdech senny Zaburzenia układu oddechowego Udar niedokrwienny Choroby pęcherzyka żółciowego Choroby wątroby Choroba zwyrodnieniowa stawów Zmniejszona płodność/bezpłodność Nowotwory: endometrium, jelita grubego, piersi Zakrzepica żylna Zespół cieśni nadgarstka Problemy z gojeniem się ran Mokdad Ahet al. The contiuning epidemics of obesity and diabetesin the Unitet States. JAMA. 2001;286:1195- 1200

Przychodzi otyła kobieta do lekarza: Przed zajściem w ciążę W czasie ciąży W czasie porodu Po porodzie Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November 2008. p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

Przed zajściem w ciążę: Oblicz i zapisz BMI Wywiad, oceń występowanie chorób towarzyszących otyłości Udziel informacji dotyczącej powikłań w ciąży Przeprowadź badanie stężenia glukozy Zaplanuj zmniejszenie masy ciała u pacjentki przed zajściem w ciąże (modyfikacja stylu życia, ćwiczenia fizyczne) Zapewnij konsultację dotyczącą odżywiania Oznacz dobową utratę białka z moczem, wykonaj próby wątrobowe, oznacz liczbę płytek krwi Określ możliwe powikłania odległe Echo serca EKG Ocena występowania bezdechu sennego

W czasie ciąży: Pierwszy trymestr: Wyżej wymienione poza zmniejszeniem masy ciała Potwierdzenie ciąży badaniem USG wraz z oceną wieku ciążowego Drugi/trzeci trymestr: Rozważ ECHO serca płodu (zwłaszcza w przypadku źle kontrolowanej cukrzycy) Ocena masy płodu w III trymestrze Badanie należy powtórzyć w przypadku podejrzenia makrosomii płodu Powtórzyć lub wykonać pierwszy test obciążenia glukozą Należy rozpocząć badanie przedporodowe w 32 HBD W III trymestrze należy przeprowadzić konsultację dotyczącą znieczulenia

W czasie ciąży cd: W czasie porodu: Zeszyć tkankę podskórną w czasie cięcia cesarskiego, jeśli jej grubość wynosi >2cm Stosować pończochy o stopniowym ucisku lub heparynę w dawkach profilaktycznych Po porodzie Wczesne uruchamianie W trakcie przedłużonego unieruchomienia stosować pończochy uciskowe oraz przedłużyć podawanie heparyny w dawkach profilaktycznych Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November 2008. p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

W celu zmniejszenia liczby powikłań związanych z występowaniem otyłości u matek i płodów/noworodków należy zapobiegać otyłości a nie ją leczyć Contempopary OB/GYN, Vol.53, No.11, November 2008. p.48. Pregnancy in obese women: What you need to know.

Dziękuję Państwu za uwagę FOT. HO REUTERS