Choroba niedokrwienna serca

Dławica piersiowa stabilna To zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą. Zespół ten jest wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego.

Leki Azotany i azotyny Leki beta-adrenolityczne Leki blokujące kanały wapniowe Molsidomina Trimetazydyna Leki antyagregacyjne Leki hipolipemiczne (statyny)

Azotany i azotyny Nitrogliceryna Triazotan glicerolu Nitrogliceryna Diazotan izosorbidu –aerozol, tabletki podjęzykowe, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) Monoazotan izosorbidu -tabletki, tabl. o przedłużonym uwalnianiu) Molsidomina jest bezpośrednim donorem NO

Azotany i azotyny Mechanizm działania Zmniejszają obciążenie Wstępne i następcze W I fazie rozszerzają żyły, a w wyższych stężeniach tętnice. Obniżają ciśnienie skurczowe i rozkurczowe Zmniejszają konsumpcję tlenu, gdyż zmniejszają pracę serca

Zastosowanie terapeutyczne Dusznica bolesna Niestabilna dusznica bolesna Ostry zawał serca – w celu zwalczania bólu dusznicowego Dusznica Prinzmetala

Azotany i azotyny Działania niepożądane Tolerancja –przerwa 10-12h Postacie Nitrocard – maść Nitroderm – plastry Nitromint –aerozol Sustonit –tabletki o przedłuzonym uwalnianiu

Interakcje Z inhibitorami fosfodiesterazy 5 (PDE5) –stosowane w terapii dysfunkcji erekcji Syldenafil Tadalafil Wardenafil Nie należy stosować azotanów w ciągu 24h po przyjęciu sildenafilu lub wardenafilu a po tadalafilu 48h W przypadku wystąpienia hipotensji można podać płyny i agonistę receptora alfa-adrenergicznegco

Działania niepożądane Bradykardia Ujemne działanie inotropowe Spadek pojemności minutowej serca Obniżenie przewodnictwa w AV Zwężenie oskrzeli Męczliwość Zaburzenia snu, funkcji seksualnych u mężczyzn Długo utrzymująca się hipoglikemia

Działania metaboliczne Blokują glikogenolizę Hamują regulacyjne działanie katecholamin podczas hipoglikemii Opóźniają ustępowanie hipoglikemii Obniżają stężenie cholesterolu HDL, zwiększają stężenie cholesterolu LDL i triglicerydów

Zastosowanie terapeutyczne Angina pectoris Nadciśnienie Arytmie CHF Phaeochromocytoma Jaskra Nadczynność tarczycy Profilaktyka migreny

Zastosowanie terapeutyczne Ostre objawy paniki, lęki sceniczne Zespół z odstawienia substancji

BETA-BLOKERY – KORZYŚCI ODLEGŁE LECZENIA Zmniejszenie umieralności Zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca

SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO LBA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez ISA) Wysokie ryzyko choroby wieńcowej Nadciśnienie z wysokim poziomem reniny Zaburzenia rytmu serca Przerost mięśnia lewej komory Niewydolność mięśnia serca Jaskra

Leki blokujące kanały wapniowe Antagoniści kanałów wapniowych Werapamil Diltiazem Amlodypina, nikardypina

Terapeutyczne zastosowanie Dusznica Prinzmetala Dusznica wysiłkowa Dusznica niestabilna

Inhibitory konwertazy angiotensynowej ACEI Kaptopril Enalapril Perindopril

Leki blokujące kanał f IWABRADYNA Alinidyna Zatebradyna Cilobradyna

Iwabradyna - działania niepożądane Bradykardia, w tym ciężka bradykardia poniżej 40/min u około 0,5% leczonych Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe pobudzenia komorowe Zaburzenia wzrokowe –opisywane jako przemijajace wrażenia widzenia silnego światła w ograniczonej części pola widzenia Nudności, zaparcia, bóle głowy oraz kurcze mięśni

Iwabradyna Ze względu na różnice w mechanizmie działania w porównaniu z β-blokerami czy antagonistami wapnia, może być stosowana u chorych z: blokiem przedsionkowo-komorowym Chorobą naczyń obwodowych Choroba obturacyjną płuc

Leki antyagregacyjne ASA Klopidogrel Tiklopidyna

Leki hipolipemiczne Statyny Fibraty Simwastatyna Atorwastatyna Fluwastatyna Prawastatyna Fibraty Fenofibrat Gemfibrozil

Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego MONA Morfina TLEN Nitrogliceryna ASA

Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego Nitrogliceryna ASA 150-325 mg rozgryźć, ale nie tabletki powlekane Leczenie fibrynolityczne w okreslonych przypadkach

Leki stosowane w zawale mięśnia sercowego W szpitalu Tlen Azotany do chwili ustąpienia objawów, albo pojawienia się hipotensji Morfina 4-8 mg i.v. Leki przeciwpłytkowe: Klopidogrel Bloker receptora GPIIb/IIIa –abciksymab u chorych poddawanych PCI

Farmakoterapia dyslipidemii Statyny Inhibitory wchłaniania cholesterolu: ezetymib Żywice jonowymienne Fibraty Inne: kwas nikotynowy

Statyny Inhibitory reduktazy 3 hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A –kluczowy enzym w produkcji cholesterolu endogennego Następstwa zahamowania HMG-CoA: Zwiększenie ekspresji receptora LDL Nasilenie usuwania LDL z krwi Spadek cholesterolu w osoczu Nasilenie metabolizmu VLDL

Statyny Działanie plejotropowe, prawdopodobnie wynika z obniżenia LDL, ale także izoprenylacji białek, a są to: Poprawa czynności śródbłonka Stabilizacja blaszki miażdżycowej Ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczyń Efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne Zmniejszenie stresu oksydacyjnego

Statyny Atorwastatyna Fluwastatyna Lowastatyna Prawastatyna Simwastatyna i lowastatyna są prolekami Atorwastatyna Fluwastatyna Lowastatyna Prawastatyna Simwastatyna Rozuwastatyna Prawastatyna, fluwastatyna i rozuwastatyna są w mniejszym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 Zaleca się dawkowanie wieczorem Atorwastatyna, simwastatyna i lowastatyna są głównie metabolizowane przez CYP3A4 Statyny przeciwwskazane w ciąży

Statyny – działania niepożądane Zwiększenie aktywności ALT i/lub AST w surowicy Dlatego przeciwwskazaniem jest czynna choroba wątroby Dlatego należy rutynowo oznaczać aktywność ALT, np. 8 tygodni po rozpoczęciu terapii i po każdym zwiększeniu dawki Wzrost ALT ≥3-krotnie należy przerwać leczenie i ewentualnie ostrożnie wrócić po 4-6 tygodniach

Statyny – działania niepożądane Miopatia wzrasta wraz ze stężeniem leku w surowicy Miopatia –objawia się bolesnością, tkliwością i osłabieniem mięśni, a także wzrostem kinazy kreatynowej (CK) Rzadziej ciężkie zapalenie mięśni, które nakazuje odstawienie statyn, gdyż można doprowadzić do Rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy nerek Brązowe zabarwienie moczu może świadczyć o miopatii

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii Zaawansowany wiek Drobna budowa ciała Upośledzona czynność nerek Choroby zapalne mięśni Niedoczynność tarczycy Okres okołooperacyjny

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii Leki, które hamują metabolizm statyn Fibraty –szczególnie gemfibrozyl Azolowe leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol Antybiotyki makrolidowe: erytromycyny, klarytromycyna Inhibitory proteazy HIV

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia miopatii Leki, które są metabolizowane przez cytochrom P450 CYP3A4 Cyklosporyna i takrolimus Werapamil Sok grejpfrutowy Benzodiazepiny Leki przeciwdepresyjne: nefazodon, wenlafaksyna, fluoksetyna Warfaryna, acenokumarol - VKA

Substancje wiążące kwasy żółciowe

Żywice jonowymienne Kolestypol Cholestyramina Kolesewelam Wiążą w jelicie kwasy żółciowe i: Zmniejszają transport zwrotny do wątroby co zmusza do syntezy kwasów żółciowych, czyli wykorzystania cholesterolu Zwiększenie ekspresji receptorów LDL Jednak przy dłuższym stosowaniu może być nasilenie syntezy cholesterolu

Żywice jonowymienne Zastosowanie: U osób z przeciwwskazaniem do statyn np. kobiety w ciąży Źle tolerowane Niewystarczająco skuteczne statyny wówczas dodaje się żywice, co działa addytywnie Stosowane w proszku do zmieszania z płynem. Stosowanie 2 x dziennie, najlepiej przed śniadaniem i kolacją

Żywice jonowymienne Działania niepożądane Ze strony p.p.: bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia Upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków np. beta-blokerów, diuretyków digoksyny, VKA Przeciwwskazane u osób z hipertriglicerydemią, gdyż zwiększają stężenie TG

Ezetymib

Ezetymib Zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy poprzez: Hamowanie wchłaniania cholesterolu egzogennego i zawartego w żółci Może być stosowany w monoterapii u osób nietolerujących statyn lub w połączeniu ze statynami Wywoływał miopatię Przeciwwskazany u kobiet w ciąży

Pochodne kwasu fibrowego

Pochodne kwasu fibrowego Bezafibrat Ciprofibrat Fenofibrat Gemfibrozyl

Pochodne kwasu fibrowego Aktywują w jądrze komórkowym receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów tzw PPARα, które biorą udział w syntezie enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein i: Hamują syntezę cząsteczek VLDL w wątrobie poprzez ↑aktywności enzymów β-oksydacji kwasów tłuszczowych i zwiększają katabolizm VLDL poprzez ↑aktywności LPL, co prowadzi do zmniejszenia TG w osoczu Zwiększenie głównych apolipoprotein w HDL, co prowadzi do ich wzrostu w osoczu

Pochodne kwasu fibrowego Zastosowanie hipertriglicerydemia Zespół chylomikronemii wynikającej z niedoboru lipazy lipoproteinowej – wówczas stosuje się fibraty w połączeniu z dietą ubogotłuszczową

Pochodne kwasu fibrowego Działania niepożądane Dolegliwości ze strony p.p.: dyspepsja, ból brzucha, wzdęcia Wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy –kontrola tych enzymów Kamica żółciowa Miopatia (bardzo rzadko, szczególnie w terapii łączonej ze statynami) ↑ stężenia kreatyniny ↑ stężenia homocysteiny

Pochodne kwasu fibrowego Interakcje Wypierają z połączeń z białkami antykoagulanty Nasilenie możliwości wystąpienia miopatii, gdy są łączone ze statynami Dlatego zmniejszenie dawki statyn

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy Hamuje lipolizę triglicerydów w tkance tłuszczowej i w ten sposób zmniejsza transport kwasów tłuszczowych do wątroby, gdzie są syntetyzowane triglicerydy

Kwas nikotynowy Działania niepożądane Uderzenia gorąca Osutka Zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego Dolegliwości żołądkowo-jelitowe i zaostrzenie choroby wrzodowej

Recepty Jaki lek/leki zapiszesz pacjentowi z bradykardią zatokową i dusznicą bolesną. Jakie leki i dlaczego będą przeciwwskazane? U pacjenta z dusznicą bolesną występują bloki przedsionkowo-komorowe. Jakie leki będą mogły być zastosowane w dusznicy bolesnej, a jakie (i dlaczego) nie?