Leczenie bólu w onkologii Dr n. med. Anna Orońska Kierownik Zespołu Opieki Paliatywnej przy D.C.O. Wojewódzki Konsultant Medycyny Paliatywnej.

DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

Patogeneza bólów nowotworowych 1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich Przerzuty nowotworu do kośćca Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej) Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka) Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych

“BÓL NOWOTWOROWY” to nie jest rozpoznanie

Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

BÓLE SPOWODOWANE LECZENIEM PRZECIWNOWOTWOROWYM CYTOSTATYKI Półpasiec CHIRURGIA RADIOTERAPIA

Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

Ból somatyczny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) Pleksopatia splotów szyjnych Pleksopatia splotu ramiennego Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów, nerw, splot) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

Bóle przebijające w chorobie nowotworowej Bóle incydentalne Bóle „end of dose failure” 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

Ból totalny, wszechogarniający Czynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji 400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

Strategia leczenia: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:

Strategia leczenia: leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna lub przezskórna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:

Zasady leczenia Leczenie bólu nowotworowego - odpowiedni lek - odpowiednia dawka - odpowienie odstępy między dawkami - odpowiedni czas leczenia

Leczenie bólów nowotworowych: Fentanyl Morfina Buprenorfina Tramadol Kodeina Paracetamol Kwas acetylosalicylowy Diklofenak Ketoprofen Metamizol Ocena bólu Strategia leczenia Zapewnienie ciągłości leczenia

NLPZ Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

Tramadol Antagonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 400-600 mg Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 1,0 Aquae destillatae 100,0 mf. solutio ds. co 4 godz. 1 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Skenan, Doltard Vendal

Fentanyl podawany przezskórnie - 25, 50, 75, 100 μg/godz co 3 doby Opioidy

Jakie Korzyści przynosi stosowanie Durogesicu 3 dni stałej kontrolii bólu Wysoka skuteczność w bólu nowotworowym Mniejsza ilość objawów niepożądanych w porównaniu z morfiną Polepszenie jakości życia pacjentów

Jakie Korzyści przynosi stosowanie Durogesicu fentanyl Przezsórna droga podania: Brak efektu pierwszego przejścia Brak wpływu na przewód pokarmowy Pacjenci i ich rodziny oceniają plaster jako wygodniejszy sposób podania leku

Pamiętać!!! Początek działania durogesicu po 12 godzinach Eliminacja po 12 godzinach od odklejenia plastra Nie ciąć plastrów Durogesicu Zapewnić lek dla bólu przebijającego

DUROGESIC® słabe opioidy leki nieopioidowe stopień III stopień II

Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonista receptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO

nudności wymioty skurcz zwieraczy Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane nudności nadmierna sedacja zaparcia depresja oddechowa wymioty skurcz zwieraczy

Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO

Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Leki przeciwdrgawkowe Ból Neuropatyczny Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Dawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg

blokery kompleksu NMDA 20-40 mg p.o. 4-6 x /dobę blokery kompleksu NMDA Ketamina Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. DRG A d C SP EAA NMDA Mg++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan MgSO4

Leczenie bólu nowotworowego Kortykosteroidy Wskazania: Ból neuropatyczny, Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, Rozsiany ból kostny Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz.

Leczenie bólu nowotworowego Bisfosfoniany i Kalcytonina Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna Þ osteoporoza Þ złamania patologiczne Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

gabapentyna Neuronalny kanał wapniowy (regulowany napięciem: N,P,T,L)  1  2  Neuronalny kanał wapniowy (regulowany napięciem: N,P,T,L) Voltage-dependent Calcium Channel Uwalnianie neuroprzekaźników Wzrost pobudliwości błony komórkowej Drugi układ sygnałów Ekspresje genów gabapentyna

Metody leczenia anestezjologiczne/chirurgiczne Blokady Neurolizy Termolezja, Kriolezja Stymulacja rdzenia kręgowego Zabiegi operacyjne rekonstrukcyjne Zabiegi neurodestrukcyjne